吳文華，張夢(mèng)思，李文(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

中國(guó)兒童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽(Post-Infection Cough; PIC)[1]，PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因[2]，是指急性呼吸道感染后，感染本身急性期癥狀消失，咳嗽仍然遷延不愈，病程通常是3～8周，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間[1]。PIC一般認(rèn)為是上呼吸道或下呼吸道感染引起氣道炎癥或不伴短暫性氣道的高反應(yīng)所致，與感染本身無(wú)直接關(guān)系，抗菌藥物治療無(wú)效，臨床上常存在過(guò)度治療[3]。目前無(wú)較特效的治療方法，國(guó)內(nèi)外多采用對(duì)癥或經(jīng)驗(yàn)治療為主，以短期應(yīng)用中樞或周?chē)枣?zhèn)咳藥、抗組胺藥、抗膽堿能藥進(jìn)行治療，但療效并不顯著，且副作用較多，而單純采用中藥治療，療效不顯[4-5]。

《圣濟(jì)總錄》云：“大抵按摩者，每以開(kāi)達(dá)抑遏為義，開(kāi)達(dá)則壅閉者以之發(fā)散，抑遏則慓悍者有所歸宿”，調(diào)肺運(yùn)脾小兒推拿法是我科近幾年通過(guò)臨床反復(fù)實(shí)踐驗(yàn)證和理論推演，最終形成的一種特色推拿法，定位較易，操作手法簡(jiǎn)單，每次操作時(shí)間固定，方便患兒家長(zhǎng)配合醫(yī)者進(jìn)行治療。其療效顯著，同時(shí)也迎合了廣大患兒家長(zhǎng)避免打針吃藥的主觀(guān)訴求以及客觀(guān)大環(huán)境要求避免濫用抗生素的趨勢(shì)?，F(xiàn)將調(diào)肺運(yùn)脾小兒推拿法治療PIC特色介紹如下。

1 肺脾不足、正虛邪戀

中醫(yī)方面，PIC屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿(mǎn)，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，“肺常不足”，肺為嬌臟，不耐寒熱，外感時(shí)邪，由口鼻而入，直犯肺衛(wèi)，可致肺氣失宣，肺氣上逆；同時(shí)肺主通調(diào)水道，肺失宣降，津液停滯，化生為痰，出現(xiàn)咳嗽。經(jīng)藥物治療或正邪交爭(zhēng)后，邪去大半，正氣亦虛，《育嬰家秘》云：“脾肺皆屬太陰矣,天地之寒熱傷人也,感則肺先受之水谷之寒熱傷人者，感則脾先受之”，脾主運(yùn)化水液，子病及母，肺病及脾，致使脾氣受損，加之現(xiàn)物質(zhì)水平普遍提高，多數(shù)患兒家長(zhǎng)常予患兒過(guò)食肥甘甚至滋膩之品盲目尋求“食補(bǔ)”，共同導(dǎo)致患兒脾失健運(yùn)，《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，水液內(nèi)停，化生痰濕，壅于肺內(nèi)，因而患兒咳嗽反復(fù)不愈，痰濕不化。故本病病機(jī)為肺脾不足、正虛邪戀。

2 治以調(diào)肺運(yùn)脾

近代兒科江育仁提出“脾貴不在補(bǔ)，在于運(yùn)”[6]的運(yùn)脾學(xué)說(shuō)，對(duì)于此類(lèi)因肺失宣肅、脾氣受損所以致脾運(yùn)失健、痰濕難化的患兒，應(yīng)著眼于恢復(fù)脾之健運(yùn)功能，則痰濕內(nèi)化；脾為土，肺為金，使脾臟健運(yùn)如常，肺得宣降，取“培土生金”之意。因此，小兒PIC治以調(diào)肺運(yùn)脾，法以調(diào)肺運(yùn)脾小兒推拿法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“導(dǎo)引按蹺則寒熱咸和，氣血流通”，《格致叢書(shū)》云：“按摩者，開(kāi)關(guān)利器之道……以佐宣通”，采用合適的推拿手法可以有效經(jīng)絡(luò)舒行氣血、通和陰陽(yáng)、調(diào)和臟腑營(yíng)衛(wèi)，使脾胃得運(yùn)，肺氣宣降得當(dāng)，咳嗽自止；久病入絡(luò),痼病必瘀，《一指陽(yáng)春》云：“推，明通其血?dú)狻鉁?，百病生焉，故推之而通之”，采取推拿療法能夠行氣活血，從而改善患兒久病體內(nèi)瘀滯情況，達(dá)到治療的目的。

