吳繼萍

(云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科2病區(qū)，云南 昆明 650000)

放射性腸炎是指盆腔或腹部惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的腸道并發(fā)癥, 可累及小腸、結(jié)腸和直腸，導致腸壁缺血，腸黏膜糜爛、潰瘍，嚴重者引起腸腔狹窄或穿孔、腹腔內(nèi)形成膿腫和腸粘連等。若延治或失治，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。該病臨床表現(xiàn)為腹瀉，腹痛，大便稀溏或帶黏液或呈血樣便；若累及直腸，患者可有里急后重的表現(xiàn)。該病遷延不愈3個月以上則轉(zhuǎn)為慢性病變。根據(jù)放射性腸炎的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學“腹痛”“泄瀉”“痢疾”“腸風”“臟毒”范疇。該病病位在大腸，本虛在脾胃，久病累及肝腎。

赤石脂禹余糧湯出自《傷寒論》，原方組成：赤石脂 30 g(碎),禹余糧 30 g(碎)。上2味，加水1.2 L，煮取400 mL，去滓，分3次溫服。該方具有溫澀固脫止瀉之效，善治久瀉、久痢，全方重在治滑脫下利。放射性腸炎屬下元不固，病在下焦。筆者臨床治療放射性腸炎時靈活運用赤石脂禹余糧湯，累有效驗?，F(xiàn)將赤石脂禹余糧湯治療放射性腸炎經(jīng)驗介紹如下。

1 配伍痛瀉要方治療脾虛肝郁證

痛瀉要方(異名白術(shù)芍藥散)出自《景岳全書》，是治療脾弱肝旺的經(jīng)典名方，有抑肝扶脾、和里緩急、行氣導滯之效，主治脾受肝制、升降失常之泄瀉。

例1?；颊撸?，59歲，2017年9月14日初診。主訴：便溏腹痛3個月余?；颊咝幸覡罱Y(jié)腸癌手術(shù)后化療5年余，局部復發(fā)后放射治療3個月余?，F(xiàn)癥：大便稀溏，約10次/d，量不多，無明顯黏液膿血，便時腹痛，瀉后腹痛減輕，脅脹噯氣，或脘腹悶脹不適，納食少，倦怠乏力，情緒郁悶，舌苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：①乙狀結(jié)腸癌術(shù)后化療后局部復發(fā)放射性治療后；②放射性腸炎。中醫(yī)診斷：腸積，辨證為脾虛肝郁證。治宜疏肝健脾，澀腸止瀉。方予赤石脂禹余糧湯合痛瀉要方加味，處方：炒白術(shù)15 g，白芍15 g，黨參15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，陳皮10 g，防風10 g，醋柴胡10 g，赤石脂30 g，禹余糧30 g，升麻10 g，白及20 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分2次口服。連服10劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。守方再服10劑，大便1次/d，成形。隨訪1個月，無不適。

按 本病例為土虛木乘，治宜培土抑木，“土得木而達”。清代吳鶴皋言：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”方中炒白術(shù)補脾燥濕，以治土虛，為君藥。白芍柔肝緩急止痛，與炒白術(shù)相配，補土瀉木，為臣藥。黨參、茯苓、薏苡仁健脾滲濕，以治土虛濕盛；陳皮理氣燥濕，醒脾和胃；柴胡、防風助白芍以散肝郁，順脾勝濕；升麻升清陽，增止瀉之力；赤石脂、禹余糧固腸澀腸；白及化腐生肌。以上共為佐藥。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，補脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛，病證得愈。

2 配伍參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛證

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，主治脾胃虛夾濕證，被醫(yī)家贊譽為治療脾虛濕盛證的代表方。《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！?/p>

例2?；颊?，女，65歲，2016年4月11日初診。主訴：大便稀溏6個月余。患者行卵巢癌手術(shù)后化療后3年余，6個月前因盆腔轉(zhuǎn)移而放療，之后出現(xiàn)大便稀溏，遷延不愈?，F(xiàn)癥：大便3～8次/d，時夾有不化完谷或帶黏液血便，量不多，神疲乏力，脘腹悶脹，語音低微，面色萎黃，舌質(zhì)淡胖，苔白薄膩，脈沉。西醫(yī)診斷：①卵巢癌術(shù)后化療后盆腔轉(zhuǎn)移放射治療后；②放射性腸炎。中醫(yī)診斷：①卵巢積；②泄瀉。辨證為脾虛濕盛證。治宜益氣健脾滲濕，固澀下焦。方用赤石脂禹余糧湯合參苓白術(shù)散加味，處方：黨參20 g，焦白術(shù)15 g，茯苓15 g，懷山藥15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，蓮子10 g，赤石脂30 g，禹余糧30 g，白及20 g，蒲黃10 g，桔梗6 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分2次口服。連服10劑，大便可以成堆。繼服7劑，大便成形，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，給予參苓白術(shù)散繼服2個月，病愈。

