宋炎玲　吳卿　李莉珠　田理

鼻鼽,系以發(fā)作性鼻癢、噴嚏連作、清涕量多、鼻塞為主要特征的鼻病。病名最早見于《素問·脈解篇》:“頭痛、鼻鼽、腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也”。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀相似。而變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科臨床上常見病與多發(fā)病,已成為“21世紀(jì)的流行病”。因鼻鼽異于他病的特點(diǎn)為反復(fù)流大量清涕,故認(rèn)為其與水液代謝失常有關(guān)。水液壅滯于鼻,則鼻塞;鼻感邪氣或失濡養(yǎng)則鼻癢;癢則嚏,嚏時氣血聚于鼻,可驅(qū)邪,可濡潤,故嚏后癥減;氣血推動水液于鼻,鼻氣失于固攝,則為涕。根據(jù)水液代謝機(jī)制,肺為水之上源,脾主運(yùn)化水液,腎主水,故鼻鼽多從肺、脾、腎三臟論治。可辯證為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱[1]。但臨床上發(fā)現(xiàn)鼻鼽與肝、心也有關(guān)系[2],心主神明,肝主情志,認(rèn)為過度的消極情緒可誘發(fā)鼻鼽發(fā)作,視其為一種身心疾病。故筆者以五臟辯證體系來分析鼻鼽相關(guān)證型。

1　從“肺”辯證

1.1　肺實(shí)證

隋·巢元方指出肺感風(fēng)寒是本病的主要原因,在《諸病源候論·卷二十九·鼻病諸候》中記載了“風(fēng)冷傷于臟腑,而邪氣乘于太陰之經(jīng),其氣蘊(yùn)積于鼻者,則津液壅塞,鼻氣不宣調(diào)”。除風(fēng)寒之外,《醫(yī)旨緒余·鼻鼽》 中提到鼻鼽與郁熱有關(guān),“素有郁熱者,微觸風(fēng)寒,即鼻塞嚏涕”?！夺t(yī)碥·卷之四·雜癥·鼻》闡述了熱致鼻鼽的病機(jī),“常清涕名鼻鼽,肺熱者,氣盛化水成清涕?！?/p>

李宜瑞教授對風(fēng)寒證鼻鼽選用蒼耳子散加減[3]。干祖望從肺經(jīng)郁熱辨證治療變應(yīng)性鼻炎,以清熱脫敏湯(桑白皮、黃琴、山桅子、紫草、茜草、旱蓮草、干地龍、蟬蛻、甘草)[4]治療本病。

1.2　肺虛證

肺氣虛:《靈樞·本神》說“肺氣虛則鼻塞不利,少氣”,點(diǎn)明了肺氣虛與鼻鼽發(fā)病的直接關(guān)系?，F(xiàn)代學(xué)者王云娜[5]對中山市中醫(yī)院的360例變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行臨床調(diào)査,顯示變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)證型以肺氣虛證常見。

肺陽虛:李杲在《脾胃論》中說“肺者,腎之母,皮毛之元陽本虛弱,更以冬月助其冷,故病者善嚏,鼻流清涕,寒甚出濁涕,嚏不止”,指出了肺陽虛型鼻鼽的特點(diǎn)。謝平金[6]認(rèn)為充養(yǎng)、通運(yùn)肺陽是治療鼻鼽的關(guān)鍵,可選用小青龍湯、麻黃湯、苓甘五味姜辛湯等治療。

1.3　虛實(shí)夾雜證

臨床上單純的虛證或?qū)嵶C較少,根據(jù)清涕的特點(diǎn),認(rèn)為多由寒或虛引起,故臨床上虛實(shí)夾雜更常見。正如《圣濟(jì)總錄·卷第四十九·肺臟傷風(fēng)冷多涕》論曰:“肺臟虛弱,為風(fēng)邪所傷,則清冷之氣上攻,而鼻流清涕,蓋肺開竅于鼻,在液為涕故也”。賀詩峰[7]通過臨床觀察,大多數(shù)患者有遇寒冷發(fā)病的特點(diǎn),認(rèn)為跟體質(zhì)虛弱又復(fù)感寒邪有關(guān),將其辯證為肺氣虛寒證。

