聶江洪　敖旭東　趙一　孫亞寧　劉英　熊培政　彭順林

鼻鼽，祖國醫(yī)學(xué)又稱鼽嚏，是以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻涕、鼻癢、噴嚏、鼻塞等癥狀為主要特征的鼻部疾病，為耳鼻喉科臨床上的常見疾病。本病最早見于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，……冬藏殃敗，民多鼽嚏”。而以鼻鼽作為病名，則是首次見于《素問脈解篇》：“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽，腹腫也[1]?！薄端貑栃C(jī)原病式》：“鼽者，鼻出清涕也”，其中又有嚏、鼽、鼽嚏等不同病名。金·劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》釋：“鼽者，鼻出清涕也。嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲。”《釋名》曰：“鼻塞日鼽，鼽，久也，涕久不通遂致窒塞也?！庇纱丝梢姡糯t(yī)家對變應(yīng)性鼻炎的病癥術(shù)語及癥狀描述等概念的差異較大[2]。后世醫(yī)家多以鼻鼽命名本病。如《證治準(zhǔn)繩》、《雜病源流犀燭》及《張氏醫(yī)通》均將該病歸類為“鼻鼽”。

1　中醫(yī)對鼻鼽的研究進(jìn)展

1.1　病因病機(jī)

1.1.1歷代醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識

對于鼻鼽的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家有各自的認(rèn)識。大概可分為火熱致病、寒邪致病、外寒內(nèi)熱、正氣虧虛等，但都不外乎于虛與實(shí)。對于實(shí)證，根據(jù)病邪致病的特點(diǎn)可再分為以下幾個觀點(diǎn)。

首先為寒邪致病論，寒邪襲肺，因肺開竅于鼻，寒氣上達(dá)于鼻而鼻流清涕不止，清涕為寒邪所致，而熱邪則會表現(xiàn)為濁涕而黃稠。但有些醫(yī)家則是根據(jù)“腦滲為涕”的認(rèn)識上，認(rèn)為寒邪在位為腦而引起鼻流清涕。

第二為火熱致病論，認(rèn)為肺熱引起出涕，而火熱既能引起腫脹，又主發(fā)癢，所以鼻塞而噴嚏。而又有醫(yī)家則認(rèn)為，鼻為肺竅，亦為足陽明胃經(jīng)所屬，所以認(rèn)為火熱之邪位于手太陰肺和足陽明胃二經(jīng)，而脾胃為生痰之源，故火熱邪氣侵襲肺胃二經(jīng)易生濕熱濁痰。

第三為外寒里熱論，這些醫(yī)家認(rèn)為寒邪與里熱共同引起鼻鼽。李時珍認(rèn)為風(fēng)寒與包熱引起鼻鼽，這是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》得出的。《素問·痹論》云:“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！?/p>

1.1.2現(xiàn)代中醫(yī)對本病病因病機(jī)的認(rèn)識

病機(jī)標(biāo)本學(xué)說:現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生不單是由外感邪氣或是臟腑虛弱導(dǎo)致而是由標(biāo)本并存的復(fù)雜病機(jī)共同引起的。風(fēng)寒犯肺、津液內(nèi)停等為表；肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎陽虛等為本。雖然本學(xué)說與陽氣虧虛學(xué)說的內(nèi)容基本相同，但陽氣虧虛學(xué)說是以機(jī)體的“虛弱”為主要病因，著重于補(bǔ)氣補(bǔ)陽的治療方案，同時亦可兼外邪治法[3]。但是本學(xué)說認(rèn)為標(biāo)本均重，治療上注重標(biāo)本兼治，即在補(bǔ)氣的同時加重對外邪的治療，但其側(cè)重仍根據(jù)標(biāo)本兩個方面的輕重緩急，故其治法可靈活加減。

陽氣虧虛學(xué)說:繼承了古代醫(yī)家的正氣虧虛的內(nèi)容，認(rèn)為本病的發(fā)生是由于陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受風(fēng)寒邪氣侵襲的原因[4]。陽氣虧虛可包括肺氣虧虛、脾氣虛弱、腎陽虧虛、肺腎兩虛等原因，認(rèn)為通過這些臟器的不足引起肺寒之證為本病的病因病機(jī)。

