朱新萍　劉紅佶　李祥玉　李華宏　謝財(cái)娣　王泰　田夢(mèng)瑤　楊鳳姣　李翔

瞼緣炎是瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺體組織的亞急性或慢性炎癥,病因復(fù)雜,一般與細(xì)菌感染、理化刺激、屈光不正、慢性結(jié)膜炎、溢淚、隱斜、不良的衛(wèi)生習(xí)慣及機(jī)體抵抗力下降等有關(guān)[1]。病情嚴(yán)重者可引起視力損害。臨床上根據(jù)病變的特點(diǎn)分為鱗屑性瞼緣炎、潰瘍性瞼緣炎和眥部瞼緣炎三種型。根據(jù)解剖部位分為前部瞼緣炎、后部瞼緣炎、混合型瞼緣炎[2]。前部瞼緣炎是瞼緣前唇病變,主要累及睫毛基底部和睫毛毛囊。后部瞼緣炎為瞼緣后唇的病變,累及瞼板腺及其開(kāi)口處。本病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“瞼眩赤爛”、“風(fēng)沿爛眼”、“風(fēng)眩赤爛”范疇。早在唐朝《銀海精微》中即有描述,“患眼兩瞼時(shí)常赤爛”,俗稱爛弦風(fēng),發(fā)于嬰兒者則名胎風(fēng)赤爛,赤爛限于眥部者又稱眥帷赤爛。本病治療棘手,具有療程長(zhǎng)、難于根治、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),療效多不理想。

現(xiàn)將近年有關(guān)瞼緣炎的中西醫(yī)治療及研究進(jìn)展報(bào)道如下,以期提供參考。

1　西醫(yī)治療

1.1　病因治療

瞼緣炎可由某一或多種原因引起,盡量通過(guò)避免刺激因素、去除誘因,如減少煙酒刺激,停用可能引起瞼緣炎的眼部化妝品,矯正屈光不正,加強(qiáng)鍛煉,保持生活規(guī)律等,可有效減少此病的復(fù)發(fā)幾率。

1.2　物理治療

包括局部擦洗、熱敷、瞼板腺按摩等。

1.2.1局部擦洗

以往提倡用碘伏、新潔爾滅、碘酊、硫酸鋅、硝酸銀等局部外擦瞼緣,但因其刺激性較大,現(xiàn)一般用2%碳酸氫鈉溶液或溫生理鹽水清潔局部,拭去皮屑,或用嬰兒專(zhuān)用洗發(fā)香波(用水1:1稀釋)擦洗清潔瞼緣。對(duì)于蠕形螨瞼緣炎,Gao等[3]使用50%茶樹(shù)油涂擦瞼緣取得良好效果。

1.2.2熱敷

熱敷既可軟化睫毛根部的鱗屑,又能軟化脂質(zhì)、促進(jìn)脂質(zhì)分泌。Olson等[4]研究發(fā)現(xiàn),40℃熱毛巾熱敷眼部15min可使淚膜脂質(zhì)層厚度明顯提高,且前5min效果最顯著。美國(guó)眼科協(xié)會(huì)建議將濕毛巾加熱至45℃為宜,總熱敷時(shí)間應(yīng)>4min[5]。

1.2.3瞼板腺按摩

瞼板腺按摩可充分?jǐn)U張瞼板腺開(kāi)口,促進(jìn)脂質(zhì)分泌和排出以改善脂質(zhì)環(huán)境,延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間,改善眼局部微循環(huán)和代謝。瞼板腺按摩有多種方法,常用的有自我按摩法、玻棒法、瞼板腺擠壓器按摩法等,現(xiàn)在臨床應(yīng)用較多的是玻棒法,具體方法:患者取仰臥位,0.5%鹽酸丙美卡因眼液滴表面麻醉2次,每5min一次,每次滴眼后眨眼2次,以便藥物均勻敷布,充分暴露眼瞼內(nèi)面瞼板(下瞼往下?tīng)坷?、上瞼翻轉(zhuǎn)眼瞼),用光滑玻棒在瞼結(jié)膜面從靠近穹窿部瞼板向瞼緣方向壓迫性推壓,力量以使毛細(xì)血管變細(xì)、瞼結(jié)膜顏色變淡為標(biāo)準(zhǔn),從內(nèi)眥開(kāi)始隨次推壓瞼板腺腺體,每個(gè)腺體推壓3次,先下瞼、后上瞼,推壓結(jié)束后,用生理鹽水濕棉簽將擠壓的分泌物清洗干凈,下方結(jié)膜囊內(nèi)滴鹽酸洛美沙星眼液1滴。每周1次。

