高麗麗，翁 檸，華 榮，孫景波(.河南六建建筑集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河南 洛陽 47000； .廣州中醫(yī)藥大學(xué)07級在職博士生，廣東 廣州 500； .廣東省中醫(yī)院腦病?？?，廣東 廣州 500)

肝風(fēng)內(nèi)動是中醫(yī)腦病領(lǐng)域最常見的病理機(jī)制之一，一般指以眩暈、麻木、震顫、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等為主要臨床表現(xiàn)，正如《素問·至真要大論篇》所云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”主要病機(jī)為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動風(fēng)、血虛生風(fēng)等。老年人多是由于肝腎陰虛于下，水不涵木，肝陽上亢，亢極生風(fēng)，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。深入研究老年人肝風(fēng)內(nèi)動的形成機(jī)制及防治措施，對中醫(yī)腦病防治有重要的臨床指導(dǎo)意義。本文從體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制入手探討老年人肝風(fēng)內(nèi)動的形成因素。

1 老年人肝風(fēng)內(nèi)動的主要病理機(jī)制

肝在五行屬木，主疏泄、主藏血，在體合筋，體陰而用陽。肝為剛臟，主升、主動，需依賴肝藏陰血之滋潤，才能使其柔和條達(dá)而疏泄正常。肝藏血以養(yǎng)筋，筋得其所養(yǎng)，才能運(yùn)動靈活而有力。動風(fēng)為筋脈之病，筋為肝所主，肝柔則筋柔；若肝木不和則筋不柔，筋不柔則為風(fēng)。腎在五行屬水，主藏精，主生長發(fā)育與生殖，主水液代謝。腎主骨生髓，外榮于發(fā)，開竅于耳和二陰。腎藏精指其對精氣具有閉藏作用，使精氣在體內(nèi)能充分發(fā)揮其生理功能，若無故流失，則影響機(jī)體的生長、發(fā)育和其他功能。腎之精氣又分為腎陰和腎陽，是其他各臟陰陽之本，故腎陰陽失調(diào)時(shí)可導(dǎo)致其他各臟的陰陽失調(diào)。肝腎同居于下焦，肝藏血，腎藏精，精血同生，乙癸同源?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！备文拘枘I水滋養(yǎng)，肝失去腎陰的滋養(yǎng)，即謂“水不涵木”，可出現(xiàn)肝陽上亢，甚則肝風(fēng)內(nèi)動。肝臟陰陽失調(diào)，日久必累及于腎，損耗腎中精氣，導(dǎo)致腎之陰陽失調(diào)，即謂“久病及腎”，導(dǎo)致肝腎虧虛。

2 腦髓功能與肝腎虧虛的關(guān)系

腦為奇恒之腑，居于顱內(nèi)，由髓匯聚而成，《素問·五臟生成篇》曰：“諸髓者皆屬于腦。”《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海?！辈坏赋隽四X是由腦髓匯集而成，同時(shí)還說明了髓之功能從屬于腦。腦之功能，《素問·脈要精微論篇》云：“頭者精明之府?！泵鞔顣r(shí)珍《本草綱目》明確提出腦與精神活動有關(guān)，謂“腦為元神之府”。腦功能異常之表現(xiàn)，《靈樞·海論》謂：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦X功能正常發(fā)揮，依賴臟腑功能正常及精血充盈作為保證。肝腎同源，肝主筋而疏利關(guān)節(jié)，腎主骨生髓充腦。人至老年，肝腎虧虛，不但易出現(xiàn)水不涵木，肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)旋動之中風(fēng)、眩暈等病證，而且多同時(shí)表現(xiàn)出肝氣衰、腎精少而出現(xiàn)關(guān)節(jié)不利、骨質(zhì)疏松和癡呆等筋萎、骨枯、髓消為特征的臨床表現(xiàn)。正如《素問·上古天真論篇》所云：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！比酥晾夏?，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述的“女子七七”“男子七八”，是肝腎功能衰退的開始，易出現(xiàn)肝腎陰虛、水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動，易發(fā)生高血壓病、腦動脈硬化、中風(fēng)、骨質(zhì)疏松等老年常見病。

3 體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡與肝風(fēng)內(nèi)動

機(jī)體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)主要由甲狀旁腺激素(PTH)、降鈣素、維生素D、骨鈣素和腎臟功能等調(diào)節(jié)。PTH 增強(qiáng)腎內(nèi)羥化酶活性，使25-羥維生素D3轉(zhuǎn)變活化型1,25-雙羥維生素D3，間接促進(jìn)腸道吸收Ca2+。PTH的分泌主要受血漿Ca2+濃度的調(diào)節(jié)，血漿Ca2+濃度升高，抑制PTH的分泌；血漿Ca2+濃度降低，則刺激PTH的分泌。降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的一種肽類激素，作用是降低血鈣水平。降鈣素與 PTH作用的靶組織相同，但作用相反，兩者相輔相成，維持著血鈣水平的相對恒定。調(diào)節(jié)降鈣素分泌的主要生理因素也是血漿Ca2+濃度。當(dāng)血漿Ca2+濃度高于9 mg/100 mL水平時(shí)，降鈣素的分泌隨血鈣濃度增加而增加；當(dāng)血鈣濃度降至9 mg/100 mL水平以下時(shí)，血中降鈣素水平不可測出?？梢?，在血鈣的生理濃度范圍內(nèi)，血鈣水平同時(shí)受到 PTH和降鈣素的雙重調(diào)節(jié)，因而使調(diào)節(jié)更為精細(xì)。