郁熱致病學(xué)說:該學(xué)說為繼承劉完素等學(xué)者的火熱致病論而成，如干祖望則認(rèn)為導(dǎo)致鼻鼽的原因除了虛與寒外，肺經(jīng)伏熱也是其重要病因。肺經(jīng)、或足陽明胃經(jīng)、亦或膀胱受火熱之邪熱郁日久而化為郁熱致病。亦有人認(rèn)為該病可由寒熱錯雜或氣虛夾熱引起。

2　中醫(yī)治療方法

2.1　鼻鼽的中醫(yī)內(nèi)治療法依據(jù)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)藥療效肯定且藥性溫和，極少有不良反應(yīng)，應(yīng)用方便，有自己獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。從臟腑辨證入手，整體治療出發(fā)，運(yùn)用辨證論治，從整體上調(diào)整人體臟腑陰陽平衡，同時運(yùn)用多種治法相結(jié)合的原則，從而達(dá)到“標(biāo)本同治”的目的。

2.2　鼻鼽的辨證論治

最常見的鼻鼽中醫(yī)證型可分為：風(fēng)寒外感型；肺氣寒虛型；脾虛痰濁型；肺經(jīng)伏熱型等4個證型。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的思想在確定證型的基礎(chǔ)上隨證調(diào)方適當(dāng)加減；

2.2.1風(fēng)寒外感型

鼻鼽患者以素體陽虛，正氣不足，衛(wèi)表不固，故易受風(fēng)寒邪氣侵襲，從而導(dǎo)致肺氣失宣，鼻竅不通。故其治法上多以溫肺散寒，化飲止涕為主，多選用仲景經(jīng)方小青龍湯加味[6]治療，藥物組成：桂枝、白芍藥、麻黃、五味子、荊芥、細(xì)辛、干姜、辛夷、蟬蛻、甘草。體虛者宜加黃芪，外寒內(nèi)熱者宜加生石膏；前額痛著宜加白芷。風(fēng)寒襲肺宜加荊芥、白芷、蒼耳子、牛蒡子等；

2.2.2肺氣虛寒型

肺氣虛寒型病機(jī)為肺氣不足，衛(wèi)外不固，腠理疏松，營衛(wèi)不和而發(fā)為鼻鼽?；颊咭驓馓擉w寒多表現(xiàn)為晨起或夜間發(fā)病或加重，亦或遇寒冷天氣易突發(fā)或加重。故治療上補(bǔ)益肺氣，固表溫中為基本治法，多選用玉屏風(fēng)散加味[7]。玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》，有益氣、固表、止汗功效，全方由黃芪、防風(fēng)與白術(shù)三味藥組成。其中黃芪用以補(bǔ)脾肺之氣，固表止汗；白術(shù)健脾益氣，培土生金；防風(fēng)辛散走肌表而散風(fēng)御邪[8]。如彭順林教授以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方自擬方劑攝涕止鼽方治療肺氣虛寒型鼻鼽60例，藥物組成為：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、炮附子、干姜、鵝不食草、甘草。2個療程(每2周1個療程)后有效率為88%。此外若患者同時伴有腎陽虛則加入予以麻黃附子細(xì)辛湯合金匱腎氣丸加減，補(bǔ)肺虛，溫腎陽，御外寒。

2.2.3脾虛痰濁型

從痰飲角度辨證治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，主要抓住調(diào)節(jié)肺、脾兩臟。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。對于痰飲阻肺，氣逆而上出現(xiàn)的鼻癢、清涕，控制癥狀在于調(diào)肺，鞏固療效在于調(diào)脾。鼻鼽發(fā)作時癥狀大多與外邪引動痰飲導(dǎo)致肺失宣降、鼻竅不通相關(guān)，此時應(yīng)該以祛痰化飲，祛除外邪，調(diào)節(jié)肺氣宣降為主，可以有效控制癥狀，但往往療效不持久。究其原因，多為外邪深伏，痰飲停聚，日久傷及肺臟正氣。肺臟正氣不足，特別容易復(fù)感外邪，積聚痰飲，再次發(fā)病[9]。虛則補(bǔ)其母，脾屬土，肺 屬金，土為金之母，此為培土生金之法。若因陽氣失于和利的鼻鼽，補(bǔ)中益氣湯是其代表方劑，全方一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源，同時健運(yùn)脾臟，能夠從源頭上斷絕痰飲生成；一則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能[10]。

