李思潔 ，王至婉(.河南中醫(yī)藥大學(xué)07級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450000； .河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS)是指由于各種因素引起在睡眠狀態(tài)下頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣現(xiàn)象，病理生理學(xué)改變主要是慢性間歇低氧和睡眠片段化，繼而引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化的臨床綜合征[1]。該病夜間主要表現(xiàn)為打鼾、夜間呼吸暫停、夜尿多甚至遺尿、睡眠行為異常(如睡眠中驚叫、囈語(yǔ)、夜游等)，白天則表現(xiàn)為嗜睡、乏力、睡不解乏、晨起頭痛、頭昏，精神方面還可出現(xiàn)注意力不集中、性格急躁、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等。睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥發(fā)病率高達(dá)2%～10%，已與支氣管哮喘同居21世紀(jì)公共衛(wèi)生疾病首列[2]。西醫(yī)學(xué)對(duì)該病發(fā)病因素及機(jī)制尚不明確，缺乏行之有效的治療手段。由于人們未能充分認(rèn)識(shí)到SAHS的嚴(yán)重性、危害性，且大多數(shù)患者并不會(huì)因?yàn)榇蝼歪t(yī)，未能得到及時(shí)、正確的診斷和治療，故使本病具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中并沒(méi)有“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”病名的記載，該病白天嗜睡、困頓、乏力、睡眠時(shí)打鼾等癥狀與中醫(yī)學(xué)的“鼻鼾”“鼾眠”“鼾證”“嗜睡”“嗜臥”“但欲寐”“多寐”等病名相似，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸為中醫(yī)學(xué)“鼾證”范疇[3]。筆者從古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的論述，對(duì)SAHS的病因病機(jī)進(jìn)行歸納及探析，介紹如下。

1 病因探析

鼾證以打鼾、白天嗜睡、乏力為主要表現(xiàn)。《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也，足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也?！盵4]首次對(duì)鼾證進(jìn)行了描述，意為陽(yáng)明經(jīng)氣上逆而致鼾。本病的病因?yàn)轱L(fēng)熱相搏、熱擾心神，故患者可能會(huì)出現(xiàn)困頓、嗜睡的癥狀。筆者在深入研究古籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床觀察及西醫(yī)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)了許多與鼾證病因有關(guān)的因素。

1.1 外感六淫之邪

外感風(fēng)熱溫邪、氣機(jī)不利、阻塞氣道是鼾證發(fā)生的重要因素之一[3]，正如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中描述的“風(fēng)溫則息鼾”[5]。 《類證治裁》中有關(guān)鼾癥的描述言：“風(fēng)溫傷肺，頭暈?zāi)款?，舌縮無(wú)津，身痛肢厥，口干不飲，昏昧鼻鼾，語(yǔ)言難出，寸脈大。”[6]《傷寒論》太陽(yáng)病篇曰：“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出?！盵7]認(rèn)為感受溫?zé)嶂翱梢l(fā)鼾證?！秱摼V目》中有“鼻息鼾睡者，風(fēng)濕也”[8]的描述，認(rèn)為風(fēng)濕之邪也是鼾證的病因之一。程鐘齡[9]認(rèn)為風(fēng)寒之邪也是鼾證的重要病因之一，其在《醫(yī)學(xué)心悟》 中言：“鼾眠者，鼻中有聲，音從喉中而出也，多屬風(fēng)寒入侵?！备蕦W(xué)勤[10]認(rèn)為：鼾證是由感受外邪而發(fā)生的，其中以風(fēng)、寒、濕為著，邪風(fēng)能傷萬(wàn)物，虛邪賊風(fēng)更是傷人，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故風(fēng)邪又能夾諸氣，合寒為風(fēng)寒之邪，風(fēng)與濕合為風(fēng)濕，寒邪、濕邪均屬于陰邪，故而最易損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣受損，則水液代謝障礙，聚而成痰，痰濁水飲內(nèi)停，向上擾亂清竅則見(jiàn)眩暈、欲寐，若阻于氣道則見(jiàn)鼾聲陣陣。

