王 鑫，白麗君，王 靜(.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 70000； .甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 70000； .甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 70000)

耳鳴是患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺(jué)，但外界并無(wú)聲源存在，是耳科的常見(jiàn)病、難治病之一，既可單獨(dú)出現(xiàn)，又可出現(xiàn)于多種疾病的過(guò)程中。隨著生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)病率日益增高，嚴(yán)重影響人們的日常生活及工作。耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)治療以對(duì)因、對(duì)癥治療為主，但臨床療效欠佳。中醫(yī)治療耳鳴有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色，歷代醫(yī)家對(duì)該病的治療進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，積累了大量經(jīng)驗(yàn)。裴正學(xué)教授是我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首批甘肅省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師，甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。裴教授從事中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)、教、研工作50余年，學(xué)識(shí)淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富，提出“西醫(yī)診斷,中醫(yī)辨證,中藥為主,西藥為輔”的中西醫(yī)結(jié)合“十六字”方針，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年臨床體會(huì)，將耳鳴辨證分為腎精虧虛、肝火上擾、風(fēng)寒閉竅、脾胃虛弱4型論治，取得了較好的臨床療效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將裴教授治療耳鳴經(jīng)驗(yàn)介紹如下，供同道參考。

1 腎精虧虛證

腎藏精，主骨生髓，通絡(luò)于腦，開(kāi)竅于耳。腎氣充沛，髓海得養(yǎng)，則聽(tīng)力敏銳。素體不足或病后精氣失充、恣情縱欲等，均可導(dǎo)致腎精傷耗，髓海空虛，發(fā)生本病?！鹅`樞·決氣》[1]曰：“精脫者耳聾……液脫者……耳數(shù)鳴?！薄毒霸廊珪?shū)》[2]曰：“耳為腎竅，乃宗脈之所聚，若精氣調(diào)和，腎氣充足，則耳目聰明，若勞傷血?dú)饩撃I憊，必至聾聵。故人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨如蟬鳴，如潮聲者，皆是陰衰腎虧而然。”中老年患者腎精虧虛，耳竅失養(yǎng)，常見(jiàn)耳內(nèi)常聞蟬鳴之聲，耳鳴日久，如遍布微微哨聲，夜間尤甚，兼見(jiàn)頭暈?zāi)堪担ニ彳?，寐差，虛煩失眠，多?mèng)，神疲乏力，尿頻，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弱或沉細(xì)無(wú)力。葉天士言：“本虛失聰者治在腎。”裴教授臨證治療該證常以補(bǔ)腎填精為主，方用六味地黃湯加味，藥物組成：生地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、龜板、石決明、磁石、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、神曲、朱砂等。腎精虧虛，選用六味地黃湯填補(bǔ)腎精；水不涵木、肝陽(yáng)上亢，故以石決明、磁石、珍珠母、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)降逆，龜板滋陰潛陽(yáng)；腎水不足，心火上炎，則用朱砂清心安神。

例1 患者，男，60 歲，2017年10月17日初診。主訴：頭暈、耳鳴半年余。癥見(jiàn)：頭昏，耳鳴如蟬，腰膝酸軟，頭暈眼花，精神欠佳，疲乏，夜尿頻多，舌紅，無(wú)苔，脈弦細(xì)有力。既往高血壓病史8年余。西醫(yī)診斷：①高血壓；②動(dòng)脈粥樣硬化。中醫(yī)診斷：耳鳴，辨證為腎精虧虛、耳竅失養(yǎng)。治宜補(bǔ)腎益精。方用六味地黃湯加味，處方：生地黃30 g，山萸肉24 g，山藥30g、茯苓12 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，龜板30 g，石決明30 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，珍珠母30 g(先煎)，神曲15 g，杜仲15 g，朱砂1 g(沖服)。每日1劑，水煎服。服藥7 劑，耳鳴減輕，頭昏疲乏好轉(zhuǎn)，但多夢(mèng)，故上方加遠(yuǎn)志 15 g。繼服7劑，耳鳴頭昏明顯好轉(zhuǎn)，余癥亦輕，給予耳聾左慈丸口服3個(gè)月，病愈。

