韓梓逸，韓世安，劉端勇，鹿秀云

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)中西醫(yī)臨床2班，江西 南昌 330004； 2.濰坊本草堂中醫(yī)藥研究所，山東 濰坊 261021； 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330004)

“見肝實(shí)脾”是中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”指導(dǎo)思想下的治療方法，是為防止肝病發(fā)展變化而進(jìn)行的積極防治措施[1]?！皩?shí)脾”旨在顧護(hù)后天之本，以益氣健脾之方藥，調(diào)補(bǔ)脾胃，從而使氣血生化充足，有利于肝臟功能旺盛，使氣機(jī)疏通，肝血充足，這也是臨床肝病的重要治療原則[2]。

1　《金匱要略》論見肝實(shí)脾

漢代張仲景根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中有關(guān)肝脾相關(guān)的觀點(diǎn)，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐，不斷充實(shí)了“肝病實(shí)脾”理論基礎(chǔ)?！督饏T要略》第一篇“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證”第一條曰：“問曰：‘上工治未病，何也?’師曰：‘夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸；助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法，實(shí)則不再用之?！鄙衔囊庵噶坚t(yī)治病，能窺見疾病之轉(zhuǎn)歸，防患于未然。如素體脾虛之人患肝實(shí)(邪氣盛)之病，因肝病極易蔓延及脾，故應(yīng)當(dāng)先潤(rùn)補(bǔ)脾臟，使脾氣正氣充實(shí)，以切斷肝病的蔓延途徑，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。若患者平素脾氣充足旺盛，也可不補(bǔ)脾，專治肝病即可。對(duì)于肝虛之病，應(yīng)當(dāng)主用酸味補(bǔ)脾，焦苦之藥輔佐，再加甘味之藥調(diào)和中氣。這是由于肝臟的本味為酸，故補(bǔ)肝用酸；焦苦及心，心為肝之子，子能令母實(shí)，所以佐用焦苦；甘味藥能補(bǔ)養(yǎng)脾臟，脾旺則肝榮，即培土榮木之法。對(duì)于肝實(shí)證則不能補(bǔ)肝，以免助長(zhǎng)邪氣。

2　見肝實(shí)脾理論依據(jù)

肝象為木，主疏泄(疏通升發(fā)之意)，能調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。脾與胃相關(guān)，脾胃主升清降濁，肝的疏泄功能和脾胃的升降密切相關(guān)。肝疏泄功能的不及或太過，往往會(huì)出現(xiàn)脾胃異常癥狀，如嘔逆噯氣，脘腹脹滿疼痛，腹瀉或便秘。另一方面，脾胃功能強(qiáng)弱可直接影響肝病的恢復(fù)。依據(jù)五行生克之理，土旺則金、水、木順生而旺，故培土可以榮木；土虛則導(dǎo)致木克土，故脾胃更虛，影響氣血的化生，不利于肝病的恢復(fù)痊愈。

3　見肝實(shí)脾的指導(dǎo)價(jià)值

“見肝實(shí)脾”理論在臨床上具有重要指導(dǎo)意義。肝實(shí)證如肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)濕熱、肝火上炎、肝血瘀滯等，除有頭暈脹痛，脅痛胸悶，目赤耳鳴，口苦等肝經(jīng)癥狀外，飲食減少，乏力，便溏，脘腹脹痛，舌苔白膩等脾虛癥狀往往也隨之出現(xiàn)。故治療脾虛證時(shí)固然應(yīng)當(dāng)實(shí)脾，如脾不虛在瀉肝時(shí)也應(yīng)兼顧脾臟。如疏肝解郁常用逍遙散中白術(shù)、甘草片等即是瀉肝顧脾之法。肝虛證如肝血虛，肝陰虛之兩目昏花、干澀，視物模糊，筋脈拘急，爪甲不榮，失眠多夢(mèng)，舌光紅，脈弦細(xì)等癥狀，根據(jù)酸干焦苦合用的治療原則，選用白芍、五味子、山萸肉、酸棗仁、當(dāng)歸、地黃等中藥，佐以炙甘草片、淮小麥、大棗補(bǔ)脾益氣之品，可縮短療程，加快疾病痊愈。