1.3　局部藥物治療

1.3.1局部抗生素

Lee等[6]的研究指出,瞼緣炎患者棒狀桿菌屬及葡萄球菌屬的感染率明顯增加。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素具有較好抗菌和抗炎作用[7]。紅霉素為第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥,而阿奇霉素較之具有更廣泛的抗菌譜,藥物穿透力更強(qiáng)。Fadlallah等[8]使用阿奇霉素眼液治療67例中重度瞼緣炎患者取得良效。氟喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均有效,如左氧氟沙星滴眼液也被廣泛應(yīng)用。妥布霉素為氨基糖甙類(lèi)廣譜抗生素,對(duì)耐藥性金黃色葡萄球菌療效顯著,還可有效對(duì)抗綠膿桿菌,妥布霉素眼膏可顯著降低局部組織中菌群的數(shù)量,改善瞼緣充血、癢痛等癥狀[9]。

1.3.2局部非甾體類(lèi)消炎藥

當(dāng)患者炎癥控制穩(wěn)定或者應(yīng)用皮質(zhì)激素容易出現(xiàn)眼壓升高等危害時(shí),可考慮應(yīng)用非甾體類(lèi)消炎藥,臨床常用的有普拉洛芬眼液、溴芬酸鈉眼液、雙氯芬酸鈉眼液等。但目前其在瞼緣炎治療的使用尚缺乏大宗臨床試驗(yàn)的支撐,文獻(xiàn)報(bào)道多為臨床經(jīng)驗(yàn)的介紹,其療效仍需進(jìn)一步研究。

1.3.3局部免疫抑制劑

免疫抑制劑是對(duì)機(jī)體的免疫反應(yīng)有抑制作用的藥物,其可抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞等巨噬細(xì)胞的增殖和功能,降低機(jī)體免疫反應(yīng)。治療本病常用的免疫抑制劑有兩類(lèi):(1)皮質(zhì)激素類(lèi),如潑尼松龍、地塞米松、氟米龍、氯替潑諾等;(2)微生物代謝產(chǎn)物,如環(huán)孢素等。具體如下:

1.3.3.1皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用,在治療癥狀較重的瞼緣炎患者時(shí),短期應(yīng)用皮質(zhì)激素可快速緩解急性癥狀。但應(yīng)用的同時(shí)須密切監(jiān)測(cè)眼壓,維持治療期應(yīng)使用最小濃度及最少次數(shù)的有效劑量,盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用。張軼乾[10]治療瞼緣炎患者118例,研究顯示妥布霉素地塞米松眼膏組的效果優(yōu)于妥布霉素眼膏組。Chen等[11]研究顯示使用氯替潑諾/妥布霉素組中眼壓升高大于5mmHg的患者少于地塞米松/妥布霉素組的患者,因此,對(duì)激素敏感的瞼緣炎患者,治療時(shí)可選用氯替潑諾眼液。

1.3.3.2環(huán)孢素

環(huán)孢素A作為一種免疫調(diào)節(jié)劑,具有良好的抗炎作用[12]。其作用可能與調(diào)節(jié)結(jié)膜細(xì)胞、杯狀細(xì)胞的免疫介導(dǎo)炎性反應(yīng),抑制淋巴細(xì)胞活化,減少眼表的促炎細(xì)胞因子有關(guān)[13]。對(duì)于嚴(yán)重的瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變患者,在糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或者經(jīng)常反復(fù)發(fā)作時(shí),可考慮應(yīng)用環(huán)孢素眼液治療,但其在瞼緣炎中的使用尚缺乏大宗病例的有效性及安全性的報(bào)告,仍需進(jìn)一步研究。

1.3.4人工淚液

人工淚液可有效降低淚液滲透壓、減少瞼結(jié)膜以及瞼緣與角膜上皮的摩擦、促進(jìn)淚膜脂質(zhì)層的涂布、稀釋淚液中的炎性細(xì)胞因子濃度,從而減少炎癥刺激[14]。常見(jiàn)的人工淚液有:瑞珠(聚乙烯醇眼液)、淚然(右旋糖酐羥丙甲纖維素眼液)、瀟萊威眼液(羥甲基纖維素鈉眼液)、新淚然(羥糖甘眼液)、愛(ài)麗(玻璃酸鈉眼液)、思然(聚乙二醇眼液)等。臨床應(yīng)用中盡量選用不含防腐劑的人工淚液,如海露,瑞珠等。