1.2 飲食不節(jié)

多食肥甘厚膩，引起脾胃失健，運(yùn)化輸布功能減退，從而聚濕成痰，痰濕上阻于氣道，導(dǎo)致肺失宣降，發(fā)為鼾證[3]。

1.3 先天因素

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：下頜后縮、 小頜畸形、 巨舌[2]、舌體后墜、扁桃體腫大，鼻中隔偏曲[3]、腺樣體肥大等上氣道結(jié)構(gòu)缺陷均可引起氣道受阻，呼吸不暢，發(fā)為鼾證。《諸病源候論·癭瘤等病諸侯》言：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉濃，迫隘喉間，澀而不利亦作聲?！盵11]說(shuō)明鼾證的發(fā)病多見(jiàn)于“肥人”，即多見(jiàn)于痰濕體質(zhì)者。王琦[12]根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：鼾證多發(fā)于痰濕體質(zhì)者。由于痰濕體質(zhì)者脾胃運(yùn)化功能減弱，不能正常輸布，痰濕停積體內(nèi)，生成水飲痰濁，加之脾為生痰之源、肺為貯痰之器，體內(nèi)濕濁壅盛，上蘊(yùn)于肺，痰氣互結(jié)阻塞咽喉氣道，引起呼吸不暢，發(fā)為本病。

1.4 嗜煙成性

長(zhǎng)期嗜煙，煙霧熏蒸清道，灼津成痰，痰濁阻于咽喉，肺氣失宣，氣機(jī)升降失常，痰氣搏擊氣道而作鼾[2]。

1.5 久病體虛

久病或勞累過(guò)度均會(huì)造成肺脾氣虛，痰濕內(nèi)擾氣道，或氣血生化不足，血脈空虛，脈道凝澀，產(chǎn)生瘀血，瘀阻清竅，導(dǎo)致鼾證[3]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》首次出現(xiàn)了關(guān)于“年邁多瘀”的描述，曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”[4]甘學(xué)勤等[10]認(rèn)為：腎為先天之本，脾胃為后天之本，久病體虛，腎陽(yáng)受損，不能溫補(bǔ)脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣皆損，又脾主運(yùn)化水液，腎主水，故水液失司，痰飲等病理產(chǎn)物內(nèi)生。脾陽(yáng)虛，水谷精微不能上輸于肺，反而生痰干肺；腎司開(kāi)合，腎陽(yáng)虛，則開(kāi)闔不利，水液的輸布，排泄受其影響，水液代謝受阻，停留于體內(nèi)，生成痰飲等病理產(chǎn)物，痰飲射肺；而肺之門戶為喉，痰飲停滯喉間，則氣道不暢，呼吸不暢，加之久病入絡(luò)，絡(luò)脈受阻，瘀血停聚，痰濁、瘀血相互搏結(jié)，導(dǎo)致鼾證。

縱觀歷代醫(yī)家對(duì)睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的認(rèn)識(shí)，痰濁貫穿整個(gè)疾病的始終。

2 病機(jī)探析

大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為：鼾證多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，虛是先天稟賦不足或臟腑虛弱，實(shí)是痰濕、瘀血[13]。該病病機(jī)包括痰濕阻滯、瘀血停聚、痰瘀互結(jié)、三焦氣化不利、肺氣不利、情志失調(diào)、脾氣虛弱、脾腎虧虛、陽(yáng)氣不足，其中痰濕、瘀血既是重要的致病因素，又是主要的病理產(chǎn)物。

2.1 痰濕阻滯

王琦[12]認(rèn)為：鼾證患者多為痰濕體質(zhì)，由于痰濕體質(zhì)者脾胃運(yùn)化水液及水谷精微的功能減弱，水液不能正常輸布而停積體內(nèi)，生成水飲痰濕，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若體內(nèi)痰濕壅盛，上蘊(yùn)于肺，痰氣互結(jié)阻塞咽喉、氣道導(dǎo)致呼吸不暢，從而發(fā)為本病。駱仙芳[2]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將鼾證的病機(jī)概括為：過(guò)食肥甘厚味導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷功能減退，聚濕成痰，痰濁壅滯氣道，阻滯不暢，肺氣不利，則肺主氣、司呼吸功能失常，繼而鼾聲如雷，甚者呼吸暫停、反復(fù)憋醒等。這些癥狀之所以會(huì)在夜間更加明顯，是因?yàn)椤胺虬俨≌?，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。[4]