4　病案舉例

例1患者，女，45歲，2016年4月8日初診。主訴：脅肋脹痛，飲食不振，大便溏瀉?，F(xiàn)病史：患者素體清瘦，食少納呆，又因家庭變故，精神抑郁，自言自語，脅痛而脹，飲食不振，精神疲倦，大便溏瀉，舌質(zhì)邊有齒印，脈弦重按無力。西醫(yī)診斷：脅痛，腹瀉。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝氣郁結(jié)兼脾不升清。治宜疏肝理氣，健脾和胃止痛。給予逍遙散合甘姜大棗湯，處方：柴胡10 g，酒當(dāng)歸12 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓12 g，薄荷6 g(后下)，炙甘草10 g，醋香附12 g，炒扁豆15 g，黨參15 g，干姜10 g，淮小麥15 g，大棗10 g。藥進(jìn)5劑，諸癥均減，再進(jìn)5劑痊愈。

按本案患者因外界刺激出現(xiàn)精神抑郁，肝氣郁結(jié)，使肝臟功能失常；肝經(jīng)分布于脅肋，肝氣不疏，則脅肋脹痛；脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化谷食和運(yùn)化水飲，脾失運(yùn)化，則食少納呆，痰飲內(nèi)停；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝病傳脾，脾失健運(yùn)，進(jìn)而出現(xiàn)大便溏瀉等肝脾不調(diào)之候。舌體胖大、邊有齒印、象脈弦是水濕內(nèi)停之征，方用逍遙散合甘姜大棗湯。逍遙散是治療肝郁血虛脾弱的基礎(chǔ)方，其中柴胡有疏肝解郁的功效，可以使肝氣條達(dá)；薄荷辛涼，疏肝行氣；香附疏肝解郁，理氣調(diào)中，調(diào)經(jīng)止痛，香附醋炙，止痛力增強(qiáng)，既和柴胡，薄荷共疏肝，又和白芍同止痛。白芍酸苦微寒，柔肝止痛；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”；茯苓利水滲濕，健脾安神；白扁豆健脾，化濕和中，白術(shù)、茯苓、白扁豆共同化濕而健脾。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、止痛，是血中之氣藥；黨參補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血，跟白術(shù)、茯苓配伍達(dá)到健脾的作用。甘姜大棗湯主治婦人臟躁，亦補(bǔ)脾氣，甘草片補(bǔ)心脾氣緩急止痛，大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，患者有自言自語的表現(xiàn)，通過甘草片、大棗來補(bǔ)心氣安神，使患者的精神狀態(tài)平和。小麥歸心經(jīng)，有補(bǔ)心氣的作用。

例2患者，女，23歲，2016年10月8日初診。主訴：胃脘部疼痛伴腹瀉2 d?，F(xiàn)病史：因與同事吵架，次日胃脘連及小腹拘急疼痛，時(shí)時(shí)腹瀉，泄后痛減，口干而苦，脈弦而細(xì)。西醫(yī)診斷：胃痛，腹瀉。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬肝氣橫逆犯脾。治宜疏肝理氣，和胃止痛。給予痛泄要方加味，處方：白芍18 g，炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，防風(fēng)12 g，甘草10 g，木香12 g，黃連10 g，肉桂6 g，當(dāng)歸10 g，茯苓12 g，醋延胡索15 g。并以言語寬慰，5劑而愈。

按本案中患者因情志刺激導(dǎo)致肝氣橫逆犯脾，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，又脾與胃互為表里，故胃脘部及小腹拘急疼痛。肝氣郁結(jié)，郁而化熱，膽熱循經(jīng)上犯，故口干而苦。肝病傳脾，肝氣橫逆犯脾，脾虛失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷，故時(shí)時(shí)腹瀉，瀉后痛減。脈弦而細(xì)，弦為肝郁，細(xì)乃虛。方用痛瀉要方，白術(shù)燥濕健脾，防風(fēng)、白芍疏肝解郁、柔肝止痛，木香、醋延胡索疏肝解郁，行肝氣。甘草片、茯苓、木香皆能健脾，補(bǔ)脾燥濕以培土。

例3患者，男，45歲，2016年9月10日初診。主訴：頭痛頭暈伴耳鳴5 d 。現(xiàn)病史：患者5 d前因瑣事與鄰居糾紛致眩暈頭疼，耳鳴如蟬，雙目紅赤，煩躁，失眠多夢(mèng)，臍周發(fā)涼，大便溏泄，舌質(zhì)紅，脈洪大而虛 。西醫(yī)診斷：頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬肝火上炎兼脾虛證。治宜平肝潛陽，健脾和胃。給予天麻鉤藤飲合四逆湯加減，處方：天麻15 g，鉤藤12 g(后下)，石決明30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，夏枯草30 g，菊花30 g，黨參15 g，干姜10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓12 g，炙甘草10 g。5劑基本痊愈。