按 《馮氏錦囊秘錄·雜癥》曰：“脾胃屬土，土為萬物之母?！庇衷唬骸盀a由脾濕，濕由脾虛?！眳④甙仔g(shù)散是臨床治療脾虛濕盛所致久瀉的基礎(chǔ)方。方中黨參補益脾氣；焦白術(shù)、茯苓健脾運土，燥濕和中；山藥、薏苡仁、白扁豆健脾化濕；蓮子益脾止瀉，益腎養(yǎng)心；赤石脂、禹余糧固澀下焦；白及、蒲黃化瘀解毒；砂仁醒脾化濕和中；桔梗為手太陰肺經(jīng)引經(jīng)藥，載藥上行，培土生金；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾、滲濕、固澀下焦之效。李東垣言：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也。脾悅甘，故用人參、甘草、薏苡仁；土喜燥，故用白術(shù)、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用蓮肉益心；土惡水，故用山藥治腎；桔梗入肺，能升能降。所以通天氣于地道，而無否塞之憂也?！?/p>

3 配伍補中益氣湯治療中氣下陷證

補中益氣湯出自李東垣所著《脾胃論》，擅長補益中氣、升陽舉陷。脾胃為精氣升降樞紐，本方重視升發(fā)脾之陽氣，是臨床治療脾胃氣虛或中氣下陷的要方。

例3。患者，男，75歲，2017年8月7日初診。主訴：大便溏瀉反復發(fā)作4個月余?；颊咝兄蹦c癌放射治療8個月余，反復腹瀉便溏，時急時緩，曾多次于其他醫(yī)院求治，給予復方谷氨酰胺腸溶膠囊、多酶素片、黃連素片等藥物治療，癥狀緩解不明顯。現(xiàn)癥：大便溏瀉，5～10次/d，時有失禁，出門需用護墊，大便帶黏液及少許膿血，有里急后重之感，納呆，小腹墜脹、隱痛發(fā)作無定時，噯氣，不反酸，消瘦，面白少華，睡眠差，多夢，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細無力。西醫(yī)診斷：①直腸癌放射治療后；②放射性腸炎。中醫(yī)診斷：腸積，辨證為中氣下陷證。治宜健脾止瀉，升舉陽氣。方用赤石脂禹余糧湯合補中益氣湯，處方：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，當歸10 g，薏苡仁30 g，懷山藥15 g，陳皮10 g，升麻10 g，醋炒柴胡10 g，赤石脂30 g，禹余糧30 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分2次口服。連服14劑，腹部隱痛、腹脹緩解，食欲增加，大便溏瀉，2～4次/d，仍帶少許黏液。上方加蒲黃15 g、白及20 g，繼服10劑，諸癥消失。后改用補中益氣丸，鞏固治療2個月，隨訪6個月，未見復發(fā)。

按 本例放射性腸炎因延誤治療由急性轉(zhuǎn)為慢性，久瀉難止，導致脾土虛衰，清濁升降無序，下焦失固，則泄瀉不止?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“清氣在下，則生飧泄。”久瀉不止則中氣下陷。方中黃芪補中益氣升陽；黨參、白術(shù)甘溫益氣，健脾益胃；陳皮理氣，補而不滯；薏苡仁、山藥健脾利濕；升麻、柴胡升舉清陽；當歸生血補血；赤石脂、禹余糧重在固下澀腸；炙甘草補中益氣，調(diào)和諸藥。全方共奏扶正升陽、標本兼顧之效。二診時加白及、蒲黃，祛腐生新，止血止痛。

4 配伍四神丸治療中虛臟寒證

脾陽不足延治誤治，累及腎陽，導致中虛臟寒。四神丸首見于宋代陳文忠之《陳氏小兒痘疹方論》，有溫補脾腎、澀腸止瀉的作用，以溫補命門為特點，擅治命門火衰所致泄瀉。王晉三云：“四神者，四種之藥，治腎瀉有神功也?！闭J為四神丸是臨床治療脾腎陽虛泄瀉的名方。

