● 劉 洲 劉永平

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥[1]。其病理特點是支氣管腺體增生、粘液分泌異常增多[2]。近年來由多種因素影響，發(fā)病率呈逐年上升趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病采取抗感染、祛痰止咳等對癥治療，療效欠佳。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對慢性支氣管炎的認(rèn)識總括在“咳嗽”“哮喘”“痰飲”等范疇之中。劉永平主任治療慢性支氣管炎從痰、郁、虛三方面論治，療效確切，筆者有幸侍診左右，獲益良多，特將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下，以供臨床借鑒。

劉師認(rèn)為慢性支氣管炎屬本虛標(biāo)實，邪實與正虛互為因果?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑，皆令人咳，非獨肺也?！盵3]慢性支氣管炎病位主要在肺，與肝、脾、腎等臟器亦密切相關(guān)?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，咳嗽日久，脾肺氣虛，氣不化津，痰濁內(nèi)生則多見痰濕蘊肺證；痰郁久而化熱故臨證常見痰熱郁肺證；又肝郁日久而化火，火煉液為痰，灼傷肺津而見肝火犯肺證；此外，咳嗽日久、痰郁化熱、肝火犯肺皆可導(dǎo)致肺陰耗傷出現(xiàn)肺陰虧耗證。劉師指出：慢性支氣管炎的病因總括在痰、郁、虛三方面，其中虛是根本，應(yīng)在補虛的基礎(chǔ)上治痰、治郁。

1 從痰論治

劉師指出雖然“痰”在慢性支氣管炎中最明顯，但勿忘“虛”是根本，其實則是脾肺氣虛而致痰濁內(nèi)生，不宜止咳化痰，應(yīng)健脾益肺以化痰。久咳不愈，必耗傷肺脾之氣，脾主運化水液，脾氣虛則運化無力，水液停聚化而為痰濕，痰久郁則化熱亦可出現(xiàn)痰熱，痰是最主要的一個病理因素。痰濕、痰熱皆可雍遏肺氣，致肺失宣降，致久咳不愈。痰濕蘊肺證常見患者咳嗽遷延難愈，咳聲重濁，痰多質(zhì)黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，晨起痰多，胸脘滿悶，食少體倦，舌苔白膩脈濡滑。劉師指出痰濕蘊肺證雖以痰濕為主，但脾肺氣虛是根本，臨床治療痰濕蘊肺證除用溫肺散邪、燥濕化痰的藥物，如白芥子、半夏、白前等以溫肺化痰，還應(yīng)加健脾補肺之品，如茯苓、山藥、白術(shù)等以健脾益氣化濕。痰熱郁肺證常見咳嗽痰多，痰質(zhì)多黏厚或稠黃，或痰有熱腥味，氣息粗促，口干而黏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療痰熱郁肺證雖以清化熱痰、清肺止咳為主，如用浙貝母、瓜蔞等藥以清熱化痰，但也應(yīng)加健脾化濕之藥，如茯苓、生薏苡仁等。痰為邪實，痰證只以化痰之法治標(biāo)療效欠佳，《慎齋遺書·咳嗽》曰“因于痰，虛則補之”，應(yīng)在補脾肺之氣基礎(chǔ)上標(biāo)本同治以化痰，使痰化生無源，咳嗽得治。

2 從郁論治

劉師指出肝火為肝郁而化火，實屬虛實夾雜，不宜清瀉肝火，應(yīng)疏肝解郁以治肝火。痰與火互為因果，痰郁日久化火，肝郁日久亦化火，肝火亢盛亦可煉液為痰，其主要病機是郁。肝火犯肺證由肝郁化火、上逆侮肺所致，肝郁是肝火犯肺的根本，肝主疏泄可調(diào)暢全身氣機，氣機調(diào)暢推動津液運行輸布進而化痰止咳。肝火犯肺證臨床常見咳逆陣作，口干口苦，痰黏不易咯出，咳時面赤，常因情緒波動咳嗽加重，舌紅，苔黃少津，脈弦數(shù)。劉師指出肝火犯肺證不能只用清熱瀉火藥，久咳遷延不愈之肝火犯肺證應(yīng)從肝郁論治，疏肝行氣，氣機調(diào)暢，使津液正常輸布，咳嗽自愈。在辨病與辨證結(jié)合基礎(chǔ)上，加疏肝行氣之藥，如柴胡、木香、香附等以解郁，臨床效果更佳。正如《醫(yī)約·咳嗽》所云：“咳嗽毋論內(nèi)外寒熱，宜順氣”，從肝郁論治才是治療肝火犯肺證的關(guān)鍵，解郁是根本。

3 從虛論治

劉師指出久病必虛、久咳必虛，肺陰虧耗既是病證亦是病因，肺陰虧耗與脾肺腎氣虛亦密切相關(guān)?？人匀站帽睾膫侮帲禎駜?nèi)阻郁而化熱或痰熱郁肺皆可灼傷肺陰，都可出現(xiàn)肺陰虧耗證。肺陰虧耗也為病因可導(dǎo)致咳嗽難愈。慢性支氣管炎基本都伴有不同程度的肺陰不足，肺陰虧耗常見干咳少痰或無痰，或痰中帶有血絲，口干舌燥，或午后潮熱，盜汗，日漸消瘦，舌質(zhì)紅少苔脈細(xì)數(shù)。臨床治療慢性支氣管炎，滋陰潤肺應(yīng)作為基本法則。不管是痰濕蘊肺、痰熱郁肺，還是肝火犯肺都會兼有肺陰虧虛，應(yīng)酌情添加滋陰潤肺藥物，如百合、玄參、麥冬等以滋補肺陰。咳嗽日久亦可耗氣，出現(xiàn)脾腎氣虛之證，臨床常加熟地黃、山藥、茯苓等以補益脾腎之氣。

