丁冠福，楊少軍，陳 玲，黃 歡(北海市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 北海 536000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和/或并發(fā)癥，可引起反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)以及咽喉、氣道等食管鄰近的器官、組織損害。近年來中醫(yī)藥在GERD的臨床診治研究方面有一定成果，本文整理總結近10年中醫(yī)中藥診治胃食管反流疾病的相關文獻，做一回顧綜述分析。

1 中醫(yī)學病因病機

胃食管反流病歸屬中醫(yī)學“吐酸”“胃脘痛”“胸痹”“嘈雜”“梅核氣”等范疇?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩唬骸吧訇査咎欤饸庀屡R ……心痛，胃脘痛?！睘轱嬍?、情志、勞欲久病致氣郁、血瘀壅結食管，胃之通降受阻引發(fā)該病?！蹲C治匯補》曰：“久郁成熱……酸之熱也；若客寒犯胃……因寒所化者，酸之寒也?！薄缎乇蚤T》有“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背腳”的描述。反流性食管炎所致胸痛癥狀與此相似，《景岳全書·呃逆》曰：“皆為胃中有火，所以上沖為呃?！爆F(xiàn)代醫(yī)家趙榮萊[1]提出：“膈中積氣理論?！碧禋?、食積、飲邪停聚致胸陽失展，膈中積氣所致。余紹源[2]認為：氣逆是本病的基本病機，肝氣(火)上逆、胃氣(火)上逆，“火熱”是本病發(fā)生發(fā)展的最重要原因。董筠[3]認為：飲食不節(jié)、脾胃虛弱、情志不暢等致胃失和降、胃氣上逆是本病的基本病機。吳榮祖[4]認為：水寒土濕木郁為主要病機變化。郭淑云[5]認為：本病為肝失疏泄，脾失健運，胃失和降致胃氣上逆。李乾構教授[6]認為：本病病機主要是胃失和降、胃氣上逆、酸水泛溢。戴琦[7]根據(jù)臟腑五行相生關系，認為本病是肝氣犯胃，肝風內(nèi)動，挾心火乘犯于脾胃，是導致本病發(fā)生另一病機。尤松鑫[8]認為：是肝郁脾虛、肺閉腎虛、腸燥津枯等“不通”致“邪在膽，逆在胃”而發(fā)病。綜上各個醫(yī)家對于本病的基本病因病機認識有所不同，但都統(tǒng)歸結為各種病因致胃失和降、胃氣上逆，與肝、膽、肺、脾、胃諸臟腑密切相關。

2 中醫(yī)學辨證分型

對胃食管反流病的辨證分型現(xiàn)未形成統(tǒng)一標準，相關專家制定了一些共識，如《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2009深圳)》[9]將GERD分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、疲血阻絡5型。2017 年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[10]將本病分為6型，分別為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證。臨床上各醫(yī)家根據(jù)臨證經(jīng)驗，辨證各有特點。朱生樑等[11]將本病分為膽熱犯胃型、中虛氣逆型、氣郁疾阻型、肝胃郁熱型；孫永順等[12]認為本病初起多見肝胃郁熱、膽熱犯胃證，后期疾病遷延可見中虛氣逆及氣郁痰阻證；袁紅霞[13]將本病分為寒熱錯雜型、少陽不和型、胃陰不足型、肝胃郁熱型、痰瘀交阻型及痰熱內(nèi)擾型6種證型；沈晨等[14]則將該病辨為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證和瘀血阻絡證5型。

