劉曉楠，王　冰

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，河南 鄭州 450046)

馬云枝主任醫(yī)師是國家二級教授，全國名老中醫(yī)，首屆河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院名譽院長，師承我國著名腦病專家、中國工程院院士王永炎教授和北京中醫(yī)藥大學腦病研究室主任黃啟福教授。

眩暈是指自感身體旋轉(zhuǎn)，或自身感覺不轉(zhuǎn)，但周圍物體在轉(zhuǎn)動。輕者閉目即止；重者如坐車船，不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出等癥狀。據(jù)統(tǒng)計：眩暈的患病率為5%，占耳鼻咽喉科門診的5%，占老年病門診的81%～91%。中醫(yī)學認為：眩暈的主要臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花，病因有情志不遂、體虛久病、飲食內(nèi)傷、失血勞倦及外傷、手術等，基本病機是風、火、痰、瘀上擾清空或精血不足、清竅失養(yǎng)，主要與肝、脾、腎3臟有密切關系。本病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·海論》曰：“腦為髓海。”又曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”認為眩暈一病以虛為主。漢代張仲景則強調(diào)痰飲是眩暈發(fā)病的關鍵因素。馬教授認為：眩暈以虛證為多，實證為少；虛證主要是肝腎陰虛、氣血虧虛、腎精虧虛等，實證多由痰濁瘀血阻滯、氣機升降失常、上逆犯腦、痹阻清竅而成。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為：情志的變動與五臟的機能有關，心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸翱謧I?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“恐則氣下?！敝赋鲞^度驚恐會使腎氣不固，二便失禁，甚至出現(xiàn)昏厥、不省人事、神志錯亂等癥狀?，F(xiàn)代研究[1]亦表明：“恐傷腎”所致的小鼠中樞免疫器官胸腺及周圍免疫器官脾臟均會受到影響而出現(xiàn)萎縮，影響機體的細胞免疫與體液免疫；“恐”還能影響白細胞系統(tǒng)的功能，從而導致體虛，使自然殺傷細胞的活性明顯增強。馬教授認為：眩暈與風、痰、瘀、虛密切相關，七情、五志也是其重要的致病因素。馬教授臨證治療眩暈常采用健脾養(yǎng)血安神法、健脾化痰安神法和滋陰潛陽安神法。筆者有幸隨師學習，現(xiàn)將馬教授治療眩暈的臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1　氣血不足之眩暈采用健脾養(yǎng)血安神法

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳?！薄毒霸廊珪ぱC》曰：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已。”氣與血的關系密切，氣為血之帥，氣能生血，氣虛則易導致血虛。血為氣之母，血虛則易致氣虛。因此，“血氣不和，百病乃變化而生”。年老久病，或婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)，耗氣傷血，導致機體氣血虧虛，因腦為髓海、元神之府，氣虛則清陽之氣無法上承，血虛則精華之血不能上榮于腦，從而清竅失充、失養(yǎng)發(fā)為眩[2]。氣血不足之眩暈臨床常表現(xiàn)為精神倦怠，頭暈目眩，面色蒼白，身困乏力，氣短懶言，遇勞則發(fā)，舌淡，苔薄白，脈細弱。治療常選歸脾湯或八珍湯加減。氣虛為主者，重用黃芪、白術；血虛為主者，重用生地黃、當歸、黨參、炒白芍以養(yǎng)陰生津；氣血不足又外受驚嚇者，選用安神定志丸，輕者加入茯神、首烏藤、珍珠之類以收斂安神，重者加入朱砂、磁石以重鎮(zhèn)安神。

例1患者，女，61歲，2016年5月10日初診。主訴：頭暈20年余，加重半年?；颊咂剿伢w虛易感，20年前受涼勞累加之受到驚嚇后常感頭暈目眩，伴情緒低落、胸悶氣短、驚悸汗出，時有畏寒怕冷、倦怠思臥，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院進行診療，療效均不佳。現(xiàn)癥：食欲下降，睡眠一般，小便頻數(shù)，大便可，舌淡，苔薄白，脈弦細。頭顱CT檢查結(jié)果無異常。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為氣血不足、心虛膽怯。治宜健脾養(yǎng)血安神。方用安神定志丸加減，處方：黨參10 g，茯苓20 g，茯神20 g，制遠志12 g，石菖蒲12 g，龍齒30 g，炙甘草3 g，知母10 g，煅珍珠母30 g，百合10 g，首烏藤30 g，鹽益智仁10 g。16劑。每日1劑，水煎，分早、晚2次溫服。二診：頭暈明顯減輕，偶有心慌胸悶，睡眠質(zhì)量有所改善。守方加減治療1個月余，諸癥向愈。

