孟 玉，朱平生，焦炎杰，郭佳佳，高 達(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

便秘不是一個單獨的疾病，不同患者便秘的癥狀表現(xiàn)也不一，主要為大便干硬，排便時間延長，排便費力，每周排便次數(shù)少于3次、有排便不盡感或需手法輔助排便[1]。由于近年來人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活壓力的增大，便秘的患病率逐年增高。西醫(yī)治療本病多采用瀉藥、胃腸動力藥、促分泌藥等，但停藥后可加重便秘的程度。中醫(yī)藥治療便秘在臨床上被廣泛使用，副作用較少，有其獨特的優(yōu)勢。筆者通過古代醫(yī)家對便秘的病因病機、治療方面的認識，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的見解，對便秘的中醫(yī)藥治療展開綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對便秘的認識

便秘最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被記載為“大便難，后不利”，漢代《傷寒論》記載便秘為“陽結(jié)”“陰結(jié)”“不大便”等，《金匱要略》則謂其為“脾約”，隋代巢元方在《諸病源候論》中記載便秘為“秘澀”，《圣濟總錄》謂其為“大便濕”，唐代孫思邈在《備急千金要方》中將便秘描述為“大便不通”，宋代朱朧在《活人書》中記載便秘為“大便秘”，清代吳謙在《雜病心法要訣》中謂其為“直腸結(jié)”，元代朱震亨在《丹溪心法》中載其為“燥結(jié)”，明代虞傳《醫(yī)學(xué)正傳》稱其為“便燥結(jié)”，直至清朝才首次出現(xiàn)“便秘”這一病名。

2 病因病機

2.1 歷代醫(yī)家對便秘病因病機的認識

古代醫(yī)家對便秘的病因病機早有記載?！端貑枴へ收撈吩唬骸疤幹?，則腹脹后不利?！敝赋銎⑽笟鈾C升降失和可導(dǎo)致便秘?！督饏T翼》曰：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通?！闭J為寒邪傷及胃腸，陽氣耗傷，阻滯氣機，氣血津液運行失常，導(dǎo)致便秘?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰:“夫腎主五液，故腎實則津液足，則大便滋潤，腎虛則津液竭，則大便干燥?！敝赋鼋蛞禾?，燥屎內(nèi)結(jié)于腸道，導(dǎo)致便秘。《景岳全書》曰：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥?！碧岢霰忝鼗颊咚赜袗瀽灢粯贰⒕褚钟舻雀螝庥艚Y(jié)的臨床癥狀；病機為肝郁化火，耗傷津液，阻滯氣機，導(dǎo)致糟粕不得下行，產(chǎn)生便秘?！妒備洝吩唬骸按竽c者傳導(dǎo)之官，變化出焉，產(chǎn)后津液減耗，胃中枯燥，潤養(yǎng)不足，糟粕壅滯，故令大便難，或致不通；蓋新產(chǎn)之人喜病者，由去血過多，內(nèi)亡津液故也。”指出產(chǎn)后體內(nèi)氣血俱虛導(dǎo)致腸道失于濡養(yǎng)而發(fā)便秘。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對便秘病因病機的見解

現(xiàn)代醫(yī)家在古代醫(yī)家論述便秘病因病機的基礎(chǔ)上對該病的認識有了新的進展。譚華儒等[2]認為：陽氣虛，陰寒內(nèi)盛，溫煦功能失常，陽氣推動作用減弱，腸道無力下傳，導(dǎo)致便秘。黨中勤[3]認為：脾胃升降、津液輸布正常是大腸功能正常的直接動力；若脾虛無力運化，則導(dǎo)致氣滯、腸燥失潤、傳導(dǎo)失常，發(fā)為便秘。陳蘇寧等[4]認為：氣機郁滯、玄府閉塞是慢性便秘的關(guān)鍵病機；肝氣郁結(jié)，腠理開合功能失司，氣機運行不暢，導(dǎo)致三焦功能失常，影響脾胃升降，大腸傳導(dǎo)失職，出現(xiàn)便秘。葛來安[5]認為：津液虧虛、氣機運行失常導(dǎo)致便秘。王偉明等[6]認為：痰濕停留于體內(nèi)，阻滯氣機，使大腸通降失常，導(dǎo)致便秘。姚秋園等[7]認為慢性便秘病情較長，氣機不舒，病久入絡(luò)，發(fā)為瘀血；其提出氣滯血瘀的假說，且在臨床得以證實。