按 本例患者年過(guò)半百，腎精漸虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，心腎不交，故見(jiàn)頭昏、耳鳴、腰膝酸軟、舌紅、無(wú)苔、脈弦細(xì)有力等癥。治以補(bǔ)腎填精、滋水涵木、平肝潛陽(yáng)、交通心腎之法，方用六味地黃湯加味。方中生地黃、山萸肉、山藥、龜板滋腎填精；石決明、磁石、珍珠母平肝潛陽(yáng)；朱砂清心安神，與補(bǔ)腎藥同用以交通心腎；茯苓、澤瀉健脾利水，使補(bǔ)腎藥補(bǔ)而不滯；牡丹皮清虛熱；杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰；神曲消導(dǎo)。全方辨證準(zhǔn)確，藥證相符，服之即效，耳鳴頭暈漸次減輕。二診再加遠(yuǎn)志安神定志，繼以耳聾左慈丸鞏固而愈。

2 肝火上擾證

肝為將軍之官，性剛勁，主升發(fā)疏泄。 若肝失條達(dá)，郁而化火，上擾清竅，易致耳鳴?！端貑?wèn)·脈解篇》[3]曰：“耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也?！敝斓は裕骸皻庥杏啾闶腔?。”肝火上炎，導(dǎo)致耳鳴如聞潮聲，或如風(fēng)雷聲，每于郁怒之后加重，兼有耳脹耳痛感；肝火上犯，元神被擾，可兼見(jiàn)頭痛、眩暈、夜寐不安、煩躁不寧。治宜清肝瀉熱，開(kāi)郁通竅。裴教授治療該證常用牡丹皮、梔子、黃芩、薄荷、菊花、白芍、磁石、石決明、連翹、遠(yuǎn)志、甘草。方中牡丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火，薄荷、菊花疏肝涼肝、清利頭目，白芍養(yǎng)肝陰，磁石、石決明平抑肝陽(yáng)，連翹、遠(yuǎn)志清心安神。

例2 患者，男，52歲，2017年9月26日初診。主訴：神經(jīng)性耳鳴3年余。癥見(jiàn)：耳鳴呈持續(xù)性風(fēng)雷聲，伴頭痛，失眠，口苦，納差，便秘，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴，辨證為肝火循經(jīng)上擾耳竅。治宜清肝瀉火為主。方用丹梔逍遙湯加減，處方：牡丹皮15 g，梔子15 g，黃芩15 g，薄荷9 g，菊花12 g，磁石30 g(先煎)，石決明30 g(先煎)，連翹15 g，遠(yuǎn)志15 g，大黃3 g(后下)，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)配合針刺治療，取穴翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)、太沖，均采用瀉法。2017年10月4日二診：耳鳴好轉(zhuǎn)，睡眠改善，頭痛消失，余癥同前，上方加川楝子12 g，再服7劑，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。此后以初診方加減調(diào)治1個(gè)月余，諸癥痊愈。

按 本例患者耳鳴呈持續(xù)性風(fēng)雷聲，伴頭痛，失眠，口苦，便秘，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)，辨證其為肝火上擾。患者病已3年，痛苦不堪，故以針刺配合口服湯藥速瀉炎上之火。針刺選穴手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴、手足少陽(yáng)之會(huì)翳風(fēng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)穴聽(tīng)會(huì)、足厥陰肝經(jīng)穴太沖，采用瀉法意在清瀉肝火。丹梔逍遙湯加減方中牡丹皮、梔子、黃芩、薄荷、菊花直折肝火；火盛則陽(yáng)亢，故以磁石、石決明平肝潛陽(yáng)；肝為心之母，母病及子，心火內(nèi)熾，則失眠、口苦、便秘等癥皆現(xiàn)，故以連翹、遠(yuǎn)志、大黃清心瀉火，安神定志；生甘草調(diào)和藥性且能瀉火。服藥后病情減輕，二診加川楝子以增清瀉肝火之力，以此調(diào)治月余而愈。