1.4　全身治療

1.4.1藥物治療

口服抗生素常用于反復(fù)發(fā)作的瞼緣炎患者,目前研究較多的是四環(huán)素類(lèi)抗生素。其作用包括抑菌、抗炎、降低金屬蛋白酶活性、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝及抑制新生血管,還能抑制金黃色葡萄球菌酯酶的活性,減少有害的游離脂肪酸釋放[14]。Doughty[15]認(rèn)為低劑量使用四環(huán)素類(lèi)藥物2～3個(gè)月就足以獲得較好的療效,包括改善瞼板腺功能、增加淚膜穩(wěn)定性等。由于其可引起牙釉質(zhì)異常及光敏反應(yīng)等,14歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。

1.4.2飲食療法

注意飲食調(diào)節(jié),少食辛辣炙煿及肥甘厚味之物。增加必需脂肪酸如ω-3脂肪酸(主要來(lái)源于亞麻酸油、魚(yú)油等)的攝入或服用維生素B2或復(fù)合維生素B可能對(duì)瞼緣炎的治療有一定的幫助。

2　中醫(yī)治療

2.1　辨證論治

瞼緣炎類(lèi)似于中醫(yī)“瞼弦赤爛”、“風(fēng)弦赤眼”、“風(fēng)沿爛眼”等范疇。其總由風(fēng)、濕、熱三邪為病,雖然皆由外風(fēng)引動(dòng),但由于內(nèi)邪不同而病機(jī)各異,內(nèi)有脾胃蘊(yùn)熱,受風(fēng)則易化燥;內(nèi)有濕熱,受風(fēng)后濕熱更盛而潰爛;內(nèi)有心火,受風(fēng)邪后循經(jīng)灼瞼眥而眼眥紅赤糜爛[16]?？梢?jiàn)其多為內(nèi)有濕熱,外感風(fēng)邪,風(fēng)濕熱邪,互相搏結(jié),氣血結(jié)聚,壅于胞瞼而成。胞瞼在臟屬脾,脾主肌肉,故稱肉輪,脾與胃相表里,所以肉輪疾病常責(zé)之于脾和胃。臨床治療上,初起以清熱利濕、祛風(fēng)為主;后期多為脾虛、血虛所致,需養(yǎng)血潤(rùn)膚或健脾滲濕。

《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》[17]將其病因病機(jī)大致分為三型:風(fēng)熱外襲型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、心火上炎型,分別予以消風(fēng)除熱湯、除濕湯、導(dǎo)赤散加減。鞏鴻霞[18]運(yùn)用中藥煎劑(茯苓10 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)6 g、丹皮20 g、蟲(chóng)蛻6 g、白鮮皮10 g、黃連6 g、五倍子10 g,加水浸泡1 h,文火煎30min,過(guò)濾后分為兩劑,1劑口服,日1次;1劑待藥液至溫和后清洗患處,日2次)觀察33例潰瘍型瞼緣炎療效,3個(gè)月后總有效率90.91 %。徐道平等[19]運(yùn)用蒼黃羌防散(蒼術(shù)150g、黃連150g、羌活100g、防風(fēng)150g、連翹150g、丹皮150g、蟬衣150g、升麻50g、僵蟲(chóng)150g)加減內(nèi)服、擦洗治療頑固性潰瘍瞼緣炎,顯效率為93.3%。

2.2　中藥外敷

2.2.1中藥膏劑外敷

即將藥物調(diào)成膏狀或糊狀涂于患處,使藥力持續(xù)發(fā)揮作用。張金軍[20]運(yùn)用鳳凰油膏治療潰瘍性瞼緣炎效優(yōu)。藥物制備:將熟雞蛋黃2枚放在銅勺內(nèi)以文火炒至焦黃油出,濾出油與黃連粉3g調(diào)勻備用。具體用法:清潔瞼緣后將鳳凰油膏涂于瞼緣,每日或隔日1次。龐錫燕等[21]應(yīng)用爐甘石散治愈瞼緣炎患者30例。藥物制備:將爐甘石碎成小塊,以艾葉緊裹后點(diǎn)燃,使其慢慢燒透至熟,待冷卻后將爐甘石研成極細(xì)粉末,裝瓶密封備用。以麻油調(diào)爐甘石散為糊狀,以棉棒蘸之輕涂于瞼緣赤爛處,每日3～4次,14天全部治愈。

2.2.2中藥湯液外敷

又名中藥溻漬。溻漬法源自《外科精義》,指以藥物煎湯后,乘熱濕敷、淋洗、浴漬或熏洗患部,以達(dá)到治療目的之方法。張健,朱艷玲等[22]運(yùn)用除濕方顆粒溻漬法治療瞼緣炎36例,基本藥物組成:荊芥、防風(fēng)、金銀花、苦參、土茯苓、車(chē)前子、滑石、菊花、黃連等。用法:將燒開(kāi)的蒸餾水約100ml與中藥顆粒攪拌均勻。待藥液溫?zé)岵粻C后,用無(wú)菌紗布蘸之溻漬患眼,每次10 min,每日2次。其總有效率97.2%。