按本案中患者由于情志過急引起的肝陽上亢，肝火上炎而致眩暈頭疼，耳鳴如蟬，雙目紅赤；肝氣失于疏泄，則性情煩躁；肝病傳脾，脾陽足不得溫煦而致大便溏泄，臍周發(fā)涼；脾氣虛不能運(yùn)化氣血而致失眠多夢(mèng)；脈洪大而虛為肝陽上亢，脾氣虛之征象。治療以平肝潛陽、溫補(bǔ)脾陽，方中天麻、鉤藤、石決明可平肝息風(fēng)，加生牡蠣可潛陽益陰、鎮(zhèn)心安神以除煩躁失眠之癥；夏枯草、菊花清肝明目，且順肝“喜條達(dá)而惡抑郁”之性，防諸藥礙肝疏泄之性；又合四君子湯補(bǔ)脾氣，使清陽升，則濁陰得降；炙甘草、干姜溫中散寒，溫通心陽以助脾陽，可改善臍周寒涼和泄瀉；黨參、茯苓、白術(shù)以補(bǔ)益脾胃，防肝病及脾。

例4患者，男，76歲，2016年3月8日初診。主訴：腹部脹滿不適半年余?，F(xiàn)病史：患者2年前被診斷為肝硬化?，F(xiàn)面色黢黑，雙目發(fā)青，大腹脹滿，右肋下如有物攻撐，飲食欲難，食多即吐，舌質(zhì)蒼老灰暗，脈沉伏。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬肝血瘀滯兼脾虛不運(yùn)。治宜理氣健脾，活血化瘀。給予四逆散加欲堅(jiān)健脾之品，處方：柴胡10 g，枳實(shí)18，g，炒白術(shù)15 g，白芍12 g，茯苓12 g，炒山楂12 g，太子參15 g，沙參12 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒麥芽12 g，夏枯球15 g，郁金12 g，醋鱉甲15 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，丹參15 g，甘草片10 g。間斷服用2個(gè)月，飲食增多，面色轉(zhuǎn)淡，囑常服鞏固之。

按本案病機(jī)為肝血瘀滯兼脾虛不運(yùn)，肝脾不和。患者長(zhǎng)期肝病失治，肝郁血瘀所致肝硬化，出現(xiàn)右肋下如有物攻撐。肝在五色主青，在竅為目，所以出現(xiàn)雙目發(fā)青；肝血瘀滯、血行不暢導(dǎo)致面色黢黑之肝病面容；肝病傳脾，木克土，所致脾氣虛、脾運(yùn)化輸布異常，水液運(yùn)行失常，出現(xiàn)大腹脹滿、飲食欲難，食多即吐。舌質(zhì)蒼老灰暗，脈沉伏，皆為里實(shí)瘀積之象。用方四逆散旨在透邪解郁、疏肝理脾。方中山楂、雞內(nèi)金、麥芽調(diào)脾；茯苓、太子參、白術(shù)、沙參補(bǔ)脾，用調(diào)脾、補(bǔ)脾以實(shí)脾；夏枯草、鱉甲、牡蠣入肝經(jīng)藥物，軟堅(jiān)散結(jié)。郁金、丹參入肝經(jīng)以活血化瘀解郁。

例5患者，女，40歲，2017年3月8日初診。主訴：眩暈反復(fù)發(fā)作半年余?，F(xiàn)病史：患者1年前因患子宮肌瘤致月經(jīng)過多，已摘除子宮，現(xiàn)面色萎黃，形體消瘦，兩目干澀，視物模糊，時(shí)有眩暈，爪甲白枯，唇舌色淡，食欲極差。西醫(yī)診斷：貧血。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬肝血虛兼脾氣虛。治宜調(diào)理脾胃，補(bǔ)益氣血。給予四物湯合補(bǔ)中益氣湯加減，處方：當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，川芎10 g，人參12 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，枸杞子12 g，砂仁6 g(后下)，炒酸棗仁30 g。每周服5劑，連服6周，諸癥均減。