綜上所述，外邪犯胃、飲食過度、情志失調(diào)、年老體虛、產(chǎn)后、病后是便秘的主要致病因素，常導(dǎo)致機體陰陽失調(diào)、臟腑不和、氣滯血瘀，引起大腸功能失司。大腸是便秘的主要病變部位，為“傳導(dǎo)之官”。此外，便秘還與脾、胃、肺、肝、腎密切相關(guān)。由于便秘大便燥結(jié)的臨床表現(xiàn)，易誤解為實證，常多夾雜虛證，故臨床應(yīng)根據(jù)患者的主要癥狀和體質(zhì)類型、病程長短給予辨證論治。

3 便秘的分類

《傷寒論》曰：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名為陽結(jié)也。其脈沉而遲不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也?！睂⒈忝胤譃殛柦Y(jié)、陰結(jié)兩大類?！夺t(yī)學(xué)啟源·六氣方治》曰:“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利。”將便秘分為虛、實兩個方面。宋代嚴用和在《嚴氏濟生方》中將便秘分為氣秘、風(fēng)秘、寒秘、濕秘、熱秘。筆者根據(jù)大量文獻，結(jié)合古代醫(yī)家和現(xiàn)代醫(yī)家對便秘病因病機的認識，將便秘分為實秘(肝郁氣滯證、痰濕阻滯證、胃腸實熱證、血瘀證)和虛秘(脾腎陽虛證、津液虧虛證、肺脾氣虛證、血虛證)。臨床上便秘的癥狀常虛實并見，不可單獨見一癥而辨病。

4 中醫(yī)驗方辨證論治

4.1 肝郁氣滯證

此證常因肝氣不舒，氣機郁滯，肝氣乘脾，中焦氣機運行功能失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)清氣不升、濁氣不降，大腸通降功能失司、傳導(dǎo)失職。臨床表現(xiàn)為排便費力，腹脹，胸脅疼痛，常易怒或性格焦慮，噯氣，食欲差，腸鳴矢氣較多，舌苔薄黃或薄膩，脈弦。劉娟等[8]臨床常采用小柴胡湯治療肝郁脾虛型便秘。陳蘇寧等[4]通過研究中醫(yī)學(xué)“玄府學(xué)說”理論，認為玄府存在于機體五臟六腑之中，玄府通則大便暢，自擬胃痛消痞方為主方治療肝郁脾虛證型慢性便秘，功效疏肝解郁、行氣通便、通三焦、開玄府，并在此基礎(chǔ)上加用風(fēng)藥，調(diào)氣機開腠理。葉松等[9]采用自擬調(diào)肝通腑湯治療氣秘型便秘，可以調(diào)節(jié)肝脾，順氣導(dǎo)滯，氣機通則大便暢。

4.2 痰濕阻滯證

此證多由脾失健運，痰濕困脾，停留于體內(nèi)，阻滯氣機，導(dǎo)致胃腸通降失常，發(fā)為便秘。體內(nèi)津液輸布失?？芍苯佑绊懘?、小便的排泄。張苗等[10]臨證多采用升陽除濕防風(fēng)湯治療濕阻性便秘，具有除濕升陽、健脾利濕的作用。王偉明等[6]采用加味三子陳平湯治療痰濕郁阻型功能性便秘，具有健脾理氣、燥濕化痰之功效，氣行則水行，津液通則大便下。趙寶明等[11]常使用溫膽通便湯治療痰濕阻滯型便秘。

