馬建棟，郭智江

(山西大同大學(xué)中醫(yī)藥健康服務(wù)學(xué)院，山西 大同 037009)

思維是指在觀察事物獲得直接經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用客觀世界具體的形象及其象征性符號進(jìn)行表述，依靠比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法進(jìn)行思維，反映事物普遍聯(lián)系及其規(guī)律性的一種思維方法[1]，也有學(xué)者稱為“取象思維”“意象思維”或“象征思維”“象數(shù)思維”“形象思維”等。但總離不開一個(gè)“象”字，即以“立象”為思維手段，達(dá)到“盡意”的思維目的。我國古人擅長運(yùn)用象思維方法捕捉這些奧妙之處來認(rèn)識客觀世界，尤其是在中醫(yī)學(xué)方面，至今不但是中醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建的基本方法，而且是一種重要的臨床思維方法。由于象思維的直觀、快捷、靈活、創(chuàng)新等特點(diǎn)，而為歷代中醫(yī)臨床家所重視和運(yùn)用。

象思維在確立臨床診斷與治則治法中同樣發(fā)揮重要的作用。歷代醫(yī)家在臨床診斷與治則治法的確立中也多用此法。

1 確立臨床診斷

中醫(yī)臨床診斷常借助于自然界物象來認(rèn)識病情，描述有關(guān)癥狀、體征，歸納病機(jī)，乃至于確定病名。

例1 患者，男，62歲，1962年8月5日初診。患者因飲食粗糙，大便不通，痛苦異常，甚則用手掏挖，終未得通，更兼感染，肛門紅腫潰破，糞阻肛內(nèi)，純利清水已有5 d，面色灰暗，神志煩躁，發(fā)熱(體溫38.5 ℃)，口渴，腹脹滿，小便赤澀而痛；苔厚而黃，脈沉實(shí)。西醫(yī)診斷：腸道感染。中醫(yī)診斷：便秘，證屬熱毒內(nèi)結(jié)。吳鞠通所謂“結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也”。擬以清熱解毒潤腸之劑，采用潤腸丸加減，治以清熱解毒，潤腸通便。處方：金銀花24 g，桃仁9 g，杏仁9 g，連翹12 g，瓜蔞仁45 g，火麻仁12 g，羌活6 g，黃芩9 g，防風(fēng)9 g，甘草片6 g，大黃9 g(后下)。3劑，水煎服，1 d 1劑?；颊叻戏剿?劑后，腹內(nèi)如雷鳴，次晨瀉下糞便如羊矢，伴稀水及蛔蟲數(shù)條。服2劑后又瀉下硬糞，溺亦通暢，腹脹減，較舒暢，熱退口不渴。次晨又瀉下糞便如羊矢。共服藥3劑，諸癥基本痊愈；但肛門仍紅腫潰爛疼痛，擬以清熱解毒之劑。處方：金銀花24 g，連翹12 g，羌活6 g，天花粉12 g，象貝母9 g，防風(fēng)9 g，黃芩9 g，瓜蔞仁12 g，枳殼9 g，秦艽9 g，甘草片6 g，大黃9 g(后下)。服上方藥30 min后，大便通暢，胃納漸佳，肛門亦逐漸消腫而愈[2]。

按 此案例的醫(yī)者在診斷過程中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)認(rèn)為已形成“熱結(jié)旁流”之勢，就是運(yùn)用了取物象思維的方法。方中金銀花、連翹、天花粉、大黃、黃芩有清熱解毒之效，象貝母、桃仁、杏仁、火麻仁、瓜蔞仁有潤腸通便之功，諸藥共用，使內(nèi)結(jié)之熱毒去，旁流至而大便通。另外，中醫(yī)臨床常用的病名作為診斷的結(jié)果，如蛇頭疔、大頭瘟(又名蛤蟆瘟)、梅核氣、奔豚氣、鶴膝疽、乳巖、纏腰火丹、中風(fēng)、桃花癬等，同樣是運(yùn)用了取物象思維方法。

2 確立治法

醫(yī)者在確立治則治法時(shí)也大量地運(yùn)用了象思維方法。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中運(yùn)用一些象思維的治療方法，如“逆流挽舟”“提壺揭蓋”“釜底抽薪”“增水行舟”“蓄魚置介”等，往往能夠獨(dú)辟蹊徑，手起沉疴。

2.1 “逆流挽舟”法

本法亦稱急流挽舟法，是清初三大名醫(yī)喻昌治病之一法。對于痢疾久而不愈或休息痢者，喻氏認(rèn)為系“陽邪陷于陰分，當(dāng)提邪出表，急流挽舟，扭轉(zhuǎn)趨下之勢”。本法適應(yīng)于兩類下痢病證，一是外感性下痢，其病機(jī)主要為邪氣下陷，治療機(jī)制為提邪出表；二是內(nèi)傷性下痢，其病機(jī)主要為陽氣下陷，治療機(jī)制為升陽和解。

