丁瑞娟，林凱麗，袁智宇

(1.河南中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

室性早搏是臨床常見的心律失常，可見于正常健康人群和各種心臟病患者，主要表現(xiàn)為心律不齊。西醫(yī)治療本病僅針對明顯影響到生活和工作的室性早搏及有不良預后的室性早搏[1]，常用抗心律失常藥物，多有不良反應。雖然近年來采用射頻消融術治療該病，但其有嚴格的手術適應癥。室性早搏可歸為中醫(yī)學“心悸”“怔忡”范疇。中醫(yī)藥治療該病療效明顯，不良反應少，具有一定的優(yōu)勢。

袁海波教授是國家有突出貢獻專家，全國名老中醫(yī)名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，河南省優(yōu)秀專家。袁老從醫(yī)50余年，擅長運用中醫(yī)藥的方法防治內(nèi)科疾病。袁老認為：臨床診治室性早搏當從心、腎辨證入手。心為一身陽氣之匯，以陽氣為用，心陽為心搏有序運行之動力；腎為一身陽氣之根，心陽有賴腎陽之助，腎陽受損必累及心陽。心陽損傷或腎陽損傷，甚則心腎陽虛，是形成室性早搏的基礎。筆者有幸隨袁老抄方侍診，每見其治療室性早搏均獲得顯著療效。今淺析袁老經(jīng)驗，錄文于下，以饗同道。

1　心腎陽傷，本虛標實

袁老認為：室性早搏的病機是由于各種致病因素直接或間接引起心陽、腎陽的暫時受損或長期虛損，導致心氣推動無力，腎陽失助，脈律斷續(xù)，或心氣失溫，血脈凝泣，心搏失常，脈見結代，發(fā)為本??；病位多在心、腎2臟；證屬本虛標實，正如《傷寒明理論·悸》所言“其氣虛者，由陽氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”。[2]

1.1　心陽損傷

或因風寒濕熱、溫病疫毒等邪氣直損心陽，或因長期憂思不解導致陰血暗耗、心陽虧損，或因用藥失當而耗傷心氣、損傷心陽，心陽受損則心氣虧虛，帥血無力，血運遲滯，津液不行，甚則陰寒、痰飲、瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡，脈律斷續(xù)，節(jié)律失常，正如《證治匯補·胸膈門》所載“有陽氣內(nèi)虛，心下空豁，狀若驚悸” 。[3]臨床或偶見心慌易驚，可自行緩解；或癥狀持續(xù)不解，伴胸悶不舒，氣短乏力，畏寒怕冷，舌暗淡，脈細弦結、代等。

1.2　腎陽損傷

多因稟賦不足、體虛勞倦、暴遇驚恐，或病久不愈、傷及腎陽，腎陽不足，蒸騰氣化無權，水濕泛溢，上凌心脈，心陽郁遏，鼓動無力，導致脈律斷續(xù)，發(fā)為本病，正如《傷寒明理論·悸》所言“由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也”。[2]臨床可見心慌，胸脅支滿，畏寒怕冷，渴不欲飲，下肢浮腫，舌淡，苔白滑，脈沉細滑或細弦滑，并有結、代等。

1.3　心腎陽虛

病久腎陽受損日甚，相火衰少，無以上溫心陽，心陽失溫，鼓動無力，氣血不順，運行不暢，脈律斷續(xù)，正如《景岳全書·怔忡驚恐》所言“心本乎腎，所以上不寧者，未有不有乎下”。[4]腎陽虛損日久，必累及心陽。臨證多見心悸易驚，胸悶氣喘，神疲乏力，畏寒怕冷，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，心煩失眠，舌紅，苔少，脈沉細結、代等。

2　養(yǎng)心補腎，標本同治

袁老認為：室性早搏屬心系之慢性疾病，中醫(yī)治療之要在于心腎同治，以溫心陽、補腎陽為基本治法。心陽充盛，則陽守有常，他邪不干，脈行有序；腎陽得固，則正氣之源不竭，陽氣蒸化有根，推動、溫煦之功有常；腎陽充盛，則可溫補心陽，助心行血。此外，袁老強調(diào)：補陽必養(yǎng)陰，因陰為陽之基礎，故在溫補心腎陽氣的同時應注重心陰、腎陰的滋養(yǎng)。心、腎陰陽調(diào)和，功能相濟，血脈調(diào)節(jié)及運行方可有序，津液可行，瘀血可化，瘀化則氣自順，氣順則血自達，血達則心得養(yǎng)，心養(yǎng)則脈自復，心平悸定。室性早搏雖以虛為本，但勿忘治標。兼有血瘀者，活血化瘀；兼有痰飲者，祛濕化痰；兼有氣滯者，理氣調(diào)中。溫補心腎，標本同治，方可調(diào)整陰陽，寧心定悸，達到減輕或消失臨床癥狀、預后好轉的目的。