3 調(diào)肺運(yùn)脾小兒推拿法

3.1 操作流程

推左右肺經(jīng)：以食中指來(lái)回均勻用力直推左臂肘關(guān)節(jié)以下肺經(jīng)，持續(xù)5 min，以拇指按揉列缺穴、經(jīng)渠穴、太淵穴，每穴各1 min；以同樣手法直推右臂肺經(jīng)，并按揉右側(cè)列缺穴、經(jīng)渠穴、太淵穴，每穴各1 min，總共16 min；推左右脾經(jīng)：以食中指來(lái)回均勻用力直推左脛膝關(guān)節(jié)以下脾經(jīng)，持續(xù)5 min，以拇指按揉商丘穴、太白穴、公孫穴，每穴各1 min；以同樣手法直推右脛脾經(jīng)，并按揉右側(cè)商丘穴、太白穴、公孫穴，每穴各1 min，總共16 min；捏脊：沿龜尾至枕頂部方向，示指屈曲，用示指中節(jié)橈側(cè)緣頂住皮膚，拇指前按，兩指同時(shí)用力提拿肌膚，雙手交替捻動(dòng)向前推行，并重點(diǎn)按揉肺俞穴及脾俞穴，重復(fù)3次，共3 min。療程為14 d，治療時(shí)間分別為治療開(kāi)始第0、1、4、7、10、14天。

3.2 處方分析

3.2.1 直推肺脾經(jīng)

《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，病在臟腑，往往經(jīng)絡(luò)上也有所反應(yīng)。手太陰肺經(jīng)從胸走手，主要循行于上肢內(nèi)側(cè)前緣，足太陰脾經(jīng)從足走胸，循行于下肢內(nèi)側(cè)前緣和胸腹任脈旁開(kāi)第三側(cè)線(xiàn)，《靈樞·經(jīng)脈》中確定了陰經(jīng)屬于臟而絡(luò)于腑，陽(yáng)經(jīng)屬于腑而絡(luò)于臟，構(gòu)成陰與陽(yáng)、臟與腑之間的表里相合關(guān)系。因而按摩肺經(jīng)與脾經(jīng)，可以治療相屬的肺臟與脾臟的病癥。根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴主治遠(yuǎn)近的理論，選擇重點(diǎn)推拿按摩四肢肘膝關(guān)節(jié)以下經(jīng)絡(luò)，一方面通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，治療本經(jīng)所屬臟器病變，另一方面，通過(guò)推拿按摩，改善經(jīng)絡(luò)氣血不和以及陰陽(yáng)偏勝的虛實(shí)證候，從而達(dá)到行氣血、和陰陽(yáng)、調(diào)肺脾目的。此外，根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，氣血運(yùn)行的正常依賴(lài)心肺之“宗氣”，雙腎之“原氣”以及中焦脾胃之“營(yíng)衛(wèi)之氣”，臨床通過(guò)推拿按摩小兒肺經(jīng)、脾經(jīng)，運(yùn)行經(jīng)絡(luò)之氣血，從肺脾兩臟入手加強(qiáng)“宗氣”及“營(yíng)衛(wèi)之氣”，“宗氣”足則心肺功能佳，保證肺臟呼吸功能，“營(yíng)衛(wèi)之氣”足則可總體提高小兒抵抗外邪功能，從而提高整體免疫，更好的治療小兒PIC。

3.2.2 穴位按摩

對(duì)于穴位的刺激，屬針刺明顯，然《素問(wèn)·病能論》云：“其中手如針也，摩之，切之”，說(shuō)明穴位按摩在一定程度上也能達(dá)到針刺治療的效果?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“按摩勿釋……移氣于不足，神氣乃得復(fù)”，重點(diǎn)按揉刺激肺經(jīng)與脾經(jīng)上的經(jīng)穴(經(jīng)穴多用于氣喘咳嗽)、原穴(臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止的腧穴)、絡(luò)穴(主治本經(jīng)及其歸屬臟腑疾患)，符合五輸穴原絡(luò)配穴以及遠(yuǎn)端取穴原則。列缺屬肺經(jīng)絡(luò)穴，通行表里陰陽(yáng)之氣，邪氣在表時(shí)，可借宣散肺氣之功祛風(fēng)解表，邪氣入里時(shí)又可借表經(jīng)之道，引邪外出；太淵屬肺經(jīng)原穴，為肺經(jīng)之原氣流注之處，故此穴擅長(zhǎng)補(bǔ)肺虛，即可補(bǔ)肺氣之虧損，又可滋肺陰之虧耗，可治療久病體弱，肺虛諸證；經(jīng)渠屬肺經(jīng)經(jīng)穴，具有疏風(fēng)解表、宣肺理氣、清肺降逆之功；三穴共用，既可清解在里之余邪，又能肅降上逆之肺氣而止咳。商丘為脾經(jīng)經(jīng)穴，有健脾化濕之功；太白為脾之原穴，可清利濕熱，和胃調(diào)中；公孫為脾之絡(luò)穴，可運(yùn)化脾經(jīng)之氣；三穴相伍，共奏運(yùn)脾化痰之功。