按本案主要病機(jī)為肝血虛兼脾氣虛。肝主藏血，為經(jīng)血生成之源。該患者反復(fù)月經(jīng)過多3年余，致肝血虧虛，肝血不能上榮頭目，則見兩目干澀，視物模糊，時(shí)有眩暈。肝在體合筋，其華在爪，今肝血虧虛，則見爪甲枯白。肝病傳脾，肝氣血虧虛，肝失條達(dá)，影響脾胃運(yùn)化功能，又脾在體合肉，主四肢，其華在唇，癥見面色萎黃，形體消瘦，唇舌色淡。方用補(bǔ)中益氣來助脾運(yùn)化，以資氣血生化之源。四物湯中熟地黃、白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血，柔肝養(yǎng)營(yíng)；當(dāng)歸、川芎(血中氣藥)，使補(bǔ)血而不滯血。補(bǔ)中益氣湯中黃芪入脾經(jīng)，補(bǔ)中氣；人參大補(bǔ)元?dú)?；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化，以資氣血生化之源；生麻、柴胡升陽舉陷，可提升下陷之中氣。本方既養(yǎng)肝血，又有補(bǔ)中氣，助脾運(yùn)。

例6患者，女，44歲，2017年4月20日初診。主訴：雙目疼痛半月余 ?，F(xiàn)病史：患者雙眼目珠疼痛，左眼脹疼痛，口干便秘，雙足麻冷，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，有糖尿病史。西醫(yī)診斷：糖尿病眼病。中醫(yī)診斷：目痛，證屬肝陰虛陽亢兼脾氣虛。治宜養(yǎng)陰鎮(zhèn)肝，補(bǔ)中益氣。給予補(bǔ)中益氣湯加減養(yǎng)肝鎮(zhèn)肝之味，處方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，茯苓15 g，山藥15 g，石斛12 g，山萸肉10 g，生地黃15 g，陳皮12 g，決明子30 g(后下)，石決明30 g(后下)，夏枯草15 g，天麻15 g，沙參12 g，甘草片10 g。5劑疼痛大減，又續(xù)服10劑而愈。

按本案為陰虛陽亢且脾氣虛。肝為將軍之官，肝氣升發(fā)，肝開竅于目，肝陽上亢，肝氣升發(fā)太過，故見雙眼目珠疼痛，左眼脹痛。肝病傳脾，肝氣犯脾致脾氣虛弱，故見乏力；脾虛不能運(yùn)化，水液不能布散全身，故見口干；脾陽氣虛弱，則雙足麻木寒冷；肝氣犯胃影響胃氣降濁，致胃失通降，見便秘。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，乃脾陽虛的表現(xiàn)。方用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣，黨參、黃芪、白術(shù)、夏枯草具有益氣生血之功，加強(qiáng)脾胃生化氣血功能，既防病邪入侵，又可資生肝血，使肝有所藏，陳皮、決明子、石決明、天麻等藥防止脾土壅滯，又平肝抑陽，疏理肝氣，益彰健脾運(yùn)化，又用養(yǎng)肝鎮(zhèn)肝之品來抑木扶脾。

5　小　結(jié)

上述病案皆來自于山東濰坊市本草堂，均為見肝實(shí)脾臨床運(yùn)用典范。綜上所知，肝實(shí)脾虛證者，以“黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓、木香、雞內(nèi)金、麥芽”等中藥治療，分別具有補(bǔ)益脾氣、健脾燥濕、化飲、理氣助運(yùn)之效，可健脾助運(yùn)以瀉肝運(yùn)脾[3]。對(duì)于肝實(shí)及脾證，肝臟無物顯虛癥，治療上亦肝脾兼顧，瀉肝運(yùn)脾，有助于肝病的恢復(fù)；肝脾兩虛證，根據(jù)各臟血虛、陰虛、氣虛的不同選用相應(yīng)的藥物，肝脾同補(bǔ)，更有益于疾病的治療。

[1]楊寧.肝病實(shí)脾理論初探[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(11)：9.

[2]吳海濱，熊文生.淺議“見肝之病 當(dāng)先實(shí)脾”[J].黑龍江中醫(yī)藥，2011，40(3)：11-12.

[3]丁沛，羅宏偉，徐玉玲，等.基于肝病實(shí)脾理論研究健脾運(yùn)脾法對(duì)肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25(5)：910-912.