例4。患者，女，79歲，2016年12月14日初診。主訴：大便稀溏、有黏液帶血3年余。患者因?qū)m頸癌放療3年后出現(xiàn)長期便溏，未系統(tǒng)治療。近來大便次數(shù)明顯增多，晨起明顯，特別是進食早餐后下腹部隱痛?，F(xiàn)癥：腹瀉，大便5～7次/d，量不多，但帶黏液和血，伴腰膝酸痛，肢冷，納差，納食尚可，舌淡，苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：①宮頸癌放射治療后；②放射性腸炎。中醫(yī)診斷：①宮頸積；②泄瀉。辨證為中虛臟寒證。治宜溫腎助陽，固腸止瀉。方用赤石脂禹余糧湯合四神丸，處方：炒補骨脂15 g，黨參15 g，黃芪20 g，焦白術(shù)15 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，肉桂10 g，吳茱萸10 g，附子15 g(江陰免煎配方顆粒、兌服)，赤石脂30 g，禹余糧30 g，蒲黃10 g，白及15 g，大棗10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分3次口服。連服7劑，大便成形，未帶黏液和血，3～5次/d，精神轉(zhuǎn)佳。上方再服7劑，改用桂附理中丸，1丸/次，2次/d，連服2個月，以鞏固療效。隨訪1年余，無復發(fā)。

按 《醫(yī)方集解》曰：“久瀉皆由命門火衰，不能專責脾胃?！薄秹凼辣Ｔ吩唬骸捌⑽柑撊?，清晨五更作瀉……此腎瀉也?！北纠颊呔脼a導致脾陽虛衰，累及命門，火不暖土，出現(xiàn)脾腎陽虛寒證。方中四神丸溫腎暖脾，澀腸止瀉；黨參、黃芪、白術(shù)既能益氣升陽健脾，又可化腐生??；肉桂、附子助命門之火旺；赤石脂、禹余糧澀腸止瀉；蒲黃、白及化瘀止血生新。諸藥合用，治標又治本，則腸炎得愈。

5 配伍烏梅丸治療寒熱錯雜證

放射性腸炎屬難治性腸道病變，以本虛標實、虛實寒熱夾雜為特點。烏梅丸出自張仲景之《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，是治療厥陰病吐蛔腹痛的著名經(jīng)方，組方特點為悉備酸苦甘辛之味、寒熱并用、補瀉兼施、氣血兩調(diào)、既溫且通、亦斂亦散。

例5。患者，男，84歲，2017年3月15日初診。主訴：大便稀溏帶血伴腹痛5個月余。患者因直腸癌放療5個月余出現(xiàn)大便溏而不爽，或帶黏液，或呈血樣便，便時有里急后重感?，F(xiàn)癥：大便溏瀉帶血，色鮮紅，量不多，7～10次/d，腹部隱痛，形寒怕冷，肛門墜脹，肛周潮濕紅腫，消瘦，體質(zhì)量較放療前下降10 kg，納少，舌苔薄黃而膩,脈細弦。西醫(yī)診斷：①直腸癌放射治療后；②放射性腸炎。中醫(yī)診斷：腸積，辨證為寒熱錯雜證。治宜溫運脾陽，清化濕熱，佐以固澀解毒。方用赤石脂禹余糧湯合烏梅丸加味，處方：炒黨參l5 g，炒白術(shù)15 g，制附片15g(江陰配方顆粒、兌服)，炮姜炭10 g，烏梅炭10 g，炒黃柏10 g，炒黃連6 g，煨木香10 g，厚樸10 g，赤石脂30 g，禹余糧30 g，蒲黃15 g，白及10 g，三七粉5 g(兌服)，炙甘草5 g。7劑。 每日1劑，水煎，分3次溫服。3月29日二診：黏液血便明顯減輕， 3～5次/d，大便可以成堆，腹痛緩解，但納少無食欲。原方加砂仁6 g、焦山楂10 g, 2 d 1劑,繼服7劑。4月12日三診：腹部墜脹基本緩解，大便成形，偶有少許黏液血便，納食恢復，胃脘舒適。上方去三七粉，加茯苓15 g、山藥15 g，再服7劑，黏液血便消失，精神、睡眠正常。改服烏梅丸繼續(xù)調(diào)理，隨訪未再復發(fā)。

按 直腸癌放療屬于姑息治療，可導致腑道不通，積滯難清，加之久瀉延治，脾陽已衰，中運無權(quán)。筆者根據(jù)“異病同治”之理論，辨證其為寒熱虛實夾雜之證，給予赤石脂禹余糧湯合烏梅丸加味以扶正祛邪。方中黨參、白術(shù)味甘,健脾益氣生血；炮姜、附子辛溫,暖脾溫腎,和中扶陽以勝寒；烏梅酸斂收固生津，酸味養(yǎng)肝,善補肝體,泄木安土，《本草綱目》謂其“斂肺澀腸，止久嗽泄痢”；黃連、黃柏苦寒，清泄邪熱；赤石脂、禹余糧溫澀止瀉；蒲黃、白及、三七粉解毒消腫，祛腐生新；木香、厚樸除濕理氣和中。諸藥合用，寒溫補瀉兼施，調(diào)和中焦，貫通陰陽，使土健水暖，達到柔肝泄熱之效。