2　從“脾”辯證

2.1　脾虛證

《醫(yī)學(xué)入門·卷四》中曰:“鼻乃清氣出入之道,清氣者,胃中生發(fā)之氣也”。脾氣虛,精氣不能上輸于肺,肺失充養(yǎng),表衛(wèi)不固,感受風(fēng)寒之邪而發(fā)為本病,正如《內(nèi)經(jīng)·通評虛實(shí)論》所言:“九竅不利,腸胃之所生也”。薛立齋進(jìn)一步闡述,在《內(nèi)科摘要·卷下·肝脾腎虧損頭目耳鼻等癥》中列舉了用補(bǔ)中益氣湯加味治療鼻鼽的例子,“一男子,面白鼻流清涕,不聞馨穢,三年矣,用補(bǔ)中益氣加麥門、山桅而愈”。

脾虛證被廣泛運(yùn)用于現(xiàn)代鼻鼽辯證論治中,唐月英等[8]用加味四君子湯治療脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎;于圣立[9]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療本病能夠改善變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期的癥狀和體征。

2.2　濕盛證

《醫(yī)旨緒余·上卷四十四·鼻鼽》中明確提出濕熱可致鼻鼽,“鼻鼽一癥,今人患者甚多愚之所謂腸胃痰火積熱者,即病因也”。寒濕也可引發(fā)本病,《醫(yī)宗金鑒·卷三·刪補(bǔ)名醫(yī)方論·白術(shù)附子湯》論述道:“治寒中腹脹滿,作涎作清涕李杲制此方,施之于脾胃寒濕內(nèi)盛,脹滿多溺,涎涕外盛。”

新安學(xué)者將其歸納為腸胃痰火積熱證、寒濕中阻證[10]。 名老中醫(yī)孔嗣伯認(rèn)為濕熱鼻鼽在臨床多見[11],因而選用清熱化濕,運(yùn)脾和胃理腸,宣肺通竅之法。

脾為肺之母,子盜母氣或母病及子,肺脾二者可相互影響。脾為后天之本,生化之源,脾虛則正氣無以補(bǔ)給,無力抗邪,可導(dǎo)致鼻部癥狀。脾虛,則水液代謝失常,蓋濕盛,濕久滯化熱,或過食辛辣,遂成濕熱;又濕盛困脾,遂成脾虛。脾虛與濕盛相互影響。濕邪阻滯氣機(jī),影響肺的宣肺肅降,也可導(dǎo)致鼻部癥狀。

3　從“腎”辯證

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于腎虛致嚏的觀點(diǎn),《素問·宣明五氣論》“五氣所病,腎為欠為嚏”。清·鄭欽安點(diǎn)明本病是由腎陽虛所致,在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f“病后忽鼻流清涕不止,噴嚏不休,服一切外感解散藥不效而反甚者何故？答曰:此非外感之寒邪,乃先天真陽之氣不足于上,而不能統(tǒng)攝在上之津液也”,因此采用大劑四逆湯、封髓丹、麻黃細(xì)辛附子湯、姜桂湯等溫補(bǔ)方劑治療。

現(xiàn)代學(xué)者也多從腎陽虛[12]辯證論治,認(rèn)為腎陽虛損是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的根本,溫補(bǔ)腎陽法是治療本病的基本大法,但同時應(yīng)兼顧肺、脾兩臟,可采用右歸飲、金匱腎氣丸等[13]治療。

