朱 敏，李 暉(.廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 50000； .河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 45000)

褚玉霞教授是全國首批中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，第二批全國中醫(yī)婦科名師，河南省首屆名中醫(yī)。褚教授從事中醫(yī)婦科臨床和教學(xué)工作50余載，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長采用中醫(yī)治療婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及疑難雜證。

2007年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)發(fā)表的共識提出：異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是指與正常月經(jīng)的周期、經(jīng)期長短、經(jīng)期出血量任一項不符的異常出血，并排除青春發(fā)育前、絕經(jīng)后、妊娠和產(chǎn)褥期的出血。FIGO根據(jù)有無子宮結(jié)構(gòu)的改變將 AUB 分為兩大類、九種不同病因類型，其中與排卵障礙相關(guān)的AUB簡稱AUB-O[1]。根據(jù)AUB-O的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚也?！北缆榕R床常見病、疑難病，可發(fā)生于青春期、育齡期及圍絕經(jīng)期，是婦科臨床中因AUB 就診的最常見類型[2]，嚴重影響女性的身體健康及生活質(zhì)量。褚教授對該病的認識和治療有獨到見解，臨床診治每獲良效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將褚教授治療崩漏經(jīng)驗介紹如下，供同道參考。

1 對病因病機的認識

褚教授認為：崩漏是由于腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴重紊亂，并非一臟一腑失常，多是因果相干。夏桂成教授認為：崩漏的發(fā)生為血瘀、血熱、虛等3方面因素所致，“腎氣受損，沖任不固”是崩漏發(fā)病關(guān)鍵[3]?！度f氏女科》曰:“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血所致?！盵4]青春期少女先天不足、腎氣稚弱，育齡期婦女房勞多產(chǎn)，圍絕經(jīng)期女性腎氣漸衰，均可導(dǎo)致腎氣虛固攝無力，經(jīng)血失于制約，非時而下，發(fā)為本??；氣虛運血無力，血行不暢，滯而為瘀，瘀阻沖任、胞宮，血不歸經(jīng)，瘀血引起出血，出血加重血瘀，二者互為因果，導(dǎo)致崩漏發(fā)生，且久治不愈。褚教授認為：崩漏病因以虛、瘀為主；病機為腎虛引起腎氣不固，固攝無權(quán)，腎精失守，沖任不能制約經(jīng)血而致?。黄浔驹谀I，病位在沖任；臨證以虛中夾實、虛多實少多見，日久常導(dǎo)致多臟受累。該思想與國內(nèi)相關(guān)文獻回顧研究結(jié)果[5]相吻合。

2 辨證論治特色

2.1 治則治法

對于崩漏的治療，褚教授推崇“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法。治崩三法首見于明代方約之的《丹溪心法附余》。褚教授強調(diào)：在具體的治療過程中，三法應(yīng)相輔相成，不能截然分開。褚教授臨證時以“急則治其標，緩則治其本”為崩漏的治療原則，將治崩三法與其巧妙結(jié)合。褚教授指出：塞流是止血救急之意，暴崩之際，急當(dāng)止血以防虛脫；出血稍緩則審證求因，辨證論治；血止后應(yīng)固沖復(fù)舊，澄源即澄本求源，復(fù)舊即固本調(diào)理善后，澄源與復(fù)舊同用可恢復(fù)機體自身的功能，建立正常的月經(jīng)周期。褚教授強調(diào)：崩漏的治療應(yīng)以“求因為主，止血為輔”。《血證論》[6]曰：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機?！瘪医淌谂R證對于因瘀血內(nèi)停而致經(jīng)血漏下不止者，常給予活血祛瘀之藥，使瘀血去、新血生，則出血自止?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“淋瀝不斷名為漏，忽然大下謂之崩。”褚教授認為久崩多虛、久漏多瘀，故根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)設(shè)立了“益氣升提，祛瘀止血”和“活血破瘀，祛瘀止血”兩大治法，研制出宮血立停方和逐瘀清宮方，臨床隨癥加減，療效肯定。