例2 “葉赫那拉氏(慈禧)，女。診查：五月初八日臣張仲元、趙文魁請得老佛爺脈息，左關(guān)沉弦，右寸關(guān)滑而近數(shù)。辨證：表感已解，內(nèi)熱必輕，唯胃氣欠和，蓄滯不清，以致大便下痢，右腹中作疼。治法：謹(jǐn)擬升陽明和胃分利之法調(diào)理。處方：炒杭芍三錢、東楂肉四錢、葛根二錢、黃連一錢(研)、炒薏米三錢、炒扁豆三錢、桑葉三錢、甘草二錢，藥引用豬苓三錢?！盵3]

按 此案例為御醫(yī)用升陽明和胃分利法治療下痢。其治療方法的確立，正如本案例所說：“方用葛根、桑葉升陽明而解表邪，熱郁與表閉全能因升陽解表而病解?！狈街懈鸶?、桑葉能升舉下陷之氣而提邪出表，炒薏米、炒扁豆能健脾勝濕止瀉，炒杭芍能柔肝斂陰而至腹痛，東楂肉能消食止痢。諸藥合用，共湊喻嘉所謂逆流挽舟之效。

2.2 “提壺揭蓋”法

借助于日常生活現(xiàn)象提壺揭蓋倒水的形象比喻，運(yùn)用宣肺發(fā)汗的方法以透發(fā)皮膚毛孔，使肺氣通暢，則停留之水自可按正常循環(huán)途徑輸送到膀胱而排出體外，從而達(dá)到治療水腫的目的。本法主要用于肺氣閉郁、水道不利、水濕流溢肌膚的水腫、癃閉等癥狀。

例3 患者，男，49歲，1972年6月21日初診。主訴：全身浮腫1個(gè)月。1個(gè)月前因日夜勞作，時(shí)夜間在外露宿，開始惡寒發(fā)熱，全身盡痛，咳嗽吐白色泡沫痰，咳甚則顏面浮腫，小便不利。在縣醫(yī)院住院治療，曾用抗菌素及利尿西藥，開始有效，但停藥又腫，繼則全身腫脹，喘不得臥，腹脹，尿閉，囑其出院準(zhǔn)備后事。家人不忍，隨后請郭老診治。癥見：全身腫亮，倚椅而坐，喘不得臥，呻吟不止，全身痛甚，無汗，陰器腫亮，小便點(diǎn)滴難出，鼻流清涕；舌暗紅，無苔，但汪汪有水，脈沉緊。西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，證屬風(fēng)水泛濫。治宜解表溫里，表里雙解。處方：麻黃10 g，附子(先煎)30 g，桂枝10 g，生姜3片，細(xì)辛5 g。3劑，附子先煎1～2 h，后入余藥再加水適量，煮15 min，取汁溫服。二診：前方藥服1劑，自覺身體微微發(fā)熱，未出汗，但小便如泉之流，晝夜尿出半桶，腫消喘平，身疼皆除，只覺困乏無力嗜臥；舌淡紅，少苔，脈沉弱。急宜健脾培土以運(yùn)水濕，以香砂六君子湯調(diào)理脾胃，囑其熱粥調(diào)食以復(fù)胃氣，病漸痊愈[4]。

按 此案例中確立的治法為解表溫里，表里雙解。治水腫而用解表之法，是取“提壺揭蓋”之意。方用麻黃辛溫入肺與膀胱經(jīng)，配以通陽化氣之桂枝，雖曰發(fā)表，實(shí)為開肺；附子辛熱，入心、脾、腎經(jīng)，走而不守，溫陽之要藥；細(xì)辛入肺、腎經(jīng)，有利九竅之功，上助麻黃開肺如提壺揭蓋，下利腎竅如決堤開流。諸藥合用，使全身無用之水盡排體外。后以香砂六君子調(diào)理脾胃，培土制水，諸癥悉除。又如現(xiàn)代名醫(yī)施今墨采用生陽利尿、調(diào)和水火法治愈癃閉[5]一例中，醫(yī)者明確指出：因淸陽不升，濁陰不降導(dǎo)致小便淋漓澀痛而尿意頻頻。治用炙升麻、嫩桂枝生清陽，濁陰自降，視為提壺揭蓋法。把宣散肺氣、升舉清陽的方法比喻為“揭蓋”，并用之于臨床，不但療效顯著，而且說理生動形象、淺顯易懂。

2.3 “釜底抽薪”法

本法是指用寒性而有瀉下作用的藥物通瀉大便以瀉去實(shí)熱的治法。本法比喻為“釜底抽薪”，就像抽去鍋底燃燒著的柴草，以降低鍋內(nèi)的溫度一樣，寒涼急下，通降大腸，瀉去火熱，則可上病下取，臟病腑治，達(dá)到清除炎熱結(jié)滯，以保存津液，防止動血生風(fēng)之變證。此法適用于急性熱病，壯熱煩渴，大便秘結(jié)，舌苔黃燥或干黑起刺，脈沉實(shí)有力等實(shí)熱證，也是借用日常生活之“象”以明醫(yī)理。這種方法因其病癥常見而且療效顯著，故臨床運(yùn)用特別常見。

