劉歡　李翔　劉紅佶　李祥玉　李華宏　楊鳳嬌　王泰　田夢瑤

玻璃體切除術(以下簡稱“玻切術”)是通過睫狀體平坦部的三個鞏膜切口進行眼內照明、灌注和抽吸切割等的手術方法[1],適應癥包括多種眼前段(如眼前段的穿孔性外傷性白內障、晶狀體或人工晶體脫位及眼內手術并發(fā)癥的處理等)與眼后段病變(如眼后段的玻璃體出血、眼內炎、眼后段異物、復雜性視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變及玻璃體活檢等)[2]。其術后并發(fā)癥常見的有繼發(fā)性角膜病變、白內障、高眼壓、青光眼、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離復發(fā)、眼內炎等。其中,術后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病率很高,據(jù)報道,一過性和持續(xù)性高眼壓為玻切術后常見臨床并發(fā)癥,其發(fā)生率為20%～ 60%,嚴重的一過性高眼壓可引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和視乳頭缺血[3][4-6],最終導致視力完全喪失;而長期慢性持續(xù)性高眼壓是成功玻璃體切除術后“不明原因”視力喪失的主要原因之一[7]。故玻璃體切除術后高眼壓值得重視,本文通過查閱文獻和報道,綜述玻切術后青光眼的診斷及處理。

1　診斷標準

目前國內外對玻切術后繼發(fā)高眼壓的診斷無統(tǒng)一標準,對玻切術后繼發(fā)性高眼壓與繼發(fā)性青光眼的診斷也混淆不清。一種標準是將玻切術后1個月后,眼壓高于21mmHg,同時排除有明顯原發(fā)因素及新生血管性青光眼等其他因素所引起的眼壓升高作為術后高眼壓的診斷標準[8];有學者提出術后定期測量眼壓(測3次取平均值),眼壓大于21mmHg,均診斷為術后高眼壓[9]。亦有將術后眼壓在24mmHg或以上,同時術后眼壓超過術前眼壓10mmHg或以上,眼壓持續(xù)升高達 6 周或以上(持續(xù)時間少于 6 周的考慮為暫時性眼壓升高),導致了視神經(jīng)和視功能特征性損害則診斷為繼發(fā)性青光眼[10]。臨床上,可根據(jù)術后出現(xiàn)高眼壓的時間分為早期(<1周)、中期(1～6周)、晚期(>6 周)[11],不同時期,其發(fā)病機理有差異,針對病機,選擇不同的處理方案。

2　病因及發(fā)病機制

從臨床上對玻切術后病人的長期觀察來看,玻切術后繼發(fā)高眼壓的病因及發(fā)病機制與玻切術的手術方式、患者術后反應及術后用藥等相關。

2.1　單純玻切術

單純玻切術后,患者眼部組織水腫、出血、細胞碎屑等對房角的堵塞都可能致短時間眼壓升高。如果是術后2周到1月后出現(xiàn)眼壓升高,要考慮激素長期點眼所致的激素性高眼壓,其眼壓升高程度取決于藥物性能、給藥途徑、用藥頻率,以及治療持續(xù)時間等多種因素。

2.2　玻切聯(lián)合氣體填充術

除了單純玻切術所引起高眼壓的因素外,還常因玻璃體腔內氣體的膨脹導致晶狀體虹膜膈前移,產(chǎn)生瞳孔阻滯或非瞳孔阻滯型高眼壓。

2.3　玻切聯(lián)合硅油填充術

術后眼壓升高的原因有很多,其機制可簡單分為前房角阻塞及后房壓力增加2種[1]。常見前房角阻塞因素有:①炎癥反應:玻切聯(lián)合硅油填充術后,眼部組織水腫、出血、細胞碎屑等對房角的堵塞。②硅油:硅油進入前房或硅油乳化堵塞房角,或長期乳化硅油滴導致小梁網(wǎng)結構變化等。③視網(wǎng)膜光凝:全視網(wǎng)膜光凝后房角關閉所致高眼壓,一種推測是由于脈絡膜血管阻塞導致脈絡膜和睫狀體水腫,睫狀體前旋使晶狀體虹膜膈前移[12];后房壓力增加因素為:①硅油充填過度:硅油引起瞳孔阻滯,散大瞳孔后眼底看不到硅油界面,虹膜或虹膜晶狀體隔前移位。②眼內液積蓄:術后視網(wǎng)膜復位、裂孔閉合后,眼內液由裂孔處進入視網(wǎng)膜下途徑流出通道的終止。③睫狀體房水分泌功能恢復:伴有脈絡膜脫離(包括睫狀體)者,術后睫狀體復位,房水分泌功能恢復。④瞳孔阻滯:在無晶狀體眼,虹膜根切孔堵塞,硅油瞳孔發(fā)生阻滯。⑤瞳孔膜閉:術后長期炎癥反應致瞳孔膜閉,房水聚集于后房,虹膜明顯膨隆。