4.3 胃腸實熱證

此證多因患者素體陽盛，又過食飲酒或辛辣刺激性食物，導(dǎo)致胃腸實熱，體內(nèi)熱盛傷及津液，津液虧虛則致燥屎內(nèi)結(jié)，糟粕不能下傳，阻滯氣機，發(fā)為便秘。臨床表現(xiàn)為腹痛，大便硬，面赤，身熱煩躁，口舌生瘡，時欲飲冷，心煩不寧，失眠，小便短赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)。葛來安[5]常采用泄熱潤腸理氣驗方治療慢性功能性便秘，以泄熱通便、蕩滌腸胃、通暢氣機。朱飛葉等[12]通過臨床研究觀察芍藥甘草湯方的臨床療效，發(fā)現(xiàn)芍藥、甘草合用可蕩滌腸胃，具有瀉下藥之功效。

4.4 血瘀證

慢性便秘通常病程很長，病久入絡(luò)，血液運行不暢，導(dǎo)致血瘀。臨床表現(xiàn)為排便不暢的基礎(chǔ)上夾雜血瘀證，如刺痛，舌下脈絡(luò)瘀血，舌紫暗、有瘀斑，脈澀。臨證時應(yīng)根據(jù)患者的病情和癥狀加以辨別。姚秋園等[7]采用血府逐瘀湯理氣活血，取得了顯著的臨床療效。于永鐸等[13]治療慢性傳輸型便秘多采用化瘀通便湯對證治療。

4.5 脾腎陽虛證

《素問·金匱真言論篇》曰:“北方色黑，人通于腎，開竅于二陰?！迸R床表現(xiàn)為大便排出困難，神疲氣短，倦怠，畏寒怕冷，得溫則減，腰痛，小便頻多，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。此類證型老年人多發(fā)。腎陽不足治以溫脾陽，故臨床治療多采用益火補土法。許金林等[14]常采用自擬暢通湯治療老年性便秘，以溫腎助陽、潤腸通便。邱文達[15]臨床使用濟川煎合補中益氣湯對證治療老年慢性便秘。

4.6 津液虧虛證

此證多因津液虧虛導(dǎo)致大腸無力傳導(dǎo)，燥屎內(nèi)結(jié)阻滯氣機，產(chǎn)生便秘。臨床常見癥狀為大便干硬，口渴，兩顴發(fā)紅，五心煩熱，日漸消瘦，失眠多夢，舌紅少津，無苔，脈細數(shù)。張留龍等[16]采用加味增液五仁湯加減治療陰虛燥結(jié)型便秘，以潤腸益氣、增液行舟。田德洲等[17]臨床常采用自擬助陽通便湯理氣潤腸，滋陰通便。

4.7 肺脾氣虛證

此證病因多為肺脾氣虛，推動無力。臨床表現(xiàn)為大便雖不干燥但排出費力，面色蒼白，伴頭暈，神疲，氣短，舌淡、有齒痕，脈弱無力。治療多選用提壺揭蓋之法，在補肺脾之氣的基礎(chǔ)上宣發(fā)肺氣，氣機通暢則大便調(diào)。周福生[18]采用加味四君子湯治療氣虛便秘，且經(jīng)過較長時間的臨床觀察，效果顯著。熊之焰[19]總結(jié)臨床經(jīng)驗，采用芪術(shù)通便湯治療氣虛證便秘，療效確切。

4.8 血虛證

此證多發(fā)生在婦女產(chǎn)后?！蹲C治準繩·雜病》曰：“婦人分產(chǎn)亡血，病后血氣未復(fù)，皆能作秘。”漢代張仲景在《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一篇》中言：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血后汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大難?！迸R床表現(xiàn)為大便干結(jié)，面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃叨鄩?，伴見腰膝酸軟，耳鳴，舌質(zhì)紅、苔少或舌淡、苔白，脈細或細數(shù)。胡敏[20]臨床治療產(chǎn)后血虛型便秘多使用八珍潤腸丸，以養(yǎng)血潤燥、潤腸通便。王旭東等[21]根據(jù)產(chǎn)后血虛證便秘的病因病機，常采用加味黃芪湯治療該病，療效顯著。