2.3　中藥眼部熏蒸

中藥眼部熏蒸是借助熱氣蒸騰的作用,使中藥煎劑上熏眼部的治療方法。中藥眼部熏蒸可使藥物直達(dá)眼瞼,升高眼瞼溫度至瞼板腺脂質(zhì)的熔點(diǎn)(32℃)以上以利于脂質(zhì)的流動(dòng);可以擴(kuò)張瞼緣毛細(xì)血管,促進(jìn)淋巴液循環(huán),促進(jìn)瞼板腺腺體的良性或正常分泌,疏通瞼板腺開(kāi)口,促進(jìn)瞼緣炎癥修復(fù);還可濕潤(rùn)眼瞼、結(jié)膜、角膜,緩解其干燥不適感;同時(shí)中藥熏洗液以霧化的形式噴出,無(wú)明顯的刺激癥狀,既達(dá)到了治療目的,又可提高舒適度。注意事項(xiàng):使用中藥眼部熏蒸儀時(shí),噴霧口正對(duì)患眼距離10～15cm(溫度在40℃左右),熏蒸時(shí)患者閉眼,取坐位,每3分鐘眨眼4～8次,每次熏蒸15min,每天1次;小兒及糖尿病患者等特殊人群,家屬須陪同、代替其調(diào)整與噴霧口的距離以保證溫度合適,以免灼傷眼部。

2.4　中藥超聲霧化

中藥超聲霧化利用超聲波將相應(yīng)的中藥湯液霧化成極細(xì)霧狀顆粒,使藥物在瞼緣均勻敷布以達(dá)到治療目的。王捷等[23]運(yùn)用中藥口服聯(lián)合魚(yú)腥草注射液超聲霧化治療瞼緣炎,具體方法:①自擬方(防風(fēng)、荊芥各20g,黃答、桅子各巧g,龍膽草、菊花、蒲公英各1攤,甘草7.5g。)加減煎劑口服。②將20ml魚(yú)腥草注射液加入霧化器中,對(duì)準(zhǔn)患眼霧化20min,癥狀輕者日1次,較重者日2次。總治愈率為45.24%。常宏艷[24]將雙黃連粉針劑0.6g加30ml蒸餾水溶解后行眼部超聲霧化,每日2次,每次20min,配合除濕湯加減治療潰瘍性瞼緣炎,有效率100%。

2.5　中藥電離子導(dǎo)入

中藥電離子導(dǎo)入是利用直流電將中藥湯劑通過(guò)汗腺孔滲透到皮膚深部的方法。中藥眼部電離子導(dǎo)入的優(yōu)點(diǎn)在于可以將藥物直接導(dǎo)入瞼緣皮膚,并保持較高的藥物濃度,且由于其離子堆作用,使藥效更持久,達(dá)到直流電和藥物治療的綜合效果。徐蘊(yùn)等[25]應(yīng)用五味消毒飲加減熏蒸、擦洗、濕敷患處后再行電離子導(dǎo)入治療瞼緣炎,具體方法:蒲公英、紫花地丁、金銀花、紫背天葵子、野菊花各10g,根據(jù)患者癥狀加減用藥,潰瘍性瞼緣炎酌加地膚子、苦參,鱗屑性瞼緣炎酌加荊芥、防風(fēng),眥部瞼緣炎酌加竹葉、桅子,上述諸藥煎好備用。以之熏蒸、擦洗、濕敷患處后,再行電離子導(dǎo)入,每次15分鐘,每日1次,10天為1療程,總有效率92.9%。使用時(shí)應(yīng)注意觀察電流變化,以避免灼傷眼周皮膚。

3　其他治療

瞼板腺探通術(shù)后可降低腺體內(nèi)由脂質(zhì)淤積引起壓力,從而改善脂質(zhì)質(zhì)量和組成[26],對(duì)藥物治療等無(wú)效或易復(fù)發(fā)的后部瞼緣炎患者可能是一種較好的選擇[27]。強(qiáng)脈沖光療法以往用于皮膚整容及治療良性血管瘤,近期也在治療瞼緣炎中得到應(yīng)用,但其療效如何還需長(zhǎng)期隨訪研究以進(jìn)一步證實(shí)。

4　問(wèn)題與展望

瞼緣炎為最常見(jiàn)的眼表病之一。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,治療方案也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如何更加合理有效的在整體觀念的中醫(yī)理論指導(dǎo)下,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論治療瞼緣炎仍需進(jìn)一步探討。

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