華聰聰，陳瑞萍(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

蔣自強教授是河南省中醫(yī)藥艾滋病救治項目組知名專家，河南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，多年來深入艾滋病臨床一線工作，對艾滋病相關的多種機會性感染及疑難病癥有獨特的見解。艾滋病帶狀皰疹是指機體感染HIV病毒后，免疫力下降，激活了潛伏在感覺神經節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒，并沿外周神經到達發(fā)病部位的簇集性水皰，常伴有顯著的神經痛，伴或不伴有局部淋巴結腫大[1]。當帶狀皰疹皮損消退后，受影響的神經發(fā)生炎癥、壞死，產生持續(xù)性隱痛或伴陣發(fā)性劇痛，稱為帶狀皰疹后遺神經痛，好發(fā)于各個年齡階段。該病是艾滋病常見的機會性感染。西醫(yī)學常用激素類或抗組胺類藥物緩解癥狀，但容易復發(fā)；中醫(yī)藥在治療本病上有獨特的優(yōu)勢，起效快，毒副作用小。筆者有幸跟師侍診，收獲頗豐?，F將蔣師治療艾滋病帶狀皰疹及后遺神經痛的經驗介紹如下。

1 對艾滋病帶狀皰疹及后遺神經痛的認識

艾滋病為近30年新發(fā)的疾病，具有傳播性，屬于傳染性疾病，多年來中醫(yī)學者將其稱為“溫病”“瘟疫”“虛勞”“疫病”“伏氣溫病”“陰陽易”等。艾毒為致病因素，具有濕、熱、毒、癘的特點，尤其以濕熱為主，通過人之精竅、血絡、母體帶入。元即元氣，被稱為“守邪之神”，具有防御功能，且為臟腑氣血陰陽之源。艾毒傷元，元氣受損，阻遏三焦，臟腑虛衰，則出現各種機會性感染和腫瘤，最終導致死亡。蔣師認為：元氣虛損是艾滋病發(fā)病的根本病因，發(fā)病機制是伏氣傷元，病體感受艾毒，藏于膜原，彌漫三焦，暗耗元氣，終致元氣虛損，臟腑氣血陰陽虛衰，出現肺氣虛、肺脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛等，各種致病因素如痰飲、瘀血、毒聚乘虛侵犯機體，虛實夾雜，互為因果，變證叢生，導致臟器衰竭而亡[2]。艾滋病帶狀皰疹正是由于元真虧虛，正不勝邪，感邪之后蘊附肝膽，郁而化火，肝經火毒蘊積，循經發(fā)于肌膚而成?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形。干者色紅赤，形如云片，上起風粟，發(fā)癢作熱。此屬肝心二經風火……濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者疼痛，屬脾肺二經濕熱……腰生之，屬肝火妄動?！盵3]根據不同的發(fā)病部位，中醫(yī)學將本病稱為“蛇串瘡”“蜘蛛丹”“火丹”“蛇膽瘡”“抱頭火丹”“纏腰火丹”“串腰龍”。該病病因病機有以下兩點：一為肝郁化火，肝膽火毒夾風邪發(fā)于頭面或腰脅，或肝膽濕熱下注于陰部或下肢；二為實火、濕熱毒邪阻滯氣機，氣血凝滯，經絡不通，不通則痛，疼痛劇烈，且濕邪纏綿導致病程遷延[4]。

2 艾滋病帶狀皰疹及后遺神經痛的特點

艾毒傷元，損傷機體正氣，尤其以肺、脾、腎3臟氣虛為主。肺為華蓋，易感外邪，肺葉嬌嫩，不耐寒熱。艾毒襲人，損傷衛(wèi)氣，衛(wèi)氣防御功能下降,邪氣趁虛而入，出現蛇串瘡。西醫(yī)學認為：艾滋病患者免疫功能降低，對各種病原菌的抵抗力降低，從而容易感染帶狀皰疹病毒；反之，當機體感染皰疹病毒后，也可激發(fā)HIV復制，從而加速免疫功能的損害，使HIV感染期發(fā)展到艾滋病期的時間提前。因此，二者是相互影響的。艾滋病帶狀皰疹和一般帶狀皰疹的特點不同，主要體現在以下4個方面。①通常患者初次或原發(fā)感染普通的水痘-帶狀皰疹病毒多引起水痘，常見于兒童，再次或復發(fā)感染則引起帶狀皰疹，多見于成人，痊愈后可獲得免疫，很少復發(fā)；艾滋病患者患病則容易發(fā)生2次以上的帶狀皰疹，具有反復發(fā)作的特點；②艾滋病帶狀皰疹損害的皮膚面積更大，病變的部位更廣泛，痊愈時間更久；③普通的帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經痛經常發(fā)生于功能退化、修復功能降低的中老年人身上；艾滋病帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經痛的發(fā)生具有低齡化的特點，多見于中青年；④帶狀皰疹經常于HIV感染發(fā)展至艾滋病之前發(fā)生，出現帶狀皰疹后很快會發(fā)展成艾滋病，故HIV感染者出現帶狀皰疹可以作為艾滋病發(fā)病的預兆。總而言之，艾滋病帶狀皰疹主要有皰疹復發(fā)率高、泛發(fā)性、低齡化、病情進展快的特點[5]。由于艾滋病帶狀皰疹和一般帶狀皰疹具有密切的關系，所以醫(yī)務人員在臨床診治過程中應注意對復發(fā)性、泛發(fā)性及年輕、無基礎疾病的帶狀皰疹患者作HIV篩查。