5 便秘的中醫(yī)外治法

便秘的中醫(yī)外治療法如針灸、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射、藥熨、耳穴埋豆、敷掌心療法、中藥灌腸等療效突出，且易于患者被接受。

5.1 針灸療法

早在《靈樞·雜病》中就有針灸治療方法的記載，療效顯著，可以從根本上改善患者的癥狀。任亞東[22]認為：屬于脾虛氣弱證或脾腎陽虛證的慢性便秘患者可采用溫針灸的方法進行治療，因溫針灸能夠有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的臟腑之氣，氣機通暢則便秘癥狀改善。王玉霞[23]指出：便秘患兒多為純陽體質(zhì)，臨床小兒胃腸實熱證導(dǎo)致的便秘居多，又小兒喜動、俱針，故針灸治療多采用不留針法，臨床應(yīng)根據(jù)便秘的不同辨證類型分別論治?！鹅`樞·官能》曰:“針所不為，灸之所宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰:“藥之不及，針之不到，必須灸之?！卑目梢詼亟?jīng)脈，行氣血。袁浩[24]臨證時根據(jù)便秘的不同證型取穴，實性便秘者艾灸取穴多選用天樞、大腸樞、支溝，虛性便秘者艾灸取穴多選大腸樞、足三里、氣海、天樞，對準穴位固定，灸至皮膚潮紅為止。

5.2 穴位貼敷療法

在中醫(yī)學(xué)整體觀念的指導(dǎo)下，穴位貼敷療法能夠使藥物從皮膚黏膜吸收，刺激體內(nèi)經(jīng)絡(luò)，使臟腑之氣暢通，調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡，從而達到治療效果。廖朵英[25]常采用穴位貼敷療法治療便秘，多選神闕穴，因神闕穴為治療消化系統(tǒng)疾病的要穴，是調(diào)節(jié)機體上焦、中焦、下焦氣機的關(guān)鍵樞紐，與全身經(jīng)脈密切聯(lián)系，可運行氣血。

5.3 穴位埋線療法

早在《靈樞·終始》中就有穴位埋線的記載，是將膠原蛋白制成的羊腸線埋在穴位內(nèi)，通過產(chǎn)生酸、麻、重、脹等得氣感對穴位持久刺激而達到緩解疾病的目的[26]。王玉中[27]常取雙側(cè)足三里、天樞、水道、上巨虛、氣海、大腸俞穴進行穴位埋線治療慢傳輸型便秘，有較高的治愈率，可補虛瀉實。

5.4 穴位注射療法

穴位注射療法也被稱為“水針”，是借助針刺聯(lián)合注射藥物來治療便秘的一種方法。目前穴位注射治療的效果獨特，可刺激經(jīng)穴，產(chǎn)生類針感樣作用，使有效成分很快被吸收，副作用少，從而加強針刺效果。與傳統(tǒng)的針灸療法相比，穴位注射療法的療效顯著。注射的藥液應(yīng)根據(jù)便秘證型分別論治[28]。

5.5 藥熨法

藥熨法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)外治方法之一，療效獨特，是將藥包經(jīng)過微波爐加熱后放于腹部腧穴，通過藥包的溫?zé)崾顾幬飶氖げ客溉塍w內(nèi)的治療方法，若結(jié)合腹部按摩則效果更佳[29]。該療法操作方便，在臨床中被廣泛運用。

5.6 耳穴埋豆療法

耳穴埋豆療法是使用膠布將中藥對準耳穴壓痛點放置并加以固定，采用合適的按摩手法，使患者產(chǎn)生脹、痛、酸、麻等刺激感覺，以緩解病情的治療方法[30]。該療法簡便高效，可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)刺激耳穴部的神經(jīng)，調(diào)節(jié)胃腸道活動，改善胃腸道的功能，達到治愈疾病的目的。