3 中醫(yī)學辨證論治

3.1 傳統(tǒng)中醫(yī)方藥治療

2017 年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[10]將本病分為6個證型，肝胃郁熱證，方選柴胡疏肝散合左金丸加減； 膽熱犯胃證，方選小柴胡湯合溫膽湯加減；中虛氣逆證，方選旋覆代赭湯合六君子湯加減；脾虛濕熱證，方選黃連湯加減；氣郁痰阻證，方選半夏厚樸湯加減；瘀血阻絡證，方選血府逐瘀湯加減。徐婷婷[15]將該病分為7型，肝胃郁熱型，方擬柴胡湯為主(小柴胡湯或大柴胡湯)；痰氣郁阻型，方選半夏類方(半夏厚樸湯、小半夏湯和大半夏湯)；寒熱錯雜型，方選瀉心湯類方及烏梅丸；胃虛有熱型，治宜補虛清熱，和胃降逆，方選橘皮竹茹湯治療；脾胃虛弱型，方選黃芪建中湯治療；胃陰不足型，治宜生津養(yǎng)胃，宜氣養(yǎng)陰，方選麥門冬湯治療。劉紹能[16]歸納為溫脾泄熱、清膽和胃、理氣活血、疏肝解郁、肺胃同降法5法，分別擬半夏瀉心湯、溫膽湯、血府逐瘀湯、柴胡疏肝散及自擬和胃通降方加減施治。馬淑然[17]對本病立消滯、清熱、祛濕、活血、制酸、補虛治療原則。消滯為柴胡疏肝散、枳術丸；祛熱為左金丸、龍膽瀉肝湯；祛濕平胃散、參苓術甘湯等；祛瘀為血府逐瘀湯、丹參飲；制酸為烏貝散；補虛為四君子湯、四物湯、增液湯、金匱腎氣丸。周德麗[18]教授以《脾胃論》為理論基礎予補中益氣湯加減及自擬五味清膽和胃湯等方藥治療。劉浪等[19]對該病肝胃郁熱型方用左金丸合化肝煎加減，氣郁痰阻型選用柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減，膽熱犯胃型選用香砂六君子湯合丁香柿蒂湯加減，中虛氣逆型選方為一貫煎合芍藥甘草湯加減，療效優(yōu)于奧美拉唑?qū)φ战M。謝晶日[20]辨治本病立足肝脾胃，調(diào)暢氣機，以疏肝理氣、清肝泄胃、清熱化濕、健脾益胃、養(yǎng)陰和胃之法，注重心理療法相結合。

近年來不少學者采用自擬專方專藥治療該病，取得較好效果。張小云等[21]采用自擬理中和胃方治療，連續(xù)用藥8周，效果優(yōu)于雷貝拉唑?qū)φ战M。陶楊[22]自擬和中降逆湯，對照組采用奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療，對比兩組患者治療后的RDQ量表評分、食管黏膜內(nèi)鏡以及生活質(zhì)量情況，研究組均優(yōu)于對照組。戴高中等[23]自擬疏肝寧神降逆護膜方，觀察其本病患者降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)水平的影響，研究表明：該方可通過干預食管黏膜中CGRP、SP的表達，降低內(nèi)臟感知閾值，從而達到改善癥狀的目的。耿華等[24]采用解郁通降方治療難治性胃食管反流病伴抑郁患者36例，療程4周，療效優(yōu)于氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合雷貝拉唑腸溶片對照組(P<0.05)。

3.2 中成藥治療

GERD患者常需長期服藥，相比中藥湯劑，中成藥以其便捷性及較好的療效易于被患者接受。常用中成藥有胃蘇顆粒、枳術寬中丸、化郁清胃顆粒、舒肝和胃丸、舒導片、越鞠丸等。胡錦麗[25]驗證中成藥制劑化郁清胃顆粒治療GERD的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該成藥在緩解本病患者癥狀發(fā)作的頻繁、病情減輕的程度，均明顯好于奧美拉唑組。謝微杳[26]采用和胃降逆丸治療GERD，療效優(yōu)于蘭索拉唑聯(lián)合嗎丁啉對照組。

4 中西醫(yī)結合治療

近年來，不少專家學者不斷探索傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代藥物聯(lián)合治療，以期找到本病更理想的治療方案。魏曉等[27]觀察左金丸加味聯(lián)合蘭索拉唑片及馬來酸曲美布汀片治療GERD療效，發(fā)現(xiàn)療效明顯優(yōu)于單純西藥組。張炳輝[28]給予胃蘇顆粒聯(lián)合奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸莫沙必利片治療4周，療效亦優(yōu)于單用奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸莫沙必利片。周思楠等[29]予舒導片聯(lián)合抑酸藥治療胃食管反流病患者30例，療效明顯優(yōu)于單純使用抑酸藥對照組。

5 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的重要組成部分，越來越多的研究證明針灸、穴位注射、推拿按摩等治法對胃食管反流病癥狀緩解及預防復發(fā)有積極作用。