按本例患者乃老年女性，五臟俱虛，受驚過度，因驚恐傷腎,腎精虧虛，則腦髓失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；肝腎同源，腎精不足，則肝血虧虛，疏泄失職，導致情緒低落；肝膽互為表里，膽主決斷，“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成”，膽汁疏泄不利，發(fā)為膽怯易驚；久病導致腎精不足，進而脾運遲滯，出現(xiàn)食欲不振；心腎不交，心失所養(yǎng)，則心悸汗出。安神定志丸加減方中龍齒重鎮(zhèn)安神；遠志、石菖蒲入心開竅，除痰定驚；茯神養(yǎng)心安神；茯苓、黨參健脾益氣；煅珍珠母鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽；首烏藤引導睡眠，清心安神；百合養(yǎng)心安神；鹽益智仁溫補腎陽；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補氣養(yǎng)血安神之效。

2　痰濕中阻之眩暈采用健脾化痰安神法

《丹溪心法·頭?！吩唬骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”脾為生痰之源，久居濕地，涉水淋雨，導致濕邪困厄脾陽，津液傳輸不利；思慮耗神，元氣虧虛，則脾氣不足，生化乏源；飲食不節(jié)，嗜食生冷，損及脾陽，導致化生痰濕，阻于中焦，濁因不降，發(fā)為眩暈。痰濕中阻之眩暈臨床常表現(xiàn)為頭部昏蒙，身重如裹，流涎，胸悶嘔惡，食欲不佳，倦怠思臥，舌體胖大、邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。治療常用半夏白術天麻湯主之。若痰濕郁久化熱，則用溫膽湯加入黃連以清化痰熱；若素體痰濕內(nèi)盛、又受驚嚇所致眩暈，加入牡蠣、柏子仁、珍珠母以鎮(zhèn)肝安神。

例2患者，男，38歲，2016年10月11日初診。主訴：頭暈5年余?；颊咂剿匦郧榧痹辏仁碂熅菩晾?，5年前因受到驚嚇經(jīng)常出現(xiàn)頭暈耳鳴，伴驚恐不安。現(xiàn)癥：面紅口干，手足心熱，心悸汗出，注意力不集中，夜不能寐，噩夢紛紜，舌體胖大、質(zhì)暗紫，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為痰濁內(nèi)蘊、熱擾心神。治宜健脾化痰安神。給予黃連溫膽湯加減，處方：姜半夏12 g，竹茹12 g，麩炒枳實9 g，陳皮12 g，茯苓15 g，生姜6 g，炙甘草3 g，牡蠣30 g，煅珍珠母30 g，柏子仁30 g，黃連片6 g。20劑。每日1劑，水煎服。二診：頭暈、乏力減輕，飲食、睡眠可，但喜嘆息，晨起口苦咽干，泛酸，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。調(diào)整方劑為柴胡疏肝散加減，處方：北柴胡15 g，陳皮12 g，川芎15 g，醋香附15 g，麩炒枳殼9 g，炒白芍12 g，炙甘草3 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g。繼服15劑，之后守方加減治療3個月余，患者病愈。

按本例患者嗜食辛辣煙酒，損傷脾胃，釀濕生痰，郁久化熱，痰熱上蒙清竅，清陽不升，發(fā)為眩暈；患者受到驚嚇，恐則氣下，乃情志致病，過度恐懼傷腎，使腎氣失固，氣陷于下，驚則氣亂，氣之升降出入失常，導致心神不定，心無所依，神無所歸，則見驚恐不安、心悸汗出、噩夢紛紜。黃連溫膽湯加減方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹清熱化痰；陳皮辛溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；生姜調(diào)和脾胃，制半夏之毒性；甘草調(diào)和諸藥；牡蠣斂陰潛陽；柏子仁、煅珍珠母鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽；黃連增強清熱燥濕之效。全方不偏寒燥，有理氣化痰、和胃之效，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾。二診時，患者性情急躁，乃郁怒傷肝。肝主疏泄，性喜條達，其經(jīng)脈布脅肋、循少腹。若情志不遂，木失條達，可導致肝氣郁滯，出現(xiàn)喜嘆息、晨起口苦咽干、泛酸、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦。調(diào)整方劑為柴胡疏肝散加減，方中柴胡疏肝解郁，香附理氣止痛疏肝，川芎活血行氣而止痛，陳皮、麩炒枳殼理氣行滯，炒白芍、炙甘草養(yǎng)血柔肝，首烏藤、合歡皮安神。諸藥合用，共奏疏肝行氣、活血止痛之效。