腎為肺之子,腎病,子盜母氣,則肺病。腎為一身元陽,水液在腎陽的蒸騰作用下得以氣化。若腎陽虛,水液氣化不利,在肺,則可表現(xiàn)鼽涕。

4　從“心”辯證

《內(nèi)經(jīng)》中有提到“陽氣和利,滿于心,出于鼻,故為嚏”,點(diǎn)明了心與鼻的關(guān)系。而《醫(yī)法圓通·卷一·鼻流清涕》說明了心陽不足可發(fā)為鼻鼽,“按鼻流清涕一證……從內(nèi)傷而得者,由心肺之陽不足,不能統(tǒng)攝津液”。

田理教授[14]根據(jù)以上理論,結(jié)合臨床經(jīng)驗,運(yùn)用補(bǔ)肺益心法治療鼻鼽,療效較好。認(rèn)為肺與心的關(guān)系,是氣血的相互為用。氣血不足,血行不暢,久則血瘀,故主要病機(jī)為“肺氣不足,竅絡(luò)瘀阻”;也有從血分論治鼻鼽,運(yùn)用活血驅(qū)風(fēng)法[15]治療本病。

筆者認(rèn)為,心屬火,君主之官,溫煦全身。心陽不足,則肺液失于溫煦,無以覆布全身,導(dǎo)致水液停留于肺,從鼻出者為涕。

5　從“肝”辯證

在古代文獻(xiàn)中,《讀醫(yī)隨筆·卷四·論嚏》記載:“夫肝水見嚏者,肝寒感于腎也……見有早起,必嚏數(shù)十次,無間寒暑,而寒天較甚,婦人妊娠尤為有礙,此不得為微邪矣”,闡述了肝寒致嚏的病機(jī)。明·徐春甫·《古今醫(yī)統(tǒng)大全·五云主病治例》提到肝陰虧虛致鼻鼽,“蓯蓉牛膝湯治肝虛為燥熱所傷......咳嗽,肢滿,鼻鼽?！?/p>

鼻鼽與肝膽的關(guān)系逐漸引起現(xiàn)代學(xué)者的重視。劉巧平等[16]提出肝陽上亢為變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制之一,治療上應(yīng)以平肝陽為主;譚智敏[17]認(rèn)為鼻竅是清陽之氣的出入口,清氣出入有賴于肝膽的疏泄正常,因此應(yīng)用小柴胡湯合桑白皮湯、烏梅丸治療肝膽蘊(yùn)熱型鼻鼽。

筆者分析,肝與鼻的關(guān)系,主要跟其經(jīng)絡(luò)循行有關(guān),《靈樞·經(jīng)脈》描述肝經(jīng)循行“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛......循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額”,故肝病可影響鼻的通利。

6　總結(jié)

通過對古今文獻(xiàn)的梳理,發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家在鼻鼽的辯證論治上,多數(shù)從肺、脾、腎三臟論治,三臟兼病也較常見;而心、肝兩臟較少提及。根據(jù)貫劍[18]查閱的近20年相關(guān)文獻(xiàn)84篇,其中肺、脾、腎分別是79、65、71篇。分析其病機(jī),肺開竅于鼻,肺與鼻直接相關(guān)聯(lián);脾為肺之母,母病及子,脾病則肺病;脾為生化之源,脾虛則肺氣生成不足,則易感受風(fēng)邪;腎為肺之子,子病及母,腎病則肺病;腎主一身元陽,腎陽虛

則肺失溫煦,水津無以蒸騰覆布,停滯肺臟,肺在液為涕,故以清涕出。又鼻鼽多以清涕為主癥,清涕屬濕,是水液代謝失常的產(chǎn)物,肺、脾、腎三臟與水液代謝最為相關(guān)。

而臨床上也有痰飲、濕熱、陰虛、血瘀等證[19],看似錯綜復(fù)雜,但仍在五臟辯證體系中。在肺,有風(fēng)寒熱邪、肺虛證;在脾,有痰飲濕邪、脾虛證;在腎,有腎氣、陽虛證;在心,有淤血、陽虛證;在肝,有膽熱、陰虛證。故從五臟辯證,更全面系統(tǒng),從而提高臨床療效。

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