3 蔣師治療艾滋病帶狀皰疹及后遺神經痛的臨床思路

蔣師認為：艾滋病基本病機以氣血陰陽虧虛為主，但當合并帶狀皰疹時，則轉變?yōu)橐孕皩崬橹鞯奶搶崐A雜。初期多因風、熱、濕、毒等病邪侵犯機體、蘊于局部皮膚所致，臨床治療采用清熱利濕、瀉火解毒、健脾利濕通絡之法；后期多為濕熱未盡、氣陰兩傷、經絡受阻、氣血瘀滯所致，臨床常采用清利濕熱、養(yǎng)陰生津、活血化瘀之法。蔣師臨證時根據患者不同病因病機進行辨證論治，常用龍膽瀉肝湯、黃芪赤風湯、參苓白術散、除濕胃苓湯、黃連解毒湯、白虎湯、血府逐瘀湯、瓜蔞紅花甘草湯等方，取得了較好療效。現代藥理研究[6]證明：補益氣血藥與活血化瘀藥相互配合能夠顯著提高細胞免疫和體液免疫的水平；在疾病早期采用理氣活血藥能夠減少炎性纖維包裹，從而改善患者的神經疼痛，改善生存質量，縮短療程，預防后遺神經痛及并發(fā)癥。

4 病案舉例

例1 患者，男，40歲，2018年4月23日初診。主訴：雙下肢外側帶狀皰疹半個月余，疼痛3 d?；颊?994年因有償獻血感染HIV，2005年開始服用高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)藥物治療；半個月前雙下肢外側出現帶狀皰疹，于某醫(yī)院住院治療，口服抗病毒及止痛西藥效果不明顯；3 d前雙下肢外側皰疹處疼痛難忍。現癥：雙下肢外側帶狀皰疹，右側為甚，色紅，患處疼痛劇烈，痛如刀割，夜間疼痛劇烈難以入眠，伴腋下及頜下淋巴結腫大、疼痛，平素煩躁易怒，納可，便秘溲赤，口苦，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：艾滋病帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證屬肝膽濕熱、浸溢肌膚。治宜益氣祛風，清熱利濕。方予龍膽瀉肝湯合黃芪赤風湯加減，處方：龍膽草12 g，梔子10 g，黃芩10 g，北柴胡12 g，生地黃20 g，車前子30 g，澤瀉30 g，通草12 g，連翹30 g，山慈菇15 g，浙貝母10 g，桔梗15 g，黃芪45 g，赤芍12 g，防風12 g，白芍45 g，細辛3 g，生甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。2018年4月30日二診：皰疹處結痂、色暗，疼痛大減，夜間可安穩(wěn)入睡，腋下及頜下淋巴結有所減小、疼痛減輕，大便不干，口苦，尿黃。上方去細辛，加醋沒藥15 g、赤芍12 g、當歸30 g，繼服7劑。2018年5月7日三診：大部分患處皰疹干癟結痂脫屑，部分患處皰疹消退，皮膚稍暗，疼痛完全消除。為鞏固療效，上方再服7劑。

按 《醫(yī)林改錯方藥心悟》曰：“黃芪赤風湯……如治諸瘡、諸病，或因病虛弱，服之皆效?！睅畎捳畎l(fā)生的外因是機體感受溫熱瘡毒，內因是正氣受損。故蔣師取龍膽瀉肝湯合黃芪赤風湯瀉肝膽實火，清三焦?jié)駸?，益氣祛風除濕。方中龍膽草、黃芩、梔子清泄肝膽實火；澤瀉、車前子、通草清利濕熱，協(xié)助龍膽草使?jié)駸釓男”愣?；生地黃、白芍滋養(yǎng)肝經陰血，去邪而不傷正；連翹、山慈菇、浙貝母、桔梗清熱解毒，消腫散結；黃芪、赤芍補氣活血；防風、桔梗宣肺發(fā)散、透疹消瘡；細辛緩急，止痛力強；北柴胡疏暢肝膽氣機，使涼而不郁，引諸藥到肝經，生甘草和中解毒。

