王瑞敏

(河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450002)

夢是睡眠中特有的現(xiàn)象，是一種睡夢主觀體驗；夢象是對人睡夢中出現(xiàn)的影像、聲音及自身思考或感覺的描述。中醫(yī)學對夢有獨特的認識，《靈樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魄?！被曛鸽S心神活動所做的思維意識活動。張景岳注：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也?！薄鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝的藏血功能正常，則魂有所舍；肝血不足，則魂不守舍，出現(xiàn)夢游、夢囈及幻覺等癥狀，說明夢是正常的生理表現(xiàn)，平人肝不受邪，臥則魂歸于肝，神靜而得寐。多夢則為病理表現(xiàn)，“肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”。中醫(yī)學所說的多夢多從肝不藏魂說起，如《柳寶治醫(yī)案》曰： “人身魂藏于肝，肝有伏熱，則魂氣不得安其舍，而浮越于上；凡驚魘不寐，忡悸諸病，皆從而治之?！?/p>

1　肝血不足，血不藏魂

例1患者，女，55歲，2016年 12月6日初診。主訴：失眠、多夢3個月。癥見：神清，精神差，煩躁，少氣懶言，失眠多夢，頭暈健忘，氣短乏力，不欲行走，食欲差，舌淡紅、少苔，脈細數(shù)無力?；颊咔榫w煩躁，平素不易入睡，睡則多夢，夢象不定，感覺整個睡眠中皆在夢景，醒來回憶歷歷在目，痛苦至級?；颊咂剿夭賱谶^度，否認高血壓病、糖尿病、冠心病、中風病病史。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝血不足，血不養(yǎng)神。治宜益氣養(yǎng)血，安神定志。給予酸棗仁湯加歸脾湯加減治療，處方：酸棗仁30 g，茯苓15 g，川芎12 g，遠志12 g，黃芪30 g，白術20 g，龍眼肉12 g，當歸15 g，木香12 g，甘草片3 g。水煎，1 d 1劑，服用2周后，臨床癥狀明顯改善，神清，四肢活動有力，睡眠明顯改善，多夢消失。隨訪2個月，病情穩(wěn)定。

按此類患者多為長期勞體、勞神，久則耗傷正氣，機體失養(yǎng)，氣血不足，肝藏血功能下降，魂不歸肝，活動時，心神不足，入睡時，魂出于肝在外，擾亂神明，故失眠多夢。舌質淡，少苔，脈細無力均為氣血不足的表現(xiàn)?！督鹳F要略·血痹虛勞》中“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”是該病治療的大法。方中重用酸棗仁，養(yǎng)血補肝，寧心安神；酸棗仁與川芎相伍，酸收辛散并用，具有養(yǎng)血調肝之效；黃芪、白術甘溫，共奏補脾益氣之效；龍眼肉補益心脾，養(yǎng)血安神；當歸滋養(yǎng)營血，與龍眼肉相伍，增加補血養(yǎng)心之效；遠志寧心安神；木香理氣醒脾，與補氣養(yǎng)血藥相伍，使之補而不滯，滋而不膩；甘草片和中緩急，調和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)血、安神除煩之效。

2　痰火擾心，肝魂被擾

患者，男，46歲，2016年11月10日初診。主訴：多夢1年余，夢中出現(xiàn)暴力行為。診見：神清，煩躁，易怒，胡思亂想，靜心困難，記憶力減退，口干、口苦，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。1年前，患者因所愿不遂，逐漸出現(xiàn)入睡困難，睡前心煩，入睡后多夢，夢中伴有憤怒言語或大喊大叫，醒后描述夢境多為打架斗毆等暴力傾向，間斷治療，效果差。中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰火內擾，魂不內藏。治宜瀉火化痰。給予清肝安魂龍膽瀉肝湯加黃連溫膽湯加減治療，處方：柴胡12 g，香附12 g，黃連6 g，清半夏12 g，竹茹12 g，茯苓12 g，枳實9 g，化橘紅12 g，梔子12 g，澤瀉9 g，木通6 g，當歸9 g，生地黃9 g，甘草片3 g。水煎服，1 d 1劑，隨癥加減服用3周余，后期加用補脾胃、安神志作用藥物調理，鞏固療效。后患者多夢癥狀逐漸消失，能自主入睡，余癥狀改善。

