回雪穎，姜北，劉玉巖，王景，段富津*(.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 50040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 5000)

段富津教授為第二屆國醫(yī)大師，幼習(xí)古籍，中醫(yī)理論嫻熟，從醫(yī)六十余載，精于辨證論治，善用經(jīng)方。

亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis,SAT) 又稱病毒性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和肉芽腫性甲狀腺炎等，是臨床比較常見的甲狀腺炎性反應(yīng)疾病[1]，占總就診甲狀腺疾病患者數(shù)的5%[2]。隨著現(xiàn)代社會人們生活、工作壓力的增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升，并趨于年輕化[1]。臨床以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。西醫(yī)治療主要是應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等對癥治療。本病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭癰”范疇。

劉熙在《釋名》中提出：“癭，嬰也，在頸嬰喉也。”薛己在《外科發(fā)揮》中提出癭是“七情所傷，氣血所損之證也”[3]?！稘健ぐ`瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！彼宕苍降摹吨T病源候論·癭候》載：“人是由于飲用沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！薄爸T山水黑土中……常食令人作癭病，動氣增患?！盵4]《外科正宗·癭瘤論》謂:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵5]歷代醫(yī)家總結(jié)癭病的成因多與地理環(huán)境及情志因素有關(guān)，并將本病分為痰濁阻滯、肝郁氣滯、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛、氣陰兩虛等證型，分別治以化痰軟堅、疏肝理氣、理氣活血、清肝瀉火、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰，從而消癭散結(jié)[6]。段老認(rèn)為本病病初多由風(fēng)熱襲表，或肝郁蘊熱所致；病久屬痰氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)瘀阻[7]，治療以疏肝為主，結(jié)合疏風(fēng)解表、清熱解毒、活血行氣、化痰散結(jié)等。

1 驗案一

陳某某，女，60歲，2001年9月13日就診。甲狀腺腫痛5天，連及腋下疼痛。現(xiàn)發(fā)熱，噴嚏，流涕，咽痛，小便頻，眠可。舌苔白，脈浮數(shù)。乳腺小葉增生病史多年。中醫(yī)診斷：癭癰風(fēng)熱痰凝，西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。處方：金銀花25 g，連翹15 g，牛蒡子15 g，荊芥15 g，白花蛇舌草25 g，射干15 g，生牡蠣40 g，浙貝母15 g，夏枯草25 g，天花粉15 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑水煎服，早晚分服。二診：2001年9月20日，諸癥顯著好轉(zhuǎn)，上方去荊芥，加柴胡15 g，郁金15 g，姜黃15 g。繼服5劑后，患者甲狀腺疼痛及腫大消失，乳房疼痛明顯減輕，口服丸藥鞏固療效。

按語：該證由于素有痰氣郁結(jié)，今復(fù)外感風(fēng)熱所致，治宜疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)。風(fēng)熱襲表，衛(wèi)氣被郁，肺失宣降，故見發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、咽痛等表熱證；又痰氣郁結(jié)，氣機不暢，郁久化熱，見疼痛。舌苔白，脈浮數(shù)為表證之象。方中金銀花為君，既疏散風(fēng)熱，又能清熱解毒。臣以荊芥長于散風(fēng)，助君藥解表；牛蒡子外散風(fēng)熱，內(nèi)泄毒熱；連翹清熱解毒、消癰散結(jié)，有“瘡家圣藥”之稱。佐以白花蛇舌草清熱解毒；射干清熱解毒，消腫散結(jié)；夏枯草清熱散結(jié)，消腫止痛；浙貝母清熱化痰，開郁散結(jié)，四藥合用，增強清熱解毒，消腫散結(jié)之力。二診加柴胡條達(dá)肝氣，兼疏散風(fēng)熱；郁金、姜黃活血行氣止痛，《本草綱目》曰：“郁金入心治血，而姜黃兼入脾，兼治氣”，與柴胡合用，助行氣之功。本方為銀翹散加減，諸藥配合，疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)，消腫止痛。

2 驗案二

張某某，女，46歲，2008年10月25日就診。3個月前患咽炎，不久出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎，口苦，咽干，納可，便可，眠差。查體：雙側(cè)甲狀腺有觸痛，左側(cè)甲狀腺腫大，可捫及大小約1.0 cm×1.5 cm腫塊。舌紅，脈弦略數(shù)。甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.21 μIU/mL↓。中醫(yī)診斷：癭癰氣滯痰凝，西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，牡丹皮20 g，連翹20 g，玄參20 g，浙貝母15 g，夏枯草20 g，板藍(lán)根25 g，甘草15 g，郁金15 g，姜黃15 g。14劑，每日1劑水煎服，早晚分服。二診：2008年11月8日，痛輕，腫塊漸小，上方加陳皮15 g。繼服14劑，患者甲狀腺疼痛及腫大基本消失，未觸及腫塊，眠可，甲功正常。