3　處理及預防

3.1　處理

3.1.1術后早期高眼壓

玻切術后早期高眼壓常見,患者表現(xiàn)為眼壓持續(xù)性或間斷性升高,波動幅度較大,其病因病機復雜,鑒別及處理較為困難。玻切術后患者眼壓應盡量控制在20mmHg左右,如眼壓過高,可同時給予局部或全身降壓治療,其中α受體激動劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑以及高滲劑是常用的降眼壓藥物,并根據(jù)具體病因針對性處理。①若為術后炎性反應所致者,可于術畢時玻璃體腔注射曲安奈德,以抑制眼內新生血管和增值性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,減輕眼部組織水腫,控制炎癥及免疫反應等[13],術后再加強局部激素眼液滴眼增強抗炎力量以及活動瞳孔等處理;②若為血影細胞性青光眼患者,通常抑制房水生成的藥物足以控制眼壓,亦可進行前房沖洗清除殘留的血影細胞,如果考慮有殘留玻璃體出血形成血影細胞,則應行更徹底的玻璃體切除術[12];③若發(fā)病機制為瞳孔阻滯,如氣體膨脹、硅油導致的高眼壓患者,因玻璃體腔內氣體、硅油量多,房水量少,藥物降壓效果有限,且降壓幅度和持續(xù)時間都不理想,可頭向下體位以逆轉瞳孔阻滯,使用睫狀肌麻痹劑使晶狀體虹膜膈后移并開放房角,必要時行虹膜周切、前房穿刺放氣(無晶狀體眼的眼內注氣患者)、或從睫狀體平坦部釋放部分氣體(有晶狀體眼的眼內注氣患者)、或取出硅油[14]。

3.1.2術后中晚期高眼壓

玻切術后中晚期高眼壓病因復雜多樣。如術后2周到1月后出現(xiàn)的眼壓升高,要考慮激素長期點眼所致的激素性青光眼,尤其是青少年近視及糖尿病患者,20%～50%的青少年近視患者對激素敏感[2]。應停止激素使用,以非甾體抗炎藥代替,眼壓一般在1周內眼壓即降至正常水平。另外,最常見原因為硅油乳化,發(fā)現(xiàn)硅油乳化,且視網(wǎng)膜復位良好者,應立即考慮行硅油取出術,并行氣液交換充分吸凈硅油滴。Light[15]建議,最佳硅油取出時間是術后2～3月,或在視網(wǎng)膜已復位穩(wěn)定后再行取出。硅油取出后眼壓仍然無法控制者,可考慮使用前列腺素衍生物滴眼液,通過增加脈絡膜上腔外引流以加快房水排出速度來達到降眼壓的作用,該治療效果持續(xù),為藥物治療的優(yōu)先選擇[16]。如果藥物控制無效者可考慮行抗青光眼手術。部分患者原發(fā)病情復雜,或視網(wǎng)膜缺血缺氧形成繼發(fā)性難治性新生血管性青光眼,可考慮行眼底激光光凝、玻璃體腔內抗VEGF藥物注射[17]、青光眼引流閥植入[18],甚至行睫狀體激光光凝等破壞性手術控制眼壓,減輕患者痛苦。

3.2　預防

在臨床上,為了減少玻璃體切除術后繼發(fā)青光眼的發(fā)病率,積極保護患眼,以下處理很有必要[9]:①術前詳細的眼部專科檢查(包括眼壓、中央角膜厚度、前房角、神經(jīng)纖維層厚度等個體化檢查),盡可能的排除術前己存在的青光眼;②術中根據(jù)病情盡可能避免晶狀體摘除和鞏膜外環(huán)扎,以減少術后高眼壓的出現(xiàn);③術中注氣或注油必須控制在適量范圍,無晶狀體眼患者術中常規(guī)6:00位周邊虹膜切除,以溝通前后房,避免瞳孔阻滯,還應及時調整體位,即術后俯臥位,利用水和硅油的比重特點使硅油浮在玻璃體腔內,以預防瞳孔阻滯及硅油進入前房;④術后監(jiān)測眼壓及眼底情況,發(fā)現(xiàn)眼壓升高者,及時予藥物或者手術治療;⑤術后按時隨訪,發(fā)現(xiàn)有硅油乳化者,據(jù)患者恢復情況選擇取出硅油或行硅油置換術。

4　小結

綜上所述,玻切術后繼發(fā)青光眼是指在玻切術后高眼壓的基礎上出現(xiàn)了青光眼特征性的視神經(jīng)損傷和視功能損害[19],其病因及發(fā)病機制復雜,早期積極監(jiān)控眼壓是避免發(fā)展為青光眼的重要方法。且需玻切手術者,多病情復雜,加之手術機械創(chuàng)傷、小梁網(wǎng)功能損害及視網(wǎng)膜長期缺血缺氧,對高眼壓的耐受力更差,視神經(jīng)損傷和視功能損害將更重。因此,積極預防、及時診斷玻璃體切除術后高眼壓或青光眼,根據(jù)其病因病機的不同及時針對性處理非常重要。

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