褚教授認為：崩漏雖以“腎虛為致病之本”，但在復(fù)舊治療階段，應(yīng)根據(jù)不同的年齡制訂相應(yīng)的治療原則?！端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》[7]曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！鼻啻浩谏倥?qū)W習(xí)任務(wù)過重、學(xué)習(xí)壓力過大、飲食偏嗜等諸多因素，易引起崩漏發(fā)生[8]，此時患者腎氣未充，復(fù)舊重點在于補腎，以建立和恢復(fù)正常的月經(jīng)周期為主，給予自擬二紫贊育方補腎調(diào)沖以固本。褚教授強調(diào)：在崩漏的診療中，還應(yīng)重視肝的生理病理變化[9]。中年患者著重于調(diào)肝；有孕育要求的患者，則應(yīng)以調(diào)經(jīng)助孕為主；更年期患者腎氣漸衰，氣血陰陽俱虛，應(yīng)重在調(diào)理脾胃以固后天，保持身體健康，防止復(fù)發(fā)，預(yù)防惡病質(zhì)。現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)：脾腎兩虛證與婦女體內(nèi)多種激素水平呈正相關(guān)。因此，在止血求因施治后，應(yīng)根據(jù)不同年齡的生理特點，在辨證的基礎(chǔ)上，以補益腎肝脾為原則，調(diào)理善后。這種治療方案可使醫(yī)者能夠針對崩漏發(fā)展的不同階段全局把握病情，從而采用更有效的中醫(yī)方法進行干預(yù)[11]。

2.2 用藥特色

褚教授認為：崩漏的治療應(yīng)先分清出血期和止血后的不同，再進行辨證論治，靈活運用塞流、澄源、復(fù)舊三法，隨癥配合相應(yīng)的止血藥，切不可專事止?jié)?/p>

褚教授治療崩漏的用藥規(guī)律可概括為以下8個方面。①益氣止血藥：常用黃芪、黨參、西洋參、白術(shù)炭、升麻等。脾主中焦，脾統(tǒng)血，氣為血之帥，若脾氣虛則血失統(tǒng)攝而溢于脈外，引起崩漏發(fā)生。褚教授認為：益氣健脾法應(yīng)貫穿于崩漏治療的始終。②化瘀止血藥：常用益母草、貫眾炭、炒紅花、三七粉、茜草等。崩漏病本屬虛，故祛瘀的同時不可傷正，切勿大劑量使用走而不守的祛瘀藥，臨證多選用既能祛瘀又能止血的藥物。③涼血止血藥：常用黃芩炭、黃柏炭、黑梔子、旱蓮草、生地榆、藕節(jié)等。崩漏中熱證多見于陰虛內(nèi)熱，而非實熱，故治療時不宜用大劑量苦寒之品直折火勢，多寓清熱于養(yǎng)陰之中，使虛補、熱清、血止。④溫經(jīng)止血藥：常用艾葉炭、炮姜炭等。崩漏熱者多、寒者少，故溫經(jīng)止血法運用較少，但確因寒引起崩漏者可根據(jù)病情選擇藥物。⑤養(yǎng)血止血藥：常用阿膠、當(dāng)歸、白芍炭等。崩漏患者多血虛，在止血的同時應(yīng)兼顧補血，但應(yīng)注意補血止血而不留瘀。⑥收澀止血藥：常用仙鶴草、阿膠珠、山萸肉等。此類藥物可達到盡快止血的目的。⑦補腎調(diào)沖藥：常用紫石英、紫河車、熟地黃、山萸肉、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、仙茅、淫羊藿等。塞流、復(fù)舊階段多以補腎固沖任為主。⑧調(diào)肝疏肝藥：常用當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附、郁金等。對于中年患者，復(fù)舊階段應(yīng)以調(diào)肝為主，兼顧脾腎。