3 風(fēng)寒郁閉證

《肘后備急方》[4]曰：“卒得風(fēng)，覺(jué)耳中悅悅者。”《諸病源候論》[5]曰：“勞動(dòng)經(jīng)血，而血?dú)獠蛔悖诿}則虛，風(fēng)邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴?！薄端貑?wèn)·宣明論方篇》[6]云：“風(fēng)為病者……或?yàn)槎Q鼻塞諸證……”可見(jiàn)外感風(fēng)寒、郁閉耳竅均可導(dǎo)致耳鳴。臨床表現(xiàn)為耳鳴急發(fā)，耳內(nèi)如聞吹風(fēng)聲，常有悶脹及堵塞感，聽(tīng)力稍有下降，多伴頭痛、鼻塞、流涕、發(fā)熱或有惡寒，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮緊或浮數(shù)。治宜疏風(fēng)解表、宣通耳竅，兼清郁熱。裴教授臨證常用麻黃、桂枝、白芷、細(xì)辛、當(dāng)歸、川木通、膽南星、石菖蒲等藥。因風(fēng)藥升浮，其性清揚(yáng)，可達(dá)高巔，能通能行，內(nèi)達(dá)孔竅，外通腠理，且能載藥上行，發(fā)揮引經(jīng)作用，故用麻黃、桂枝疏散風(fēng)寒；白芷、細(xì)辛宣通耳竅；石菖蒲芳香開(kāi)竅；邪郁化熱，故用川木通、膽南星清少陽(yáng)郁熱；風(fēng)寒凝滯，血絡(luò)不暢，故以當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)。

例3 患者，女，26歲，2017年5月23日初診。主訴：耳鳴、耳悶3 d?；颊?年前患急性化膿性中耳炎，經(jīng)西醫(yī)抗感染及局部治療后痊愈，此后每次感冒后即發(fā)耳鳴；3 d前因風(fēng)寒感冒，耳悶、耳鳴再次發(fā)作，自服復(fù)方氨酚烷胺片后頭痛、鼻塞癥狀較前好轉(zhuǎn)，但耳鳴、耳悶癥狀未見(jiàn)改善。癥見(jiàn)：耳鳴、耳內(nèi)悶塞不適，鼻塞流涕，頭疼，口苦，食欲減退，舌淡、邊尖紅，脈浮。西醫(yī)診斷：慢性中耳炎。中醫(yī)診斷：耳鳴，辨證為風(fēng)寒閉竅兼有郁熱。治宜疏散風(fēng)寒兼清郁熱。方用麻黃湯加減，處方：麻黃6 g，桂枝10 g，白芷15 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸15 g，川木通6 g，膽南星9 g，石菖蒲12 g，谷芽15 g，薄荷6 g(后下)，生甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，鼻塞、流涕、頭疼等基本消失，耳悶、耳鳴、口苦等明顯好轉(zhuǎn)，食欲改善。效不更方，繼服7劑，諸癥痊愈。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

按 本例患者久患耳鳴之癥，少陽(yáng)郁熱伏而不去，每于外感風(fēng)寒誘發(fā)，是因風(fēng)寒閉表、表郁化熱引動(dòng)少陽(yáng)伏火所致。此病治須疏散表邪，兼清郁熱，扶正托透，斷其病根。麻黃湯加減方中麻黃、桂枝、白芷、細(xì)辛疏散風(fēng)寒，辛通耳竅；當(dāng)歸活血，解寒凝絡(luò)脈之急；川木通、膽南星、石菖蒲、薄荷清瀉郁火，開(kāi)竅啟閉；谷芽助少陽(yáng)生升之氣，托邪外出；生甘草調(diào)和藥性。全方用藥絲絲入扣，藥后表寒速解，郁熱漸清，伏火得散，病根得拔，故未復(fù)發(fā)。

4 脾胃虛弱證

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》[3]曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！薄鹅`樞·口問(wèn)》[1]曰：“胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！逼⑽柑撊酰鍩o(wú)力，清陽(yáng)之氣不得升，濁陰之氣不得降，耳竅不得榮養(yǎng)，導(dǎo)致耳鳴。臨床表現(xiàn)為耳鳴如退潮聲，時(shí)輕時(shí)重，勞而更甚，或在蹲下站起時(shí)較甚，耳內(nèi)有突然空虛或發(fā)涼的感覺(jué)，伴倦怠乏力，脘痞滿悶，納少，食后腹脹，大便時(shí)溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白或厚膩，脈細(xì)弱。裴教授臨證治療該證以健脾化濕升清為原則，方用四君子湯加味治療，藥物組成：黨參、炒白術(shù)、茯苓、藿香、佩蘭、石菖蒲、木瓜、谷芽、蒼耳子、甘草。四君子湯健脾益氣；藿香、佩蘭、石菖蒲、木瓜芳香醒脾，化濕和胃；谷芽運(yùn)脾開(kāi)胃；蒼耳子通竅利氣。

