張進進，鄭仲華，李 碩

(鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

糖尿病腎病是糖尿病重要的微血管并發(fā)癥，是導致終末期腎病的重要原因之一。糖尿病腎病在糖尿病人群中的發(fā)病率逐年提高，據(jù)統(tǒng)計，2008年上海某地區(qū)糖尿病伴慢性腎功能損害的患病率高達63.9%[1]。糖尿病引起的腎臟損害占我國終末期腎病的19%，現(xiàn)已成為引起終末期腎病(ESRD)發(fā)生的第二大原因[2]，嚴重威脅糖尿病患者的生命安全，并耗費大量醫(yī)療資源，有研究[3]顯示：因糖尿病并發(fā)癥造成的醫(yī)療費用中慢性腎功能不全的年總費用最高，而合并腎臟損害的年直接醫(yī)療費用是無合并腎臟損害的10倍有余。西醫(yī)的治療費用高，且副作用較多。現(xiàn)依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論結(jié)合臨床實踐，從糖毒傷絡(luò)方面指導糖尿病腎病的治療。

1 糖毒傷絡(luò)的病理特點

1.1 分氣病、血病

絡(luò)脈為有形之體，內(nèi)含津血，發(fā)揮氣化等功能。初病為氣結(jié)在絡(luò)，氣的推動、氣化、溫煦、防御等功能紊亂，出現(xiàn)津液的生成不足，運行遲緩，多為氣病，此時病情尚淺，主要表現(xiàn)為微血管功能障礙；久病則血傷入絡(luò)，血行澀滯，停而為瘀，痰瘀互結(jié)，漸成痼結(jié)，損傷絡(luò)脈，出現(xiàn)糖腎微血管結(jié)構(gòu)的改變。因此，糖毒傷絡(luò)常以氣分先病，而后氣血同病，終以血病為主。

1.2 分深淺

糖毒傷絡(luò)按病位可分深淺，深為血絡(luò)，淺為氣絡(luò)[5]。根據(jù)病情的發(fā)生、發(fā)展進度可分為絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉絡(luò)損3個階段。①絡(luò)滯階段：舌下絡(luò)脈主干微粗或迂曲，且色紅。臨床上僅有血液流變學異常表現(xiàn)，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，即糖毒傷絡(luò)早期，治療重在行氣解郁、活血化瘀。②絡(luò)瘀階段：舌下絡(luò)脈行粗且迂曲，色紫暗，可見絡(luò)脈細小分支，色絳紅。此階段可有多種并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥或處于早期，或進展至中后期，癥狀表現(xiàn)不一，即糖毒傷絡(luò)中期，治療重在活血化瘀通絡(luò)。③絡(luò)閉絡(luò)損階段：形體瘦弱，常伴乏力，肌膚甲錯，舌下絡(luò)脈粗短閉阻，周圍可見瘀點瘀斑，色深紫絳，此階段為糖毒傷絡(luò)終末期，即糖尿病腎病終末期，治療重在活血化瘀、通腑瀉濁。

2 糖毒傷絡(luò)的治療原則

治療糖毒傷絡(luò)以通絡(luò)為核心，以保持絡(luò)脈流通為要。治療早期需選擇治絡(luò)之品，截斷和延緩糖毒傷絡(luò)的發(fā)生發(fā)展。由絡(luò)滯到絡(luò)瘀，再到絡(luò)閉絡(luò)損的病變過程，始終存在絡(luò)脈瘀滯，因而需要全程通絡(luò)。即糖尿病腎病的治療根據(jù)糖毒傷絡(luò)的理論，需用活血化瘀、通絡(luò)逐瘀、通腑瀉濁法[6]。