3　君臣有序，佐使同助

袁老臨床治療本病常使用自擬方，主要藥物包括黨參、黃芪、茯苓、白術、麥冬、五味子、炒酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、山萸肉、生龍骨、生牡蠣、丹參、紫石英、徐長卿、木香、炙甘草等，并隨癥加減。方中黨參補氣健脾；黃芪益氣補中，養(yǎng)表元之氣，行滯通痹。以上2味為君藥，看似補脾胃，實則養(yǎng)心腎，脾胃健運，則血可生，氣可行，瘀可化，心得養(yǎng)，腎得健。茯苓滲濕利水，健脾補中，益心安神；白術健脾益氣，燥濕助運；麥冬、五味子養(yǎng)心陰，斂心氣，滋腎寧心；炒酸棗仁、柏子仁滋陰斂陰，養(yǎng)心安神；龍眼肉補心脾，益氣血；山萸肉溫腎助陽，祛心下邪氣；生龍骨、生牡蠣益腎，安魂定魄；丹參功同四物，養(yǎng)血活血，清心安神。以上諸藥共為臣藥，輔君助之，益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心補腎，活血化瘀，行氣通痹，使心脈得暢，氣血得通，脈行有序。紫石英鎮(zhèn)心定驚，溫腎養(yǎng)肝，守心安神；徐長卿味辛性溫，活血通陽。此2味看似補腎，實則養(yǎng)心，以佐助君臣。木香“管統(tǒng)一身上下內(nèi)外諸氣”，為行氣要藥，調(diào)理氣機常用，其辛香苦溫，可引諸藥入脾、胃、三焦經(jīng)；炙甘草補中益氣，補脾寧心，調(diào)和諸藥。此2味共為使藥，使藥達病所。本方雖旨在補心腎之陽，但卻君臣重用資陰養(yǎng)血之靜藥，一取其陰中求陽之意，二其作用猶如薪柴?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸瓣幵趦?nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！盵5]指出陰為基礎，陽得陰乃長。袁老用藥常取少量溫補腎陽氣之動藥，旨不在補火，而在興助少火。薪柴足用，少火生之，則陽氣可旺。陰陽之藥相合，則陽藥溫而不燥，陰藥滋而不膩，使得陽氣充盛，又無壯火食氣之弊，共奏溫補心腎陽氣、調(diào)整陰陽、寧心定悸之效。

4　病案舉例

患者，男，74歲，2017年5月8日初診。主訴：發(fā)作性心慌氣短5年，加重2個月?；颊?年前勞累后始發(fā)心慌氣短，伴乏力、汗出，持續(xù)1 min左右可自行緩解，未予系統(tǒng)治療，平素遇勞累及飲酒則上述癥狀易發(fā)作；2個月前飲酒后上述癥狀發(fā)作頻繁并加重，伴胸悶、乏力。2017年3月15日于當?shù)啬翅t(yī)院行動態(tài)心電圖檢查示：①竇性心率100 013次/24 h；②室早頻發(fā)8 156次/24 h；③ST-T可見異常動態(tài)變化?？贪Y：心慌氣短，胸悶，乏力，畏寒怕冷，下肢浮腫，面色暗黃，神態(tài)倦怠，形體適中，舌質(zhì)暗淡、有瘀斑，舌體適中，苔薄白，脈象沉細、頻結。西醫(yī)診斷：①心律失常；②頻發(fā)室性早搏。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為心腎陽虛、瘀阻脈絡。治宜溫補心腎，活血通絡。處方：黨參15 g，生黃芪20 g，茯苓20 g，白術20 g，麥冬15 g，五味子10 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁15 g，龍眼肉20 g，山萸肉15 g，生龍骨、生牡蠣各15 g，紫石英20 g，徐長卿15 g，丹參20 g，炒枳殼15 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早、晚2次溫服。同時囑患者戒煙酒，勿勞累，暢情志。二診：患者精神、體力明顯改善，心慌明顯減輕，睡眠質(zhì)量改善，頭昏較治療前好轉，畏寒怕冷稍有改善，下肢浮腫減輕，舌質(zhì)暗淡好轉、瘀斑減少，苔薄白，脈沉細好轉、偶結。為鞏固療效，上方加桂枝6 g，再服7劑，患者癥狀基本控制，病情穩(wěn)定好轉。隨訪1個月，諸癥未再發(fā)作。

按本例患者年過古稀，心氣衰，腎氣虧，心腎之陽本虛，加之飲酒誘發(fā)本病，酒為濕熱之最，濕熱之邪入胃傷脾，脾胃健運失司，氣血生化不足，心陽失養(yǎng)，心脈失溫，推動無力，導致血運遲滯，瘀血阻脈，脈律斷續(xù)，故覺心慌、胸悶、氣短；腎陽不足，水濕不行，則下肢浮腫、畏寒怕冷；面色暗黃，神態(tài)倦怠，舌質(zhì)暗淡、有瘀斑，苔薄白，脈象沉細結，均為心腎陽虛、瘀阻脈絡、脈律斷續(xù)之征。袁老認為：本病例以心腎陽虛、瘀阻脈絡為基本病機。方以黨參、黃芪為君藥，補元氣，益心健脾，通和心脈，以利氣帥血行。茯苓、白術健脾益氣，安神利濕；麥冬、五味子滋腎寧心；龍眼肉、炒棗仁、柏子仁、生龍骨、生牡蠣益氣血，安心神，定魂魄；山萸肉補腎溫陽，祛心下邪氣；丹參養(yǎng)血活血，清心安神。以上共為臣藥。紫石英、徐長卿重鎮(zhèn)定心，溫腎通脈，溫助陽氣；炒枳殼行氣寬中。以上共為佐藥。炙甘草補中益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏溫補心腎、活血化瘀之效。二診時加少量桂枝，以增溫通心陽之效。袁老通過溫補心腎陽氣，并伍以活血化瘀之品，以達血行暢順、脈行有序、陰陽調(diào)和、悸定心安之效。

[1]夏宏器.室性早搏的臨床意義、治療及預后[J].中國心血管雜志,2004,6(3)：206.

[2]葉成炳，王明杰.傷寒明理論闡釋[M].成都：四川科學技術出版社，1988：127.

[3]清·李用梓.證治匯補[M].竹劍平，等.整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:286.

[4]明·張景岳.張景岳醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:1100.

[5]程士德.內(nèi)經(jīng)講義[M].上海:上?？茖W技術出版社,1984：30.