2.2 瘀血阻滯

劉爽[14]認(rèn)為：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多是由于血運(yùn)不暢、瘀血停聚、干擾氣道、氣流出入不暢引起的。鄧屹琪等[15]認(rèn)為：SAHS疾病后期，痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)不利，氣的推動(dòng)功能減退，血液運(yùn)行遲緩，故形成瘀血。王仍會(huì)[16]認(rèn)為：久病者必內(nèi)虛，虛則運(yùn)血無(wú)力，血脈不暢，再加上痰濁、瘀血等邪阻滯，則瘀阻更甚，虛和瘀可以互為因果，并加重病情。郭豐婷[17]在臨床中發(fā)現(xiàn)：鼾證的病機(jī)為血脈瘀阻，血運(yùn)不暢，瘀血不去，血難歸經(jīng)，故臟腑失于濡養(yǎng)，患者平臥時(shí)可出現(xiàn)口腔內(nèi)肌肉松弛，懸雍體下垂，則氣道狹窄，氣流通過(guò)受限，出現(xiàn)呼吸暫停、鼾聲。

2.3 痰瘀互結(jié)

許李娜[18]發(fā)現(xiàn)：SAHS多見(jiàn)于體型肥胖者，平素飲食多為油膩肉食等，日久損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰濁阻于脈絡(luò)，可導(dǎo)致瘀血停聚，痰瘀互結(jié)，阻于氣道，氣道狹隘，則氣流出入不利，故發(fā)為鼾癥。楊玉萍[19]認(rèn)為：痰濕日久，氣化不行，影響宗氣生成，宗氣“貫心脈以行氣血，走息道以司呼吸”，其功能失權(quán)，氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，疾病更加纏綿難愈。

2.4 三焦氣化不利

陳海等[20]認(rèn)為：SAHS的核心病機(jī)是三焦氣化不利，早期為上焦氣機(jī)阻滯，睡眠時(shí)上焦不通，氣機(jī)阻滯，故出現(xiàn)打鼾、呼吸暫?；蛲獠蛔?。上焦氣化不利日久必定累及中焦，中焦氣化不利，中土不運(yùn)，濁氣不降，出現(xiàn)大便秘結(jié)或腹瀉等情況，亦有部分患者大便時(shí)溏時(shí)結(jié)。中、上焦氣化不利，日久病及下焦，累及腎中陽(yáng)氣，腎陽(yáng)虛衰，體內(nèi)濁氣不能溫化，痰瘀等濁氣逆而上沖，精氣不能濡養(yǎng)清竅，神失所養(yǎng)，故可見(jiàn)認(rèn)知功能障礙、記憶力下降等并發(fā)癥。

2.5 肺氣不利

何乾超等[21]總結(jié)：肺氣不利是鼾證的重要病機(jī)之一， 治節(jié)無(wú)權(quán)，通調(diào)失司，則痰濁潴留，臨床主要以痰濕為主；另外, 痰濁郁而化熱，痰熱互結(jié), 肺為嬌臟，熱傷肺津，痰阻肺氣，臨床主要表現(xiàn)為痰熱。

2.6 情志失調(diào)

張駿圖等[22]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)：情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肝失調(diào)達(dá)，肺氣郁閉，氣機(jī)疏泄失常，久而久之，肝氣乘脾，脾胃受傷，運(yùn)化失常，濕從內(nèi)生，聚濕生痰，痰阻氣道則氣滯，氣滯則水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，氣滯、痰凝互為因果，導(dǎo)致肺氣失宣，鼾聲陣作。王春娥[23]在對(duì)鼾證的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：氣滯血瘀、瘀血停聚可以引發(fā)SAHS；肝熱會(huì)導(dǎo)致腦干向咽部肌肉發(fā)放異常的神經(jīng)沖動(dòng)，臨床上可引起睡眠過(guò)程中手腳躁動(dòng)等癥狀。