2.2.4肺經(jīng)伏熱型

肺經(jīng)伏熱宜加黃芩、赤芍、牡丹皮、紫草、桑白皮等；腎陽虛衰宜加附子、肉桂、杜仲、黃精、淫羊藿等；氣滯血瘀宜加當(dāng)歸、紅花、桃仁等。牛彩琴等收集了120例變應(yīng)性鼻炎患者，根據(jù)辨證分為肺虛飲停、脾陽虛弱、腎陽虛弱3種證型，分別給予小青龍湯合玉屏風(fēng)散加減、理中湯合苓桂術(shù)甘湯加減、金匱腎氣丸加減治療，臨床上均分別取得較好療效[7]。

2.3　鼻鼽的中醫(yī)外治療法

近年來中醫(yī)學(xué)在治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎時取得了較好的效果，而中醫(yī)外治法在變應(yīng)性鼻炎的治療上效果尤其明顯，其中又以針灸相關(guān)治療效果在外治法中占主導(dǎo)地位，主要包括針刺治療、灸法、針?biāo)幉⒂玫确矫鎇11]。本文主要從針灸相關(guān)治療、穴位敷貼、耳穴治療等幾個方面來介紹中醫(yī)外治法對變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的治療優(yōu)勢。

2.3.1針灸療法

針灸是祖國醫(yī)學(xué)的一個分支，而其中針刺療法為鼻鼽的最常用治療方法，由于中醫(yī)的疾病的治療辨證論治，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化治療。鼻鼽的常見病因病機(jī)有肺氣虛、脾氣虛、腎陽虛、肺經(jīng)蘊(yùn)熱等，在近年來的文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，辨證施治的特點(diǎn)尤為突出，故常根據(jù)患者的不同病因病機(jī)選用適當(dāng)?shù)呐溲?，以提高針灸療效。臨床上選穴主要采用局部腧穴、循經(jīng)腧穴及五輸穴。針刺穴位包括百會、印堂、迎香、合谷、足三里，取穴步驟為：先刺雙合谷穴，得氣后再刺頭面部諸穴如迎香、百會、印堂，再針刺或灸雙側(cè)足三里，諸穴共奏益氣固本、宣通陽氣、通利鼻竅之效[12]。而又有以深刺下關(guān)穴治療該病，該穴位需張口取穴方可深刺，自下關(guān)穴進(jìn)針達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié)，患者可出現(xiàn)瞬間放電及齒痛之感，再配合其他常規(guī)穴位針刺，臨床療效肯定。

2.3.2穴位貼敷

作為祖國醫(yī)學(xué)外治療法之一的穴位貼敷療法，它通過對機(jī)體臟腑整體功能的調(diào)節(jié)，治療鼻鼽頗有療效，且操作簡便、安全可靠、無不良反應(yīng)，受到被越來越多的患者認(rèn)可。根據(jù)時機(jī)穴位貼敷可分為：三伏天貼敷、三九天貼敷、敷九天貼敷、平常時間貼敷等[13]。目前研究發(fā)現(xiàn)貼敷時機(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同一季節(jié)段三伏天與非三伏天穴位貼敷均能改善變應(yīng)性鼻炎患者的癥狀，但三伏貼對患者生活質(zhì)量的改善更優(yōu)。因其通過“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的原理，于陽氣最為旺盛的三伏天補(bǔ)氣補(bǔ)陽，從而達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，改善患者生活質(zhì)量的作用。故對于鼻鼽中的肺氣虛、腎陽虛證型可通過三伏貼補(bǔ)氣補(bǔ)陽的原理溫補(bǔ)肺腎，從而達(dá)到治療目的。