按語：該證乃感受風(fēng)熱之邪后，郁而化為熱毒所致，治宜疏肝散邪，清熱解毒。足厥陰肝經(jīng)“上入頏顙”，足少陽膽經(jīng)“加頰車，下頸”。風(fēng)熱之邪，循經(jīng)侵犯頸部，阻滯氣機，郁久化生熱毒，故見頸部疼痛、腫大。舌紅，脈弦略數(shù)主肝膽蘊熱。方中柴胡入肝膽經(jīng)，既可疏散少陽之邪氣，又可疏肝行氣解郁，《滇南本草》提其“除肝家邪熱”，為君藥。臣以黃芩清泄少陽之熱，與柴胡配伍和解少陽。玄參清熱解毒散結(jié)；浙貝母清熱化痰散結(jié)；夏枯草清肝火散結(jié)，且苦寒不傷陰，辛散不耗氣；連翹清熱解毒，消癰散結(jié)，兼疏散風(fēng)熱。四藥合用，清熱散結(jié)之力倍增。佐以郁金、姜黃活血行氣止痛，郁金善治肝郁有熱者，《本草備藥》曰其：“涼心熱，散肝郁”。牡丹皮入肝經(jīng)，清熱涼血行瘀。板藍(lán)根助連翹清熱解毒。甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，為佐使藥。肝木為病，易于傳脾，脾虛釀痰，二診時加陳皮健脾行氣化痰。本方為消瘰丸與小柴胡湯加減，全方配伍，共奏疏肝行氣，清熱解毒，活血散結(jié)之功。

3 驗案三

劉某某，男，45歲，2008年4月5日就診?；颊咦杂X雙側(cè)甲狀腺處疼痛、瘙癢，觸痛，時有偏頭痛，納可，便可，眠略差。舌尖紅苔黃，脈弦滑。彩超示：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)大小約0.5 cm×0.6 cm。甲狀腺功能正常。有甲狀腺炎病史。中醫(yī)診斷：癭癰肝郁化火，西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。處方：玄參20 g，浙貝母15 g，生牡蠣30 g，牡丹皮20 g，夏枯草20 g，連翹20 g，板藍(lán)根20 g，柴胡15 g，紫花地丁20 g，蒲公英20 g，甘草15 g，姜黃15 g，赤芍15 g，陳皮15 g。7劑，每日1劑水煎服，早晚分服。二診：2008年4月12日，頸部疼痛減輕，未出現(xiàn)偏頭痛，眠可，但胃脘微痛。舌微紅。上方去夏枯草，加砂仁10 g，川楝子15 g，服用7劑，患者病情明顯改善。繼服上方21劑，患者自覺疼痛、瘙癢消失，胃痛消失，彩超未見結(jié)節(jié)。

按語：《諸病源候論·癭候》謂：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！痹撟C由肝氣郁久化火所致，治宜清肝火，解熱毒。肝喜條達(dá)，該患平素善怒，肝氣失于條達(dá)疏泄，郁久化熱，經(jīng)氣不利，循經(jīng)上行，發(fā)于上則頸前疼痛及頭痛。舌象、脈象主肝經(jīng)郁熱。方中生牡蠣為君，平肝潛陽，軟堅散結(jié)，《本經(jīng)》認(rèn)為其“主驚恚怒氣”。臣以玄參清熱涼血，解毒散結(jié)，《本草正義》曰：“玄參，稟至陰之性，專主熱病，……亦能外行于經(jīng)隧，而消散熱結(jié)之癰腫”，是治療甲狀腺炎的常用藥。浙貝母清熱化痰，長于開郁散結(jié)。三者配伍，軟堅、解毒、化痰以達(dá)散結(jié)之功。連翹、板藍(lán)根清熱解毒。夏枯草辛以散結(jié)，苦以泄熱，入肝經(jīng)，善清肝火。佐以牡丹皮、赤芍涼血活血；姜黃活血化瘀消腫；紫花地丁、蒲公英清熱解毒；陳皮理氣健脾，氣行血行；柴胡調(diào)達(dá)肝氣。甘草為佐使藥，增強清熱解毒之功，并調(diào)和諸藥。二診加砂仁、川楝子行氣止痛。本方為消瘰丸加味，全方起到清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血行氣之功，使痛止腫消。

4 總結(jié)與討論

本病多表現(xiàn)為實證，治療以祛邪為主。段老將本病分為三期，早期治以疏風(fēng)清熱、理氣散結(jié)，藥用連翹、金銀花、夏枯草、浙貝母、半夏、柴胡、黃芩、牡丹皮等；中期治以疏肝理氣、化痰消癭，藥用柴胡、香附、郁金、赤芍、生牡蠣、浙貝母、半夏、夏枯草；后期治以理氣活血，化痰消癭，藥用郁金、赤芍、生牡蠣、浙貝母、半夏、茯苓、海藻、昆布等[7]。上述治法均屬中醫(yī)外科消法范疇，《醫(yī)學(xué)心悟》指出“消者，去其壅也”，適用于尚未成膿的初期腫瘍和非化膿性腫塊性疾病以及各種皮膚疾病[8]。并認(rèn)為本病與肝、脾、腎等有關(guān)，但與肝氣郁滯的關(guān)系最為密切，一方面，肝體陰而用陽，肝氣失于調(diào)達(dá)，疏泄失職，影響津液輸布，聚濕為痰；肝氣郁久可化火；肝氣不達(dá)，橫犯脾胃；母病及子，心肝陰虛；肝腎同源，久病及腎，故臨證治療時應(yīng)以肝為本。另一方面，《靈樞·經(jīng)脈》[9]曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，……抵小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”，肝經(jīng)循行“喉嚨之后”應(yīng)是甲狀腺的解剖位置?！额惤?jīng)》曰：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩?！薄督饏T要略》又曰:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[10]?！稄埵厢t(yī)通》提到：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”故在辨證施治的基礎(chǔ)上，重視疏肝理氣，從而調(diào)節(jié)肝與心、脾、腎的關(guān)系及氣與血、津液的關(guān)系，使肝氣疏，津液行，氣血暢，情志舒，脾胃健，疼痛止，腫塊消。段老審證求因，辨證論治，源證制法，以法合藥，用之功效顯著。

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