易欣　李莉珠　田理

變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis,AR),類屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。鼻鼽是以發(fā)作性鼻癢、噴嚏連作、清涕量多,鼻塞為主要特征的耳鼻喉科常見鼻病[1]。

近來AR所呈現(xiàn)的負性影響正日漸受到世界范圍的廣泛關(guān)注。變太反應(yīng)性疾病如:變應(yīng)性鼻炎、哮喘、濕疹等的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢[2]。據(jù)世界變態(tài)反應(yīng)組織公布,源自30個國家的流行病學(xué)調(diào)查顯示:變應(yīng)性疾病患病率已高達21%。世界衛(wèi)生組織據(jù)此估計全球約有6億人罹患AR[3]。當(dāng)前AR呈現(xiàn)出多種變應(yīng)原過敏、癥狀持續(xù)時間長和病情嚴(yán)重程度高等復(fù)雜性特點,與此同時AR也可進展為哮喘等其他變應(yīng)性疾病[2]。 20%～50%的AR患者合并哮喘,大于80%的變應(yīng)性哮喘患者亦患有AR[4]。AR通常亦伴發(fā)其他上呼吸道疾病如:上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、慢性鼻-鼻竇炎等[5]。該病纏綿難愈,給患者生活及心理各方面造成不同程度的影響,增加個人和社會經(jīng)濟負擔(dān)。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)對于AR的治療手段豐富多樣,其中以藥物治療和變應(yīng)原特異性免疫治療為主。鼻用糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物是《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》推薦的一線藥物。雖然部分患者能快速有效地控制癥狀,但仍有部分患者病情常反復(fù)發(fā)作,且糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物的耐藥性及副作用也已屢見不鮮。

祖國醫(yī)學(xué)在該病治療上頗有心得且現(xiàn)已擁有大量的臨床研究證實中藥制劑對于變應(yīng)性鼻炎治療療效確切,現(xiàn)舉一例介紹如下。

田理教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科名中醫(yī),田老總結(jié)從醫(yī)30余年臨床經(jīng)驗,創(chuàng)新性的提出鼻鼽其基本病機為:“肺心同病,氣虛血瘀,竅絡(luò)瘀阻”,治法:“肺心同治,益氣活血”。異于從肺、脾、腎三臟入手論治主流。

鼻竅生理上與心肺二臟相關(guān)聯(lián)?！稏|垣十書》提出“鼻體屬肺,用屬心”;《證治準(zhǔn)繩》云“鼻屬手太陰肺經(jīng),又屬手少陰心經(jīng)”,可知鼻與肺心通過經(jīng)絡(luò)相連。病理上心肺二臟不利可致鼻鼽?！秲?nèi)經(jīng)·五臟》記:“五氣入鼻藏于心肺”,“心肺有病而鼻為不利也?！薄端貑栃C原病式·六氣為病·熱類》曰:“鼻為肺竅,癢為火化,心火邪熱于陽明,發(fā)于鼻而癢則嚏也。”《靈樞·口問》載:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑,皆播動搖,則宗脈感,宗脈感則液道開,液道開,則泣涕出焉。”同時心肺二臟生理上相互為用,病理上相互影響?！端貑枴ち?jié)藏象論》載:心者,生之本,其充在血脈,開竅于舌,為陽中之太陽;肺者,氣之本,開竅于鼻,為陽中之太陰。肺為華蓋,居高位,開竅于鼻,又心主血脈,肺主氣,氣為血帥,血為氣母。肺氣不足,則御外無力,外邪進犯,率先受邪,導(dǎo)致鼻竅不利,久則致壅塞不通。“心主身之血脈”[6]。鼻鼽皆因“肺心同病”而起。肺病,肺氣虛,水濕內(nèi)停,發(fā)于鼻竅則為濁涕;肺氣虛,亦致運血無力而瘀,瘀亦致氣更虛。心病,心血虛心氣不足,因心主血脈,則無以濡養(yǎng)鼻竅,再增肺氣虛,御外不利,易感外邪,則鼽涕不止。故針對“肺心同病”這一病機,治療上采用“肺心同治,補肺益氣,活血通竅”治療本病。

近日研究證明肺參與生物造血環(huán)節(jié)。加州大學(xué)舊金山分校研究者發(fā)表于《自然》雜志網(wǎng)絡(luò)版,其撰文提到:研究者在小鼠身上發(fā)現(xiàn),肺參與了造血過程。研究者在2PIVM(雙光子活體顯微成像技術(shù),2-Photonintravital microscopy)下觀察熒光鼠肺里的巨核細胞和血小板,發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)巨核細胞生成大量血小板,數(shù)量可達全身血小板的50%,且血小板生成速度達到每小時1千萬。這一結(jié)果提示我們“肺擁有強大的造血功能”而這一新發(fā)現(xiàn)正同田理教授所提出的鼻鼽之:“肺心同病”、“肺心同治”不謀而合。

田理教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗以“肺心同治,補肺益氣,活血通竅”為總綱,以玉屏風(fēng)散合通竅湯加減治療過敏性鼻炎療效顯著。