3　陰虛陽亢之眩暈采用滋陰潛陽安神法

《素問·至真要大論篇》曰:“諸風掉眩，皆屬于肝?！盵3]指出眩暈與肝關系密切。惱怒過度，肝陽上亢，則發(fā)為眩暈；或因長期憂郁惱怒，郁而化火，使肝陰耗傷，肝陽上亢，化火生風，上擾清空，發(fā)為眩暈。陰虛陽亢之眩暈臨床常表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭部脹痛，遇怒加重，失眠多夢，五心煩熱，手足汗出，腰膝酸軟，急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。治療常用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風湯加減。若肝郁花火，加知母、梔子、黃芩以清熱瀉火；若肢麻震顫，重用天麻、鉤藤、石決明以平肝潛陽。

例3患者，女，67歲，2016年9月18日初診。主訴：頭暈2個月余?；颊?個月前因情緒激動出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴天旋地轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、雙耳轟鳴，隨體位轉(zhuǎn)換誘發(fā)或加重?，F(xiàn)癥：多夢易醒，二目干澀，咽干口苦，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。患者既往有高血壓、腦梗塞病史數(shù)年，不規(guī)律服用吲達帕胺片(每日1片)，血壓波動不穩(wěn)。頭顱核磁檢查示：左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為陰虛陽亢、脈絡瘀阻。治宜滋陰潛陽安神。方用天麻鉤藤飲加減，處方：天麻15 g，煅石決明15 g，杜仲12 g，川牛膝10 g，黃芩6 g，首烏藤12 g，茯神15 g，益母草15 g，鉤藤15 g，桑寄生15 g，炙甘草3 g，川芎15 g，炒僵蠶9 g，龍骨10 g，牡蠣10 g。10劑。每日1劑，水煎，早、晚溫服。二診：頭暈減輕，仍感耳鳴較重。上方去益母草、僵蠶，加丹參30 g、磁石30 g，繼服14劑，患者頭暈明顯改善，納眠可。以上方為基礎方隨病情變化適當調(diào)整，合理調(diào)控血壓，治療半年后，患者情況良好，無明顯不適。

按本例患者素有高血壓病史，本屬肝陽上亢， 女子八八天癸耗竭，肝腎陰虧，肝木失養(yǎng)，陰不制陽，陽亢化風，風陽內(nèi)動，上擾腦竅，發(fā)為眩暈；腎氣通于耳，腎精虛衰，髓海失養(yǎng)，則耳鳴、聽力下降；肝氣通于目，精血同源，陰血不足，目失濡養(yǎng)，則視物昏花、二目干澀；肝陽上亢，化火傷陰，煎灼津液，則咽干口苦；肝腎陰虛，陰衰陽盛，陰陽失交，則夜寐不安。復因中風病久，久病入絡，兼有瘀血阻滯之象，故方選天麻鉤藤飲平肝潛陽，清火息風；加丹參、川芎、炒僵蠶之品行氣化瘀息風；肝腎陰虛為其本，故以杜仲、桑寄生滋補肝腎，治其本；陰不制陽、陽亢化風為其標，故以天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽息風，祛其標；肝陽上犯腦竅，氣血逆亂，佐以牛膝引血下行，兼有活血化瘀、補益肝腎之效；病久入絡，瘀血內(nèi)停，非蟲類之品無以達，加僵蠶以加強搜剔絡脈瘀滯之力。二診時，去益母草、僵蠶，加磁石聰耳明目，丹參活血祛瘀。

4　小　結(jié)

馬教授在治療情志病所致眩暈時，常強調(diào)不可忽視患者的民族、年齡、性別、職業(yè)、工作及家庭環(huán)境等因素。雖然青年人的眩暈在臨床上多見植物神經(jīng)功能失調(diào)，而老年人的眩暈多由椎基底動脈供血不足所致，但不可一概而論，除外這些因素，每個患者都有其特殊性。馬教授指出：臨證時應辨證論治，隨癥加減；有些疾病較為復雜，常兼具多證，治療時不可拘泥于教條，應靈活辨證，做到同病異治、異病同治。

[1]趙宏波，陳家旭，姜幼明.情志致病研究進展 [J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(9)：2683-2685.

[2]張立雙，康立源，江豐，等.張伯禮教授和法治療眩暈經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)藥大學學報，2015，34(2)：65-67.

[3]宋囡，王良辰，任艷玲.情志致病[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26(2)：74-75.