5.7 敷掌心療法

敷掌心療法早在晉代葛洪所著《肘后備急方》中就有記載，又稱為握藥療法，簡稱“握法”，是通過手心握藥將掌心的溫度、濕度作用于手掌的經(jīng)絡(luò)、穴位，使藥物吸收于體內(nèi)而產(chǎn)生藥效的一種外治方法[31]。根據(jù)胃腸圖譜區(qū)域可知：位于掌心的勞宮穴為手厥陰心包經(jīng)穴屬，可治療熱性疾病。通過握藥療法治療便秘，可使體內(nèi)陰陽平衡、寒熱調(diào)和。

5.8 中藥灌腸療法

中藥灌腸法首見于漢代張仲景所著《傷寒論》中。該法歷史悠久，在臨床運用中獲得了確切療效。中藥灌腸法將藥物作用于大腸，增加腸道蠕動，直達病所，減少了肝臟的代謝，大量減少了毒副作用[32]。臨床應(yīng)根據(jù)患者的病證類型選擇合適的灌腸藥物治療，結(jié)合現(xiàn)代大腸水療儀、電腦灌腸儀可獲得更好的療效。

6 精神心理療法

《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)。若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣。”指出肝和大腸關(guān)系密切，七情內(nèi)傷可導(dǎo)致便秘。蔣健[33]認為：由精神心理因素引起的便秘均可歸為中醫(yī)學(xué)“郁證便秘”范疇。隨著人們飲食、作息不規(guī)律和生活壓力的加大，此類便秘的患病率日益增高。臨床多采用疏肝解郁、清泄肝火的中藥聯(lián)合抗焦慮、抗抑郁的西藥治療。

7 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代研究認為：便秘的致病因素除了纖維素攝入不足、水分過少、腸道蠕動減慢和受阻外，還有腸道菌群紊亂。目前采用腸道微生態(tài)制劑治療便秘療效顯著[34]?！澳X-腸-菌”軸是便秘新的發(fā)病機制。便秘的發(fā)生除了和消化系統(tǒng)有關(guān)，還和神經(jīng)中樞系統(tǒng)相關(guān)。含有益生菌的藥物制劑在臨床上被廣泛使用，可以調(diào)節(jié)腸道菌群，刺激腸道細菌的生長，從而治療便秘?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：將健康人的正常糞便菌群移植到便秘患者腸道內(nèi)可以有效緩解患者的便秘癥狀。然而，該方法作為一種新的治療手段，由于各種條件限制，并未得到廣泛使用。

8 討 論

慢性便秘的病情較長，反復(fù)復(fù)發(fā)。西醫(yī)治療便秘?？芍纹錁耍豢芍纹浔?，且停藥后復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)治療便秘有顯著優(yōu)勢，但應(yīng)根據(jù)患者病情的不同辨證選擇針對性地治療，不可單純使用瀉下藥。中藥、藥熨、穴位埋線、耳穴埋豆、握藥、針灸、穴位貼敷、穴位注射等中醫(yī)外治治療方法可以根據(jù)患者的體質(zhì)和耐受情況結(jié)合使用，臨床上便秘的治療原則常為以通為用、以降為和、調(diào)整臟腑氣機，更應(yīng)注意觀察患者的精神狀態(tài)，精神心理療法是治療便秘的重要手段之一。此外，便秘患者應(yīng)堅持每天飲水，吃較軟的食物或粗糧，定期排便，適當(dāng)運動，揉腹。中醫(yī)藥治療聯(lián)合患者自身生活習(xí)慣的改變可以從根本上改善便秘癥狀，提高臨床治療效果。然而，中醫(yī)藥療法尚存在以下不足：①目前中醫(yī)治療便秘的方法繁多，沒有一致的療效判定標準；②臨床上多采用驗方治療，缺乏數(shù)據(jù)研究和臨床觀察；③腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致便秘的重要原因，但目前對腸道菌群失調(diào)的研究不夠。在以后的臨床研究及治療中，應(yīng)將中醫(yī)藥治療和調(diào)節(jié)腸道菌群相結(jié)合，加大研究中藥對調(diào)節(jié)腸道菌群的相關(guān)性作用機制和實驗性研究的力度，更進一步挖掘中醫(yī)藥在慢性便秘治療中的潛力，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。