例4 患者，男，43歲，2017年3月19日初診。主訴：間斷耳鳴5年余?；颊呓?年間斷耳鳴，耳內(nèi)時(shí)有分泌物流出，曾于多家醫(yī)院就診，均診斷為慢性中耳炎，給予對(duì)癥治療，未見(jiàn)顯效，遂前來(lái)就診。癥見(jiàn)：耳鳴如潮，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)有時(shí)無(wú)，勞累后加重，耳內(nèi)時(shí)有分泌物流出，胃脹反酸，食少納差，口苦便溏，疲乏，舌淡胖，苔白膩，脈細(xì)滑、略弦。西醫(yī)診斷：慢性中耳炎。中醫(yī)診斷：耳鳴，辨證為脾虛濕困、清陽(yáng)不升、耳竅失養(yǎng)。治以健脾升清、化濕通竅。方用四君子湯加減，處方：黨參12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，藿香12 g(后下)，佩蘭12 g，石菖蒲12 g，木香6 g，枳實(shí)15 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，谷芽15 g，蒼耳子9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑，耳鳴癥狀較前好轉(zhuǎn)，胃脹、反酸、口苦明顯緩解，舌苔轉(zhuǎn)薄已不膩。濕邪漸化，脾氣有升發(fā)之機(jī)，故上方加升麻6 g、柴胡6 g、葛根15 g。繼服7劑，耳鳴、便溏、納差、疲乏較前改善，耳內(nèi)分泌物基本消失。此后以初診方加減治療3個(gè)月余，諸癥消失。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

按 本例患者脾胃虛弱，濕濁困遏清陽(yáng)，清氣不升，耳竅失養(yǎng)，故致耳鳴，且時(shí)輕時(shí)重、時(shí)有時(shí)無(wú)、勞累后加重；脾虛濕困，則胃脹、納差、便溏、疲乏；濕郁化熱，故見(jiàn)口苦、反酸。治宜健脾化濕升清。四君子湯加減方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、谷芽、炙甘草健脾益氣；藿香、佩蘭、石菖蒲、蒼耳子、吳茱萸化濕通竅；黃連清郁熱；枳實(shí)、木香和降胃氣，取濁降清升之意。藥后濕邪漸化，耳鳴漸輕，再入升麻、柴胡、葛根升舉清陽(yáng)以養(yǎng)耳竅。此方調(diào)治3月余，宿疾得瘥。岳美中老先生提出“慢性病有方有守”，此案即其典范。

5 討 論

裴教授辨證耳鳴以虛實(shí)為綱。實(shí)證主要以肝火上擾、風(fēng)寒郁閉為主，一般發(fā)病急，鳴聲不斷，多伴有頭痛，面赤，口苦咽干，煩躁易怒，脈弦；虛證以脾胃虛弱、腎精虧虛為主，發(fā)病慢，鳴聲時(shí)作時(shí)止，多見(jiàn)頭昏失眠，腰膝酸軟，勞累后則加劇，脈象虛細(xì)。但臨床所見(jiàn)并非都是單一證型，往往虛實(shí)寒熱夾雜，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，如：脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，久郁化熱，引動(dòng)肝火，導(dǎo)致肝火上擾，出現(xiàn)耳鳴頭痛、心煩失眠、胃脹反酸、口苦惡心等癥；或脾虛日久，腎氣漸損，脾腎雙虧，出現(xiàn)耳鳴頭暈、腰酸乏力、納差便溏；風(fēng)寒郁閉，化熱入里，邪入少陽(yáng)，導(dǎo)致肝火內(nèi)熾，亦可出現(xiàn)耳鳴頭痛、鼻塞流涕、口苦咽干、急躁易怒等癥；此外，腎精虧虛、脾胃虛弱耳鳴患者在治療過(guò)程中往往因外感而加重或反復(fù)。因此，裴教授臨床治療耳鳴常從多角度、多層次、多方面考慮，采用西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證的方法，用藥以中藥為主、西藥為輔，如：急性化膿性中耳炎所致耳鳴，給予足量抗生素抗感染治療，同時(shí)配合中藥湯劑口服；神經(jīng)性耳鳴則以中醫(yī)辨證論治為主，給予中藥湯劑口服，必要時(shí)配合針刺治療，以提高療效。裴教授采用中醫(yī)辨證論治時(shí)常以上述4型為基礎(chǔ)，若證見(jiàn)兼夾者，則辨清主次先后，或合法而治，或先后而治，因人而異，取得了較好的臨床療效。