6 配伍白頭翁湯治療濕熱下注證

濕熱下注型放射性腸炎多見于急性期，其濕熱之邪可由中氣虛陷，濕熱下注而來；或為肺經(jīng)遺熱，由表里相傳入大腸；或為肝經(jīng)血熱，橫逆滲入大腸所致。此3者均為客邪，濕熱邪毒為致病之標，氣虛為致病之本。白頭翁湯首見《傷寒論》,為消熱祛濕解毒之良方。

例6?；颊?，女，39歲，2016年6月30日初診。主訴：腹痛大便帶血1個月余?；颊咭?qū)m頸癌放療1個月后出現(xiàn)腹痛、便血，曾多次到其他醫(yī)院就診，癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥：腹脹，腹痛，腹瀉、10余次/d，大便帶黏液膿血，便前腹痛明顯，里急后重，伴乏力，納食少，口干口苦，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：①宮頸癌放射治療后；②急性放射性腸炎。中醫(yī)診斷：①宮頸積；②泄瀉。辨證為濕熱下注證。治宜化濕解毒，清腸止瀉。方用赤石脂禹余糧湯合白頭翁湯，處方：白頭翁15 g，黃芩10 g，黃連6 g，黃柏8 g，土茯苓30 g，生薏苡仁30 g，赤石脂30 g，禹余糧30 g，白及20 g，蒲黃10 g，三七粉5 g(兌服)，石菖蒲10 g,炒麥芽3 0，炙甘草5 g。10劑。每日1劑，水煎，分3次口服。7月7日二診：腹瀉，大便2～3次/d，膿血便及黏液明顯減少，仍有腹痛。上方加木香10 g、白芍15 g，繼服7劑。7月14日三診：黏液血便消失，腹痛緩解，精神、納食恢復。原方去黃芩、黃柏、白頭翁，加黃芪30 g、黨參15 g，繼服10劑，諸癥緩解，大便常規(guī)檢查結(jié)果均為陰性。隨訪至今，未復發(fā)。

按 本例患者雖然年輕，但因久病延治導致脾氣受損，濕從內(nèi)生，又因接受放射治療，濕滯日久化熱，濕熱之邪熏蒸，塞滯腸間，傳導失司，損傷血絡(luò)，氣凝血滯，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍，發(fā)為本病。方中白頭翁清熱解毒，涼血止瀉；黃芩、黃連苦寒，瀉火解毒，燥濕厚腸；黃柏善清下焦?jié)駸?；土茯苓、生薏苡仁健脾利濕排膿；赤石脂、禹余糧澀腸溫固止瀉；三七粉、白及、蒲黃解毒止血，化腐生新；石菖蒲、炒麥芽化濕開胃，啟脾消脹。諸藥合用，共奏清熱利濕、解毒止瀉、和胃降逆、理氣消脹、清腸止瀉之效。二診加木香、白芍升清行氣，醒脾運脾；且木香和黃連一溫一寒，調(diào)升降，理寒熱。三診加黃芪、黨參，健運脾胃，振奮清陽。

7 討 論

放射性腸炎鏡下檢查可見腸黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍，黏膜表面有分泌物和出血。大腸屬六腑，“以通為用”。放射治療屬火熱毒邪灼傷腸道，腸絡(luò)受損, 邪留于腸腑，大腸傳導失司，則發(fā)為本病。唐容川在《血證論·便血》中言:“必先治腸，后治各臟?！薄侗静萸笳妗吩唬骸坝碛嗉Z和赤石脂同，而禹余糧之質(zhì)，重于石脂。石脂質(zhì)溫，過于余糧?！背嗍碛嗉Z湯取赤石脂之溫和禹余糧之質(zhì)，兩者相須為用，善于溫里澀腸、固脫止瀉?！秱炛榧吩唬骸俺嗍碛嗉Z之固下也。”《素問·至真要大論篇》曰：“諸厥固泄，皆屬于下?！迸R證時應(yīng)理清辨病辨證思路，謹守“同病異治、異病同治”之精髓，晰辨虛實寒熱之別及體質(zhì)、年齡之異，隨癥加減，靈活運用，則驗效頗豐。

8 參考文獻

[1]國家藥品食品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：129-133.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994:101.