例4 患者，女，53歲。1991年10月26日初診。主訴：頭暈便秘1個(gè)月?；颊吣暧馕逖?，體態(tài)豐腴，喜嗜肥甘。因3年前經(jīng)水始閉，漸次出現(xiàn)頭暈耳鳴、氣促心悸、足下無力等癥。先后在某衛(wèi)生院、醫(yī)院診治。癥見：舌苔黃厚膩垢，舌質(zhì)深紅，脈弦動數(shù)象。西醫(yī)診斷：高血壓。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬肝陽上亢。治宜當(dāng)擬清火瀉實(shí)、平肝陽為法。處方：生代赭石20 g，靈磁石20 g，生石決明、珍珠母各30 g(布包先煎)，杭菊花15 g，鮮生地黃20 g，黃芩10 g，生梔子6 g，龍膽草12 g，淮牛膝12 g，炒枳殼15 g，酒大黃(后下)8 g，白僵蠶15 g，川黃連6 g，川厚樸15 g，蘇地龍20 g。4劑，水煎，1 d 1劑。二診：上方藥連服4劑，大便通暢，鼻衄即止，頭暈胸悶減輕，惟感耳鳴心悸、口苦不寐之癥猶存。查血壓為190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa))，繼前方加減調(diào)理。處方：生紫貝齒、紫石英各20 g，生石決明、珍珠母各30 g(布包先煎)，條黃芩15 g，龍膽草10 g，大生地黃30 g，川黃連6 g，束白薇15 g，焦遠(yuǎn)志20 g，淮牛膝10 g，川厚樸15 g，蘇地龍20 g，炒杜仲15 g，生甘草10 g，炒山藥12 g，杭菊花15 g，白僵蠶15 g。7劑，水煎服，1 d 1劑。三診：連服前方7劑，頭暈心悸、耳鳴少寐均減輕，食欲增進(jìn)，胸痞悶滿之癥亦除，大便已通暢。血壓150/100 mmHg。前方減川厚樸、白薇，加節(jié)菖蒲6 g、玄參10 g，7劑，水煎，1 d 1劑。[6]

按 此案例用清火瀉實(shí)、平肝潛陽法治愈腑實(shí)頭暈1例。本例所確立的治法清火瀉實(shí)法被生動形象地比喻為釜底抽薪。正如本案按語所指：“初診用承氣、三黃之類，俾使釜底抽薪；待腑氣和暢、火焰稍減，則立斷酒軍，惟恐更年之后，本元漸衰，苦寒克伐太過，傷及元?dú)庵?。”初診方中在一系列重鎮(zhèn)潛陽藥，如生代赭石、靈磁石、生石決明、珍珠母杭的基礎(chǔ)上，加用了由大黃、枳殼、厚樸組成的能夠?yàn)a熱通便承氣方，即為釜底抽薪之意。

例5 患者，女，40歲，1968年2月5日初診。主訴：因發(fā)熱待查，中西醫(yī)治療40 d未效。癥見：形體消瘦，神志清醒，精神萎靡。證候?yàn)榘l(fā)熱朝輕暮重，夜間時(shí)有譫語，惡寒無汗，口苦渴，喜熱飲，小便短赤，腹部脹，多日未解大便；脈沉細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅紫，苔厚濁、灰黃而干。西醫(yī)診斷：發(fā)熱。中醫(yī)診斷：陽明發(fā)熱 ，證屬陽明腑實(shí)證。熱久則傷津，津虧無以濡潤大腸，故大便閉。邪熱結(jié)于里，故發(fā)熱不退而日晡更甚。治宜通便瀉熱，增液滋陰。先用瀉下則熱自退，譬如釜底抽薪，水自不沸。但因其熱久，陰津虧損己甚，必須兼以養(yǎng)陰增液才能周到，若單純用養(yǎng)陰清熱不僅熱不退，反而起不到養(yǎng)陰作用。治療給予液承氣湯加減，處方：玄參12 g，生地黃15 g，麥冬10 g，玄明粉10 g，青天葵10 g，青苔10 g，桑白皮10 g，大黃10 g，丹參12 g，甘草片6 g。3劑，水煎，1 d 1劑。[7]

按 此案例為現(xiàn)代名醫(yī)陳典周采用通便瀉熱、增液養(yǎng)陰法治愈熱結(jié)陽明、熱久傷陰證1例。本病例高熱、便難、腹中脹滿，證明病情已在陽明，如不為之攻下，坐視病情日趨嚴(yán)重，難免發(fā)生他變。今治用增液承氣湯，一面養(yǎng)陰增液，一面釜底抽薪。方中玄參、生地黃、麥冬為養(yǎng)陰增液之意，方用玄明粉、大黃瀉熱通便，也為釜底抽薪之意。

3 小 結(jié)

象思維作為中醫(yī)學(xué)重要思維方法之一，不但在中醫(yī)理論的構(gòu)建中發(fā)揮著重要作用，而且在中醫(yī)臨床中同樣起著不可缺或的作用。上述著重論述了象思維在中醫(yī)臨床中確立治則治法方面的基本、常見用法，目的在于進(jìn)一步深化對取象思維的認(rèn)識，并以此來指導(dǎo)中醫(yī)臨床思維。