2.3.3耳穴療法

耳穴治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的機(jī)理有待深入研究。目前研究證明：耳廓是一個相對獨(dú)立的全息元，是人體整體的縮影，通過對耳穴的刺激可以從“軀體(內(nèi)臟)-中樞-耳廓”反射徑路傳達(dá)給軀體的相應(yīng)臟腑，使臟腑功能恢復(fù)到正常狀態(tài)而達(dá)到治療疾病的目的”。耳穴分布具有一定規(guī)律，總體上看跟人體結(jié)構(gòu)呈倒立對應(yīng)形式，即頭面部與耳垂的穴位相對應(yīng);上肢與耳舟的穴位相對應(yīng);軀干和下肢與對耳輪和對耳輪上、下腳的穴位相對應(yīng);內(nèi)臟與耳甲艇和耳甲腔的穴位相對應(yīng)[14-15]。臨床上多取耳穴貼壓配合針刺足三里、關(guān)元等穴，可補(bǔ)腎健脾、通竅止癢、益氣固表，起到調(diào)整機(jī)體免疫功能的作用，從而提高療效[16]。

3　鼻鼽的預(yù)防

對于變應(yīng)性鼻炎的預(yù)防，如《素問·金匱真言論篇》：“冬不按蹻，春不鼽衄?！庇秩纭端貑枴に疅嵫ㄕ撈诽岢觯骸岸【畼s， 春不鼽衄?！笨傮w是指，在季節(jié)的交變之季，要保持陰陽的平衡[17]。也可以拓展來看，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎多是晨起時，或睡眠時容易 發(fā)作，也可以理解為陰陽交接之時不相平衡，這和《內(nèi)經(jīng)》提出的預(yù)防準(zhǔn)則是一致的。故首先要對疾病有正確的認(rèn)識，調(diào)整好應(yīng)對該病心理狀態(tài)，盡量避免接觸主要過敏源如在過敏源多發(fā)時期穿戴口罩、季節(jié)交替期間注意寒溫變化避免感冒，可使許多常年性的誘發(fā)因素明顯降低，減少發(fā)作程度和發(fā)病次數(shù)；其次是改善個人體質(zhì)，如加強(qiáng)鍛煉、健康飲食等建立健康的生活方式，從根源減少鼻鼽的出現(xiàn)的機(jī)率。

4　小結(jié)

綜上所述，目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的生化指標(biāo)以及相應(yīng)的治療原則，用藥劑量、劑型、療程等沒有統(tǒng)一量效指標(biāo)，但中醫(yī)藥在治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎方面仍有一定的優(yōu)勢，如療效安全可靠，毒副作用小，且療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在嚴(yán)格遵循辯證論治的基礎(chǔ)上加以驅(qū)邪、固表、化痰、健脾等治法均能有一定療效。

針刺、耳針、穴位貼敷等療法均可以治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，通過局部皮膚和相應(yīng)穴位刺激，達(dá)到改善循環(huán)、促進(jìn)抗體產(chǎn)生、提高機(jī)體免疫功能的目的。針灸綜合療法治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的療效肯定，但總結(jié)最佳治療方案卻有一定的難度。治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎以選取手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位，如迎香、足三里、合谷等穴位為主，而后根據(jù)病機(jī)的不同再選取肺脾腎三臟的相應(yīng)穴位，如肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪等。

5　問題與展望

近年來，中醫(yī)藥治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎因其整體調(diào)節(jié)，辨證論治療效可靠等優(yōu)勢日益受到關(guān)注，理論、臨床及實(shí)驗(yàn)研究等均取得了較大進(jìn)展，但縱觀目前研究現(xiàn)狀，仍存在一些問題有待解決：一是對

本病病因病機(jī)認(rèn)識雖不斷豐富，但尚缺少理論上的突破性進(jìn)展；二是由于本病缺少客觀診斷，證候分類過多而紛亂，基于中醫(yī)理論指導(dǎo)來探討變態(tài)反應(yīng)性鼻炎證候特征及疾病演變規(guī)律的臨床研究有待深入；三是對臨床行之有效的中藥復(fù)方遠(yuǎn)期療效觀察及作用機(jī)制研究較少，系統(tǒng)規(guī)范的臨床研究不足，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的研究方案觀察其遠(yuǎn)期療效并應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)揭示其作用機(jī)制。

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