按此類患者因肝氣郁滯，氣機不暢，津聚成痰，郁而化火，痰火上擾心神，故出現(xiàn)多夢。方中柴胡疏肝理氣，辛散而升發(fā)陽氣，并可引諸藥歸肝經(jīng)；香附理氣疏肝，以助柴胡解肝郁；半夏燥濕化痰；竹茹清膽除煩；枳實、化橘紅理氣化痰，使氣順則痰自消；茯苓健脾滲濕，使?jié)袢t痰不生；梔子燥濕清熱，通瀉三焦，使?jié)駸釓南露?；木通、澤瀉滲利之品，導濕熱下行，從水道而去；當歸補血；生地黃滋陰，二藥補養(yǎng)陰血，標本兼顧，有邪去而陰不傷之作用；甘草片益脾和中，調和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣化痰之效。

3　瘀血阻絡，血不養(yǎng)魂

患者，男，62歲，2017年2月5日初診。主訴：多夢，失眠10年余。診見：神清，精神一般，言語流利，夜間多夢，噩夢較多，白天醒來感覺剛從夢境走出，困乏異常，記憶力減退，余無明顯不適，大便干結；舌質淡，苔白，脈沉細?；颊吲c老伴生氣后出現(xiàn)心煩，失眠，不易入睡，當時未在意，未系統(tǒng)治療，失眠時輕時重，期間亦間斷治療，服用安定類藥物，中藥多用酸棗仁湯、天王補心丹等養(yǎng)心安神類藥物，療效一般，夜間逐漸出現(xiàn)多夢，醒后身臨其境，困乏異常，煩惱無比。該病時間久，目前虛、實、寒、熱征象不典型，似無證可辨。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬瘀血阻絡，血不養(yǎng)魂。故本證以血瘀論治，以血府逐瘀湯辨證加減。處方：桃仁12 g，紅花9 g，當歸9 g，懷牛膝12 g，赤芍10 g，川芎12 g，生地黃9 g，伏神12 g，酸棗仁15 g，甘草片3 g。水煎服，1 d 1劑，隨癥加減服用1個月，多夢、失眠明顯減少，余癥狀減輕，后鞏固療效治療1個月，諸證消失，恢復良好。

按患病日久，久病入絡，絡脈不通，瘀血阻滯氣機，氣機不暢，清陽不升，濁陰不降，心神不寧則失眠，肝失疏泄，肝血不能正常分布，久則停而為瘀，瘀血為病理產(chǎn)物，新血不能化生，血不藏魂，魂出肝血而多夢。故治宜活血養(yǎng)血，調暢氣機，恢復肝疏泄功能，氣機調暢，絡脈得通，血液能正?；貧w肝脈，肝藏血，血養(yǎng)魂，魂有所處則多夢消。方中桃仁活血祛瘀；當歸、紅花、赤芍、懷牛膝、川芎增強桃仁祛瘀之效，其中牛膝能通血脈，引瘀血下行，當歸養(yǎng)血活血；生地黃涼血清熱以除瘀熱，合當歸又滋養(yǎng)陰血，使祛瘀而不傷正，再加以伏神寧心安神，酸棗仁養(yǎng)血補肝。諸藥共奏活血養(yǎng)血、寧心安神之效。

4　小　結

以上3型為多夢常見類型。依據(jù)臨床，多夢臨床表現(xiàn)錯綜復雜，病因病機千差萬別，但無論何種病機，其最終皆與肝魂不安于肝臟，神魂飛揚不安于其舍有關，故肝不藏魂是多夢的核心病機[1]，亦和心神不安、五臟功能失調密切相關。臨證時常多證間雜，虛實寒熱均有，治療時需抓住主要病機，辨清主要矛盾，分清先后而處置，同時也要兼顧治療其他征象。

[1]張星平，劉敬標，鄧寧.中醫(yī)夢象病機探微[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(4)：653-656.