4 典型病案

郝某某，女，52歲，2017年6月20日因“間斷性咳嗽咯痰半年”就診?；颊唛g斷性咳嗽、咯痰半年，咯少量白黏痰，活動后咳嗽尤甚，勞作后出現(xiàn)喘促、口干，無明顯咽癢、咽痛，納食差，小便可，大便干燥難解。查體：患者神清，精神疲憊，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，HR：79次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹(-)，雙下肢水腫(-)。舌淡苔白，脈細(xì)弱。查血Rt+CRP示：CRP：<8mg/L，白細(xì)胞數(shù)目：5.22×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目：2.64×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目：1.85×109/L，單核細(xì)胞數(shù)目：0.66×109/L↑，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目：0.05×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目：0.02×109/L。胸部正位片示：雙肺紋理增多增粗；主動脈硬化。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽；證候診斷：脾腎兩虛、肺陰虧耗證。治法治則：健脾益腎、生津止咳。處方：黃芪20g，太子參12g，百合12g，五味子12g，熟地黃20g，玄參12g，浙貝母12g，麥冬10g，枇杷葉10g，桔梗12g，當(dāng)歸15g，生地黃15g，白前12g，前胡12g，柏子仁15g，生甘草6g。7劑，水煎服，取汁400mL，早晚飯后溫服，200mL/次。囑患者多休息，忌勞累。

2017年6月27日復(fù)診：患者訴咳嗽明顯減輕，勞作后出現(xiàn)陣咳，無明顯咳痰，口干減輕，納食尚可，小便可，大便干。查體：神清，精神可，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，HR：75次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹(-)，雙下肢水腫(-)。舌淡苔白，脈細(xì)弱。前方去柏子仁，加麻子仁15g、瓜蔞20g。續(xù)服，7劑，服法同前。

隨診：患者咳嗽基本消失，大便干2日1次，因患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者拒絕繼續(xù)口服中藥調(diào)理。囑患者兩餐之間增加水果，飲食增加綠色蔬菜，日?？崭箍蛇m當(dāng)飲蜂蜜水。

按中醫(yī)有中醫(yī)的理論體系，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下“辨證論治、審證求因”[4]。中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽遷延不愈多屬正虛邪戀[5]?？人赃w延日久不愈，傷津耗氣，此時邪氣未去，正氣受損，常見氣陰兩虛之證。虛則補之，治當(dāng)以扶正祛邪為法。方中黃芪、太子參同用，健脾益氣、生津潤肺，治療久咳脾肺虛耗、氣陰不足有良好療效?，F(xiàn)代研究表明：黃芪具有抗疲勞、增強機體代謝之效，具有明顯的調(diào)節(jié)機體免疫力，增強機體抗病能力；太子參有明顯刺激淋巴細(xì)胞功能增強免疫力[6]。黃芪、太子參均有提高免疫機能功效，兩藥配伍為用對促進慢性支氣管炎患者恢復(fù)效力更強。百合清心安神、養(yǎng)陰潤肺，能補虛損清痰火，止咳祛痰功效明顯，百合的水提液還具有明顯的抗過敏功效[6]，對慢性支氣管炎具有標(biāo)本兼治的功效。生地黃、玄參、麥冬合用，以生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血，玄參滋陰涼血，麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，三藥聯(lián)用補肺生津、潤肺止咳之力強?？人匀站梅侮幪摵模攸S、玄參、麥冬三者相須配伍為用療效更佳。熟地黃、當(dāng)歸并用，滋陰益氣、養(yǎng)血活血，共奏健脾益腎之效，見陰虛之證，配伍熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰以治本。前胡、桔梗、浙貝母、枇杷葉、白前以滋陰潤肺、化痰降氣止咳，既能養(yǎng)肺陰以治本又能止咳平喘以治標(biāo)，諸藥聯(lián)用具有標(biāo)本兼治之效力。佐以柏子仁、五味子以養(yǎng)心安神、斂肺止咳。久咳不愈，肺氣必虛，五味子收斂肺氣，對于治療久咳效果彰顯。甘草具有調(diào)和諸藥之功效。全方以健脾益氣、補肺生津治本為主，輔以化痰止咳之法，標(biāo)本兼治。健脾補肺、化痰止咳之法治療慢性支氣管炎有明顯改善咳嗽、氣喘癥狀[7]。劉師治病講究辨證論治，不拘泥于古方，善于在辨證論治的基礎(chǔ)上巧用古方，辨證得當(dāng)，用藥精準(zhǔn)，為我們治療慢性支氣管炎開辟了新的臨床思路。其治療咳嗽不局限于解表宣肺、化痰止咳之法，重視“虛則補之”，健脾益腎、補肺生津，扶正以祛邪，標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。