3 中醫(yī)學對糖尿病腎病的認識

糖尿病腎病屬中醫(yī)學“下消”“水腫”“虛勞”“關(guān)格”“消渴腎病”“糖絡(luò)病”范疇。中醫(yī)學認為：其發(fā)病多由消渴遷延日久，精氣被奪，正氣虛衰所致，主要累及脾、腎二臟，與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、藥石因素及外邪入侵有關(guān)。消渴患者陰虛燥熱日久，損傷正氣，導致脾腎氣陰兩虛，氣虛推動無力，陰虛血脈空虛，形成瘀、濁、濕、水飲等病理產(chǎn)物。故筆者認為：糖尿病腎病是本虛標實證，本虛有氣血陰陽之不同，又以氣虛為核心，在此基礎(chǔ)上并見氣陰、氣血、陽氣的不足，故治療以補氣為首要任務(wù)，可用黃芪為主藥。標實表現(xiàn)為絡(luò)脈瘀滯和濁毒內(nèi)蘊。絡(luò)脈瘀滯貫穿于糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的全過程，故活血通絡(luò)是糖尿病腎病的基本治則。糖尿病腎病后期可出現(xiàn)濁毒內(nèi)蘊，根據(jù)濕、濁、毒的不同，分而治之。

4 病案舉例

患者，男，61歲，2015年9月10日初診。主訴：間斷煩渴多飲20余年，乏力2個月，雙下肢水腫半個月。現(xiàn)病史：20年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴多飲，每日飲水量大于2 500 mL，測血糖 13.0 mmol/L，經(jīng)檢查，診斷為2型糖尿病，予以二甲雙胍等藥控制血糖，血糖控制尚可。2個月前勞累后出現(xiàn)全身乏力，未予以重視；半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，隨來就診。癥見：神志清，精神萎靡，面色白，形體偏胖，乏力，口干渴，口黏，視物模糊，偶有心悸、胸悶，腰部酸困，雙下肢中度水腫，納差，眠欠佳，大便干，3～4 d一行，小便量少，有泡沫；舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)紫暗、迂曲，脈細澀。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：消渴、水腫，證屬脾腎虧虛。治宜益氣養(yǎng)陰，補腎健脾，解毒通絡(luò)。處方：黃芪50 g，熟地黃10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，大黃10 g(后下)，當歸10 g，丹參10 g，牛膝10 g，益母草10 g，車前子10 g，水蛭粉(沖)3 g。15劑，1 d 1劑，水煎服。2015年9月29日二診：訴乏力、口干渴、口黏、心悸較前明顯減輕，下肢水腫減輕，尿量較前增多，仍有泡沫，舌下脈絡(luò)紫暗，于上方加雞血藤20 g、赤芍30 g，10劑。2015年10月9日三診：訴雙下肢水腫消失，口干、口黏消失，小便正常，乏力、心悸、胸悶癥狀較前明顯減輕，思之補氣不足，黃芪加至60 g，加炙甘草10 g，連服1個月余，病除。隨訪1年未復發(fā)。

按 方中重用黃芪補氣固表，利尿托毒，可升可降，陽中之陽也；當歸補血活血，潤腸通便，二藥共用益氣養(yǎng)血配伍尤佳。熟地黃歸肝腎經(jīng)，補血養(yǎng)陰，填精益髓；山藥平補三焦，補脾養(yǎng)胃，補腎澀精；山萸肉補肝腎、斂精、補血；3藥合用為三補，補肝、脾、腎3臟。大黃逐瘀通經(jīng)，通腑瀉濁，有較強的瀉下作用，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，安和五臟；水蛭活血通絡(luò)，為治腎之靶藥；澤瀉利水滲濕，清瀉腎火，化濁降脂，并能防熟地滋膩太過；茯苓寧心安神，利水滲濕，而不傷正，可助山藥平補三焦之功。諸藥合用，集益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通腑瀉濁、利濕祛濁、利水消腫于一方，補中有瀉，切中糖尿病腎病本虛標實之病機，臨床效果顯著，值得推廣運用。

5 參考文獻

[1]劉曉林，周弋，阮曉楠，等.上海市浦東新區(qū)慢性腎病流行情況及其危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(30)：3742-3750.

[2]左力，王梅.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔[J].中國血液凈化，2010，9(1)：47-49.

[3]陳興寶，唐玲，陳慧云，等.2型糖尿病并發(fā)癥對患者治療費用的影響評估[J].中國糖尿病雜志，2003，11(4)：11-14.

[4]仝小林.糖絡(luò)雜病論[M].2版.北京：科學出版社，2013：70-90.

[5]白煜，白宇寧，劉文科，等.從糖尿病絡(luò)病論治血管并發(fā)癥探討[J].北京中醫(yī)藥，2016，36(6)：570-572.

[6]高彥彬，趙慧玲.糖尿病腎病的中醫(yī)診治[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版)，2009，16(5)：36-37.