褚教授認為：崩漏的治療，止血不是最終目的，恢復(fù)身體健康、預(yù)防復(fù)發(fā)才是最終目的；當(dāng)出血將止或明顯減少之后，應(yīng)審證求因，辨證論治，不可概投止血清熱之劑，犯虛虛實實之戒。

3 病案舉例

患者，女，26歲，2007年7月9日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)2年余，同居未避孕未孕1年?；颊呓Y(jié)婚2年，近1年同居未避孕，但至今未孕，曾因子宮內(nèi)膜增厚、陰道出血淋漓不凈而行診刮術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果提示為良性病變；近2年來月經(jīng)紊亂，周期15～40 d，經(jīng)期10～20 d，量時多時少；末次月經(jīng)2007年6月15日，前5 d陰道出血如月經(jīng)量，5 d后量少色黯，持續(xù)至今未凈。現(xiàn)癥：小腹隱痛，腰酸，舌質(zhì)暗紅、有瘀點，苔白，脈沉澀。B超檢查示：子宮內(nèi)膜厚15 mm。西醫(yī)診斷：①異常子宮出血；②不孕癥。中醫(yī)診斷：①崩漏(腎虛血瘀型)；②不孕癥。治宜活血祛瘀止血。處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，桃仁6 g，紅花15 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，香附15 g，枳殼12 g，烏藥12 g，川牛膝15 g。3劑。1 d 1劑,水煎服。2007年7月12日二診：陰道出血量較之前增多，夾血塊，腰痛癥狀明顯減輕，舌脈同前。治以益氣升提、祛瘀止血為主，佐以補腎固沖。處方：黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)炭10 g，升麻3 g，旱蓮草30 g，地榆15 g，益母草30 g，茜草15 g，紅花15 g，貫眾炭15 g，三七粉3 g(沖服)，炙甘草5 g。4劑。待血止后，更換處方：紫河車2 g，紫石英30 g，菟絲子30 g，淫羊藿15 g，枸杞子20 g，熟地黃20 g，丹參30 g，香附15 g，砂仁6 g，川牛膝15 g。20劑。循周期治療3個月，未再復(fù)發(fā)。2007年9月20日因月經(jīng)過期未至自測尿妊娠試驗陽性，遂前來就診，婦科B超檢查提示宮內(nèi)孕，無不適癥狀。囑患者定期圍產(chǎn)期保健，不適隨診。次年足月順產(chǎn)一女嬰，體健。

按 褚教授認為：崩漏患者以腎氣虛為本，血瘀為標。本例患者雖有出血，但為點滴淋漓漏下不盡。 《丹溪心法附余》曰：“久崩多虛，久漏多瘀。”《圣濟總錄》云：“夫沖任之脈，所至有時，非時而下，猶器之津泄，故謂之漏下。”因瘀血內(nèi)阻胞宮，故新血不得歸經(jīng)。給予桃紅四物湯加三棱、莪術(shù)，加強活血破瘀之力，取“祛瘀生新”之意；香附、枳殼、烏藥行氣活血止痛。二診時患者出血量較之前增多，夾血塊，考慮其瘀血已祛，又祛邪同時不忘扶正，故加用益氣升提、涼血止血之藥。選用舉元煎合四君湯益氣扶正；益母草、紅花、三七粉活血祛瘀止血；貫眾炭、旱蓮草、地榆涼血止血。全方“塞流”“澄源”并用，意在寓補于攻、益氣化瘀、扶正達邪。血止后以求因治本為主，給予二紫贊育方補腎固沖，調(diào)經(jīng)助孕。正所謂“種子必先調(diào)經(jīng)”，該患者因月經(jīng)不調(diào)而難以受孕，經(jīng)治療后經(jīng)調(diào)，則胎孕乃成。

4 小 結(jié)

崩漏為婦科常見病、疑難病。褚教授根據(jù)臨證經(jīng)驗提出：崩漏病本在腎，治療時應(yīng)遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用治崩三法，根據(jù)患者不同年齡分而治之，給予補腎、調(diào)肝、調(diào)理脾胃之法。