3.2.3 捏脊

《肘后備急方·治卒腹痛方》：“拈取其脊骨皮深取痛引之，從龜尾至頂乃止。未愈更為之”。捏脊是兒科推拿常用的手法，小兒陽(yáng)氣未長(zhǎng)，其陽(yáng)所行妄為而熱，所歸不當(dāng)為虛。因此小兒稚陽(yáng)當(dāng)以“引領(lǐng)”為首要，導(dǎo)其“稚陽(yáng)”而入經(jīng)脈，猶如引百川而匯海，則其后發(fā)之勢(shì)方可擁有無(wú)限潛能。脊背屬陽(yáng)，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總督一身之陽(yáng)，捏脊手法主要是通過(guò)匯聚陽(yáng)氣入督而達(dá)到“引領(lǐng)”陽(yáng)氣之效。只有通過(guò)手法方可實(shí)現(xiàn)其“引陽(yáng)”之功[7]。如此，陰平陽(yáng)秘，邪不可干。

3.3 隨癥加減

若大便不暢，或脘腹脹滿(mǎn)，加摩腹3 min，推下七節(jié)骨2 min；若鼻塞不通，按揉迎香穴3～5 min；若夜寐不安，加揉小天心(用中指螺紋面著力，在小兒手掌大、小魚(yú)際交接處之凹陷處用揉法)1 min；食欲不振者，加揉中脘1 min，摩腹3 min。

4 典型病案

陳某某，女，5歲，2017年12月5日初診。因“反復(fù)咳嗽1月余”就診?；純河蟹磸?fù)呼吸道感染病史?；純?個(gè)月前因“急性支氣管炎”于外院行抗感染治療，治療后仍有咳嗽咯痰，于該院復(fù)診，先后口服“氯雷他定、西替利嗪、孟魯司特鈉”等抗過(guò)敏治療至今，咳嗽咯痰反復(fù)不愈，今求診我科。

刻診：咳嗽，為陣發(fā)性咳，喉中有痰，咯痰欠暢，汗多，肢體困重，胃納欠佳，二便調(diào)，夜寐欠安。查體：神清，精神欠振，面色少華，神疲乏力。咽紅，雙扁桃體未見(jiàn)腫大。雙肺呼吸音稍粗，未及干濕啰音。余體征未見(jiàn)異常。舌淡紅，苔白膩，脈滑。

中醫(yī)診斷：咳嗽病(痰濕蘊(yùn)肺)，治以調(diào)肺運(yùn)脾。采用調(diào)肺運(yùn)脾小兒推拿法，加揉小天心1 min，揉中脘1 min，摩腹3 min，并囑避風(fēng)寒，慎起居，忌食生冷。

2017年12月6日二診?；純焊靼Y無(wú)明顯緩解，續(xù)上法治療。

2017年12月9日三診。患兒咳嗽頻率較前減少，喉中少痰，咯痰順暢，肢體困重明顯緩解，汗量較前減少，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。查體：神清，精神可，面色正常，稍有乏力。咽紅，雙扁桃體未見(jiàn)腫大。雙肺呼吸音稍粗，未及干濕啰音。余體征未見(jiàn)異常。舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。上法去揉中脘、摩腹，繼續(xù)治療。

2017年12月12日四診?；純嚎人耘甲?，無(wú)咯痰，無(wú)肢體困重，汗量可，胃納欠佳，小便調(diào)，大便欠暢，夜寐安。查體：神清，精神可，面色正常，無(wú)乏力。咽紅，雙扁桃體未見(jiàn)腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。余體征未見(jiàn)異常。舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑。推拿法去揉小天心，加摩腹3 min。

2017年12月15日五診?；純嚎人耘甲?，無(wú)咯痰，無(wú)肢體困重，汗量可，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。體征同前。舌淡紅，苔薄白膩，脈數(shù)。采用調(diào)肺運(yùn)脾小兒推拿法原方繼續(xù)治療。

2017年12月19日六診。患兒無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)肢體困重，汗量可，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。查體未見(jiàn)明顯異常。舌淡紅，苔薄白，脈數(shù)?；純簾o(wú)明顯咳嗽，再予推拿法最后1行，并囑避風(fēng)寒，慎起居，忌食生冷。

門(mén)診隨訪(fǎng)2個(gè)月無(wú)明顯不適。

[1] 中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志,2012,50(2):83-92.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J]．中華兒科雜志，2014，52(3):184-188.

[3] Gazzoni F F,Hochhegger B,Severo L C,et al.High-resolution computed tomographic findings of Aspergillus infection in lung transplant patients[J].Eur J Radiol,2014,83(1):79-83.

[4] 陳康桂,肖波,朱康妹,等.中西醫(yī)結(jié)合治療支原體肺炎療效觀(guān)察[J].山西中醫(yī),2015,31(11):21-22.

[5] 張艷.止嗽散加減聯(lián)合抗生素治療感染后咳嗽療效觀(guān)察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(1):51-52.

[6] 江育仁.脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002(1):4-7.

[7] 林麗莉,林棟,吳強(qiáng).從小兒“稚陽(yáng)”論捏脊之要[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2017,23(10):1371-1373.