病案舉例

患者,女,42歲?；颊叱科鸫驀娞?10～15個/次,遇冷空氣時前述癥狀加劇,偶伴眼癢。平素患者易感冒。?？茩z查:雙側(cè)下鼻甲腫脹、色蒼白,雙側(cè)總鼻道見水樣分泌物潴留。舌質(zhì)紅,苔黃,舌下脈絡(luò)瘀曲,脈細。田教授辨為“肺心同病”。治以“肺心同治,補肺益氣,活血通竅”為主。處方:半夏10g,陳皮10g,茯苓20g,生甘草6g,黃芪30g,黃芩10g,柴胡10g,白芷10g,川芎10g,防風(fēng)10g,牡丹皮15g,茜草15g,白術(shù)15g,4 劑,一日半一劑,每日2次。7日后復(fù)診,患者訴打噴嚏伴清涕癥狀較前稍減輕,流涕質(zhì)粘稠,眼癢癥狀較前緩解,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑。睡眠欠佳。檢查:雙下甲不大,色仍稍淡,兩側(cè)總鼻道未見明顯異常分泌物。治宜益氣活血,兼清肺熱。上方減防風(fēng)、白術(shù),加荊芥15g、蒲公英15g、訶子10g、路路通15g、浙貝母15g,黃芪減為20g,4付。一周后復(fù)診,患者癥狀明顯減輕,睡眠質(zhì)量明顯提高,余無特殊不適。前方去蒲公英,荊芥,繼3付?；颊呱鲜霭Y狀均消失。

按:該病屬中醫(yī)學(xué)之鼻鼽。臨床中心證候為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢及/或鼻塞。方玉屏風(fēng)散合通竅湯構(gòu)架。玉屏風(fēng)散首見于《究原方》(錄自《醫(yī)方類聚》卷一五〇),具有補益脾肺之氣,扶正氣,固護衛(wèi)表之功效,治療鼻鼽療效確切?！巴ǜ[湯”出自《古今醫(yī)鑒》第九卷,有通竅之功效。鼻鼽病機“肺心不足,竅絡(luò)瘀阻”。患者素日易感冒則探知其肺氣虛寒,衛(wèi)外不固,腠理疏松,營衛(wèi)失調(diào),風(fēng)寒異氣乘虛侵襲,致宣降失調(diào),則每遇冷空氣時打噴嚏、流鼻涕癥狀加重。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病·火類》中寫到:“鼻為肺竅,癢為火化。心火邪熱,干于陽明,發(fā)于鼻而癢,則嚏也。”心病克肺,則肺氣亦甚,氣虛致推動無力、竅絡(luò)瘀阻。表現(xiàn)于鼻竅則雙下甲腫脹,色粘膜蒼白;“心開竅于舌”,則舌下脈絡(luò)瘀曲,“在體合脈”則脈細。故治從肺心入手——“肺心同治,益氣活血”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出,黃芪含黃芪黃酮類、黃芪多糖、黃芪甲苷等成分,可促進抗體形成及T細胞等免疫細胞的分化成熟,還可以糾正細胞因子免疫失衡狀態(tài),從而發(fā)揮抗炎作用[7]。白術(shù)含白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ,可有效抑制炎性介質(zhì)及炎性細胞因子的產(chǎn)生[8]。防風(fēng)水煎劑對組胺所致及卵蛋白所致的過敏性疾病有保護作用[9]。牡丹皮味苦、辛,微寒,入心經(jīng),含牡丹酚、牡丹酚甙、牡丹酚原甙等化學(xué)成分,具有抗炎、抗過敏、增強免疫功能等作用[10]。

首診方用生黃芪、生白術(shù)、生甘草、茯苓、法半夏、陳皮、防風(fēng)益氣利濕通竅;酒川芎、牡丹皮、白芷、生茜草活血,祛濕健脾補氣;

其中黃芪為君藥,可補三焦而實衛(wèi)表,為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵,風(fēng)邪御外,則無鼽涕之慮,臣以健脾溫分肉,培土即以寧風(fēng)之白術(shù),取其健脾益肺氣之功,再佐風(fēng)藥中之潤劑--防風(fēng),上清頭面七竅,通竅止鼽,川芎、白芷既可活血以逐竅絡(luò)瘀阻,助心行血,又可活血通竅,以消鼻部癢痛不適,再配以牡丹皮,涼血活血,活血無過熱之憂。《景岳全書·卷二十七·鼻證》“火之微者,多近上焦,出自心肺,宜清化飲”,故添黃芩以清上焦心肺之熱;竹葉柴胡載藥上行,使效用直達鼻竅,共奏“肺心同治,益氣活血”之功。二診時,患者打噴嚏、氣虛等癥狀較前緩解,此時正氣已扶,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,藩籬固則邪無可乘之機,疾病處于向愈階段,此時當(dāng)以“通竅化濁”為主,故去防風(fēng)、白術(shù),減黃芪為20g,由于涕質(zhì)稍稠加生荊芥、蒲公英、路路通、訶子、浙貝母以通竅潤燥,收斂肺氣。三診

時患者已基本告愈,則前方繼續(xù)鞏固治療,以固護正氣、預(yù)防復(fù)發(fā)。田教授遵循鼻鼽“肺心同病”特點,以“肺心同治,益氣活血”為治則,通過玉屏風(fēng)散合通竅湯隨證加減療效確切。

結(jié)合臨床經(jīng)驗田教授還常增配以下中藥協(xié)同治療。1.兼氣滯者,可增配竹葉柴胡、酒白芍等,竹葉柴胡疏肝解郁(以小劑量為宜,臨床常用10g),酒白芍柔肝緩急。2.兼熱擾者,可復(fù)配清涼藥味:魚腥草、淡竹葉等,魚腥草善除肺熱,化膿濁;淡竹葉擅清心火,“心經(jīng)火熱移小腸”引心熱從小便而出,積滯熱邪有出處。3.兼濕蘊者,可增添酒藿香、薏苡仁等以湊除濕之功。

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