2.7 脾氣虛弱

姚亮等[24]認(rèn)為：SAHS患者若是長(zhǎng)期飲食不當(dāng)、久病失治誤治或思慮傷脾、脾氣虧虛，使水液運(yùn)化輸布功能受損，則濕從內(nèi)生，聚而為患。痰濁膠結(jié)，潴留于肺，肺氣不利，發(fā)為本病。王永紅等[25]認(rèn)為：思慮過(guò)度、過(guò)勞及飲食不節(jié)均可損傷脾胃, 脾胃為氣血生化之源，脾胃受損則運(yùn)化失司，從而化源不足, 導(dǎo)致氣血虧虛, 亦能引起鼾證。

2.8 脾腎虧虛

“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！盵6]趙彥青等[26]在閱讀大量文獻(xiàn)后總結(jié)出：一方面腎虧則納攝無(wú)權(quán)，呼吸失調(diào)，導(dǎo)致呼吸深度不足，甚至呼吸暫停；另一方面腎虧導(dǎo)致蒸化水液功能失常，故陰津內(nèi)停，聚濕成痰，阻遏肺氣，氣道受阻，發(fā)為鼾證。脾胃乃倉(cāng)廩之官，布散水谷精微以運(yùn)周身，若脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，輕清之氣不能上承，渾濁之氣不能下降，阻于咽喉，氣道不利，則為打鼾，夜間尤甚。許李娜[18]認(rèn)為：素體脾腎虧虛，脾虛則母病及子，土不生金，故脾肺俱虛，脾虛則化源匱乏，咽部肌肉失于充養(yǎng)，升舉無(wú)力，則氣道不能維持正常的形狀，氣道狹窄，氣機(jī)不暢，腎虛而攝納無(wú)權(quán)，導(dǎo)致呼吸表淺，甚至呼吸暫停，發(fā)為本病。

2.9 陽(yáng)氣虛弱

古今醫(yī)家均認(rèn)為陽(yáng)氣虛弱可導(dǎo)致鼾證發(fā)生，正如《景岳全書(shū)》所言：“中氣內(nèi)虛，疼痛外逼，多致元陽(yáng)飛越……以致聲如鼾睡，痰如拽鋸?！盵27]王永紅等[25]認(rèn)為：年老久病、腎氣虛衰，或脾腎俱虛、年老久病，均可引起精血暗耗，腎陰虧虛，陰病及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，從而發(fā)為本病。

3 小 結(jié)

古代醫(yī)家對(duì)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因病機(jī)雖然沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但卻是各持己見(jiàn)。后世醫(yī)家在整理古代醫(yī)家學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上提出了許多創(chuàng)新性的理論，為后人繼續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家將中醫(yī)學(xué)理論與多導(dǎo)睡眠圖相結(jié)合，對(duì)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因病機(jī)做了較為深入的探索。由于SAHS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，故不同的醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)存在不同的見(jiàn)解。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：SAHS主要與外感六淫之邪、飲食不節(jié)、嗜煙成性、先天因素、久病體虛等因素有關(guān)，疾病初期主要以痰濕阻滯、瘀血停聚、三焦氣化不利、肺氣不利、情志失調(diào)等標(biāo)實(shí)為主，后期以痰瘀互結(jié)、脾氣虛弱、脾腎虧虛、陽(yáng)氣虛弱等本虛為主。因此，對(duì)SAHS的治療應(yīng)遵循病因病機(jī)的演變規(guī)律，按照“未病先防，既病防變”的治療思路，在早期以調(diào)暢氣機(jī)、理氣化痰、活血化瘀為主，后期則在祛痰化瘀的基礎(chǔ)上兼以扶正。只有全面客觀認(rèn)識(shí)SAHS的病因病機(jī)，才能更加準(zhǔn)確地進(jìn)行辨證治療。