5.1 針刺療法

高璐佼等[23]采用針刺督脈背段T3-9段棘突下(含穴位及非穴位)，療程8周，療效明顯優(yōu)于口服奧美拉唑腸溶膠囊組。張冀等[31]取中脘、太沖、合谷穴組與膻中、足三里、內(nèi)關穴組交替針刺來治療難治性 GERD 的短期療效明顯優(yōu)于西藥組。劉啟泉等[32]予枳實陷胸方合電針治療，可明顯改善患者的臨床癥狀和病理學改變。李賽賽等[33]采用迎隨補瀉法針刺下合穴治療胃食管反流病患者，發(fā)現(xiàn)本法對改善患者反流癥狀、心理癥狀及胃動素水平均有較好療效。

5.2 穴位注射

穴位注射可發(fā)揮藥物及穴位刺激的雙重作用。李庭等[34]擬加味半夏厚樸湯聯(lián)合內(nèi)關及足三里穴位注射，連續(xù)治療8周后，療效明顯優(yōu)于口服奧美拉哩及多潘立酮對照組，提示穴位注射可作為常規(guī)藥物治療以外的輔助治療手段，對于GERD有一定的療效。

5.3 埋線及耳穴療法

穴位埋線法除了具有腧穴本身的功能外，還可對腧穴產(chǎn)生長期刺激作用。張東磊等[35]對胃食管返流病患者于督脈背段 T3～T9棘突下埋線，每2周1次，治療6周，癥狀改善程度明顯優(yōu)于口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療組。劉錫堅[36]采用耳穴壓豆治療胃食管反流病患者，結果在患者癥狀改善及胃動素水平提高方面均明顯優(yōu)于西藥常規(guī)治療組。

5.4 艾灸療法

鄧元將等[37]采用穴位熱敏灸聯(lián)合奧美拉唑治療GERD患者100例，熱敏灸選取公孫、天樞、下脘、脾俞、胃俞、大腸俞、足三里等穴位，療效明顯優(yōu)于單用奧美拉唑?qū)φ战M。王瑩等[38]采用針刺配合熱敏灸治療本病患者50例，療效顯著，優(yōu)于單純針刺治療組。

5.5 推拿按摩療法

推拿按摩作為中醫(yī)學治療手段的一種，對治療胃食管反流病也有一定的功效。張瑞明等[39]采用按摩脾胃俞、足三里、公孫、肝膽俞、上下巨虛、太沖等穴位聯(lián)合西沙必利治療，患者治療后內(nèi)鏡食管黏膜改變及患者癥狀改善方面均優(yōu)于單純西藥治療組。張曉培等[40]采用循經(jīng)按摩及穴位敲打治療聯(lián)合和胃降逆顆?？诜委熚甘彻芊戳鞑』颊?20例，療效明顯優(yōu)于靜脈使用奧美拉唑?qū)φ战M。

6 小 結

胃食管反流病患者癥狀復雜多變，是消化內(nèi)科中常見的難治性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學治療上主要以抑制胃酸分泌、促進胃動力等為主，短期內(nèi)可以緩解反流、燒心等癥狀，但遠期療效欠佳、易復發(fā)。本病病因復雜，但飲食不節(jié)、情志不暢、素體虛弱等最終導致肝胃不和、胃氣上逆是本病最主要的病機，疏肝、和胃、降逆是中醫(yī)學治療本病最主要的治法。近年來眾多中醫(yī)學專家學者在治療本病方面積累了較豐富的經(jīng)驗，不僅有傳統(tǒng)中醫(yī)學方藥、專病專方、中成藥，更有針刺、艾灸、埋線等多種中醫(yī)外治發(fā)，治療手段趨向多元化，治療成本也相對低，充分顯示了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。但是，目前GERD尚無公認的、統(tǒng)一的中醫(yī)學辨病辨證分型的標準，當前的研究尚存在較大的主觀性，且尚無較大樣本的臨床研究，有關遠期療效的臨床報道不多，對復發(fā)率的觀察涉及較少，各家中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一、不規(guī)范，對照組治療藥物也各不相同，給臨床衡量藥效帶來一定困難。綜上所述，中醫(yī)學治療胃食管反流病的研究雖然前景廣闊，但要在治療方面取得突破性進展依然是任重而道遠，需要進一步的努力和創(chuàng)新。