例2 患者，男，40歲，2016年3月15日初診。主訴：右側脅肋部帶狀皰疹4 d?；颊?998年因骨科手術術中輸血而感染HIV，2008年開始用HAART藥物治療，4 d前右側脅肋部出現帶狀皰疹?，F癥：帶狀皰疹皮損色淡，皮膚麻木不仁，疼痛不明顯，皰壁松弛，皰液澄清，形體尚盛，神疲乏力，口不渴，食少腹脹，小便可，大便溏、2～3次/d，舌質淡，苔白膩，脈沉緩。西醫(yī)診斷：艾滋病帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證屬脾虛濕盛。治宜健脾利濕。方予除濕胃苓湯加減，處方：陳皮20 g，白術20 g，蒼術15 g，枳殼10 g，防風12 g，赤茯苓12 g，厚樸12 g，豬苓10 g，山梔子10 g，木通10 g，澤瀉15 g，滑石10 g，生甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。2016年3月22日二診：帶狀皰疹明顯結痂，皮膚麻木感消失，乏力、食少、腹脹癥狀均減輕。上方加黃芪40 g、麥芽20 g，繼服7劑。2016年3月29日三診：帶狀皰疹消退，諸癥均緩解。

按 《外科正宗》曰：“脾肺二經濕熱壅遏，致生火丹，作爛疼痛?！薄夺t(yī)學金鑒》曰：“纏腰火丹(俗名蛇串瘡)屬濕者，色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼?！背凉裎杠邷訙p方是由《丹溪心法》之胃苓湯加梔子、木通、滑石、防風而成。方中平胃散燥濕運脾，行氣和胃；五苓散健脾化氣，利水滲濕；加梔子、木通、滑石清熱利濕；少佐防風散肝舒脾，祛風勝濕。諸藥配伍，共奏清熱除濕、健脾利水之效。

例3 患者，女，62歲，2016年6月9日初診。主訴：右側肩部帶狀皰疹后疼痛1個月余?；颊?995年因有償獻血感染HIV,2010年開始服用HAART藥物，1個月前右側肩部發(fā)生帶狀皰疹，現皰疹已消退，仍疼痛。現癥：原皰疹處有深褐色色素沉著，呈帶狀分布，疼痛不可忍受，心煩易怒，口苦咽干，眠差，大便可，小便黃，舌質暗，苔薄黃，脈細澀。西醫(yī)診斷：艾滋病帶狀皰疹后遺神經痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證屬濕熱未盡、絡脈瘀阻。治宜清熱利濕，活血化瘀。方予龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯加減，處方：龍膽草15 g，車前子30 g，黃芩12 g，梔子12 g，當歸15 g，生地黃10 g，北柴胡15 g，澤瀉15 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，全瓜蔞30 g，紅花12 g，白蒺藜10 g，生甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。2016年6月16日二診：患處疼痛較前明顯緩解，睡眠可，小便不黃，口微苦，舌質紅，苔薄黃，脈細澀。上方再服7劑，患處皮膚顏色暗，疼痛愈。再予上方7劑以鞏固之。

按 帶狀皰疹常分布于脅肋、腰部，多發(fā)于足厥陰肝經所過之處?！爸T痛癢瘡，皆屬于火”，肝膽相火，猖狂易動，兼夾濕濁，肝主筋脈，皆為患矣。給予龍膽瀉肝湯清利肝膽實熱；瓜蔞性味甘寒，不僅能清化熱痰、通腑開結，而且能“舒肝潤肝，平肝緩肝”，緩急潤燥，緩解脅肋之痛；紅花入心、肝經，活血化瘀通絡；白蒺藜入肝、肺經，疏肝解郁；因瓜蔞用大量易滑腸而引起腹瀉，故用生甘草緩急止痛，重用以免瀉多傷正。全方補瀉相合，既能清瀉滲利，又能滋陰養(yǎng)血。蔣師辨證準確，切中病機，故藥到病除。

5 小 結

艾滋病合并帶狀皰疹較普通帶狀皰疹皮損范圍更大，疼痛更明顯，更容易復發(fā)，病情進展更快，更低齡化。蔣師從艾滋病本質入手，結合帶狀皰疹的不同分期及不同證型特點辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥在艾滋病帶狀皰疹中的特色和優(yōu)勢，減輕了患者疼痛，縮短了病程，減少了后遺神經痛的發(fā)生，提高了中醫(yī)藥防治艾滋病帶狀皰疹的臨床療效。