體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)不但與老年骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，而越來越多研究也發(fā)現(xiàn)：其與高血壓病、動脈粥樣硬化、中風(fēng)、癡呆等也有關(guān)。老年人常因甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起負(fù)鈣平衡，即溶解骨鈣，補(bǔ)充血鈣，導(dǎo)致鈣從骨向血液及細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。久而久之，骨骼明顯脫鈣，血液和血管、腦等組織的鈣含量增加，這種反?，F(xiàn)象被稱為“鈣遷徙”。“鈣遷徙”引起的鈣在血管壁上的沉積可使血管失去彈性，導(dǎo)致動脈硬化和高血壓病。有研究[1]表明：骨鈣素不僅參與骨代謝，影響骨密度，而且參與糖脂代謝，改善動脈硬化，影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成，從而與糖尿病、動脈硬化、骨質(zhì)疏松與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切。體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)出現(xiàn)的高峰期為50～60歲，特別是絕經(jīng)后婦女比例明顯增加，也就是“女子七七”“男子七八”肝腎功能衰退時(shí)最容易發(fā)生。有學(xué)者[2]調(diào)查了150 例年齡>80歲的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，最主要癥狀除骨質(zhì)疏松外，還表現(xiàn)出疲乏(62%)、高血壓(62%)和記憶力減退(57%)。將倩君等[3]研究了老年輕度認(rèn)知障礙與骨代謝水平的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)老年輕度認(rèn)知障礙患者與認(rèn)知功能正常的老年對照組對比，前者血漿骨鈣素水平高于對照組，而血鈣水平低于對照組，用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)分值與25-羥維生素D3水平呈正相關(guān)，與甲狀旁腺激素水平呈負(fù)相關(guān)。充分說明老年人體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和高血壓病、中風(fēng)、癡呆多相伴出現(xiàn)，病機(jī)屬于中醫(yī)學(xué)肝腎陰虛、水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動所致。

4 補(bǔ)益肝腎、平肝息風(fēng)方藥對體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡有改善作用

針對肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動病機(jī)，臨床多采取補(bǔ)益肝腎、平肝息風(fēng)法則治療，代表方有鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、大定風(fēng)珠等。如鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯由懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草片組成，具有鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋陰潛陽之功效。該方重用懷牛膝引血下行，并補(bǔ)益肝腎為君藥。代赭石、龍骨、牡蠣、龜板、白芍益陰潛陽、鎮(zhèn)肝息風(fēng)，共為臣藥。佐以玄參、天冬下走腎經(jīng)、滋陰清熱，合龜板、白芍滋水涵木，滋陰柔肝；為防止重鎮(zhèn)之品影響肝之疏泄功能，故又以茵陳、川楝子、生麥芽清瀉肝熱，疏肝理氣，以遂其性。使藥甘草片調(diào)和諸藥，合生麥芽能和胃安中，以防金石、介類藥物礙胃為使。全方重用潛鎮(zhèn)諸藥，配伍滋陰、疏肝之品，共成鎮(zhèn)肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎之良方。肝陽偏亢、肝風(fēng)上擾為主可選用天麻鉤藤飲；真陰大虧、虛風(fēng)內(nèi)動為主可選用大定風(fēng)珠。

在長期臨床實(shí)踐中，運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、平肝息風(fēng)類方藥治療辨證屬于肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動證之高血壓病、中風(fēng)和偏頭痛等患者，取得了較好臨床療效[4-5]。大抵這類患者年齡多在50歲以上，臨床多有眩暈頭痛、中風(fēng)偏枯、肢體震顫、健忘失眠、腰膝酸痛、關(guān)節(jié)不利等肝風(fēng)內(nèi)動和筋萎、骨枯髓減為特征的表現(xiàn)。多患有高血壓病、中風(fēng)、輕度認(rèn)知功能障礙，或癡呆、老年退行性骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等多種老年病。經(jīng)過補(bǔ)益肝腎、鎮(zhèn)肝息風(fēng)類方藥治療，患者高血壓、偏癱、認(rèn)知功能、骨質(zhì)疏松等都能得到不同程度的改善，說明肝風(fēng)內(nèi)動病機(jī)與體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡有密切關(guān)系。

5 小 結(jié)

老年人多由于肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動而逐漸形成高血壓病、腦血管病等疾患。肝風(fēng)內(nèi)動病機(jī)與體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)密切相關(guān)，老年人常處于負(fù)鈣平衡，鈣從骨向血液及細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，形成動脈硬化和骨質(zhì)疏松并存的病理機(jī)制。補(bǔ)益肝腎、平肝息風(fēng)治療對體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡有改善作用，經(jīng)典方藥鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲和大定風(fēng)珠等針對肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動的病機(jī)進(jìn)行治療，往往能使眩暈、中風(fēng)、腰膝酸痛、關(guān)節(jié)不利等腦動脈硬化和骨質(zhì)疏松為特征的病證得到明顯好轉(zhuǎn)。故從體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制角度深入研究肝風(fēng)內(nèi)動的病理機(jī)制，對進(jìn)一步提高腦血管病的防治水平、發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治優(yōu)勢有重要的理論意義和臨床價(jià)值。