吳越，李宛蓉，張闊，徐媛，趙天易，郭揚，郭義(天津中醫(yī)藥大學針灸推拿學院針灸臨床評價與轉(zhuǎn)化中心,天津 300193)

拔罐，古稱角法，是以罐為工具，采用燃燒、抽吸等方法造成罐內(nèi)負壓，使罐吸附于體表，調(diào)節(jié)機體功能，防治疾病的外治方法。拔罐與針刺皆為體表療法，具有諸多共同之處，然而論述針法的文獻很多，而罐法相關(guān)問題的總結(jié)研究較少，例如罐法的應用手法、罐法補瀉，尚無相關(guān)研究。筆者從臨床實踐中體會:拔罐也須守神，根據(jù)病位辨證施力，根據(jù)病性補虛瀉實。下面詳細介紹針法罐法同理，以與同道共饗。

1 體表療法，理論同源

罐法與針法一樣，屬于物理療法，也屬于體表療法，都是通過一定的器械，作用于體表的經(jīng)絡腧穴，起到協(xié)調(diào)陰陽，疏通經(jīng)絡的作用。因此作用及作用機理上有共通之處。體表是針刺和拔罐的作用部位，但針破皮刺入，作用較深，可達皮、脈、肉、筋和骨，但拔罐不破皮，僅作用于皮膚，故相對來說，作用部位較淺。若吸力較大，也可作用于筋肉。由于罐口多較寬廣，故施術(shù)時作用部位可認為是以十二皮部為主，而針較細小，作用以經(jīng)脈腧穴為主，二者理論同源皆以中醫(yī)理論為指導，只是應用實踐技術(shù)上有同有異。

2 治神守神，貴在專一

神的概念發(fā)源于中國古代哲學，如《荀子·天論》云：“不見其事，而見其功，夫是之謂神?！薄兑讉鳌ふf卦》：“神也者，妙萬物而為言也?！敝嗅t(yī)對神的認識也非常豐富，如《靈樞·本神》：“兩精相搏謂之神?！薄端貑枴て饺私^谷》：“神者，水谷之精氣也?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗罚骸把獨庹撸酥?，不可不謹養(yǎng)。”《靈樞·營衛(wèi)生會》：“血者，神氣也”。中醫(yī)神的范疇具有廣義與狹義之分。廣義之神指人的生命力，是人生命活動的外在表現(xiàn)。狹義之神指人的精神意念思維活動[1]。針刺的最高境界是治神，治療時應守神。正如《素問·寶命全形論》說:“凡刺之真,必先治神?！薄鹅`樞·本神》載有：“凡刺之法，必先本于神?！薄鹅`樞·官能》亦云：“用針之要，勿忘其神?！?/p>

2.1 拔罐應謹記守神

守神,即針刺時全面掌控患者的神氣,而神氣反映了人的生命活力?！端貑枴毭握摗罚骸笆枪视冕樥?察觀病人之態(tài),以知精神魂魄之存亡得失之意?！盵2]《靈樞·九針十二原》篇更以“粗守形，上守神”來區(qū)分刺法技術(shù)的高低?！鹅`樞·終始》也說“必一其神，令志在針”。醫(yī)者在診治病人時要精神集中，全神貫注地體察針下感覺和病人的反饋。故東漢醫(yī)家郭玉云：“神在于心手之際”?！稑擞馁x》中亦強調(diào)行針時要做到“目無外視，手如握虎，心無內(nèi)慕，如待貴人”。[3]不僅針刺如此，拔罐亦如此，亦是治神調(diào)神。拔罐守神有兩方面，一方面是患者守神，凝神聚氣，均勻呼吸，心神安定。另一方面是要求醫(yī)者在閃罐、走罐、拔罐時也要守神，以意守神。

2.2 拔罐操作的全過程離不開治神

拔罐前必須定神。指醫(yī)患雙方，醫(yī)者泰然處之則可精心分析病情，審察患者形神變化，患者精神安寧才能顯露其本真的脈證之象，即“靜意觀義，觀適之變”(《素問·寶命全形論》)。

拔罐要注意得氣?！端貑枴るx合真邪論》：“必先捫而循之，切而散之，推而按之，彈而努之，抓而下之，通而取之，外引其門，以閉其神，呼盡內(nèi)針，靜以久留，以氣至為故”。針刺得氣是補瀉的前提。拔罐也須得氣。拔罐至一定深度后，醫(yī)者可采取催氣手法，促使拔罐得氣。在拔罐過程中，使患者意守于罐，促使得氣。故《靈樞·終始》篇：“淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休?！?/p>

拔罐宜注意守神。拔罐時，術(shù)者要意守于罐，審視血脈，心無旁騖，令志在罐，囑患者仔細體會罐下感覺，配合醫(yī)者進行操作。守神得法，可維持和加強氣感。在得氣后，術(shù)者緊持罐體，以意守罐，守氣勿失，亦即“如臨深淵，手如握虎，神無營于眾物”(《素問·寶命全形論》)。意念集中于罐體，以意引氣，不僅可維持得氣感，還可促使經(jīng)氣運行，循經(jīng)感傳，甚至氣至病所。

拔罐后要注意養(yǎng)神。拔罐以后，讓患者適當休息，心平氣和。并囑其調(diào)整自己的心態(tài)，忌情緒激動，以免耗傷神氣。

3 三才有度，辨證施力

三才,即天、地、人?！兑住ふf卦》載有：“是以立天之道,曰陰與陽；立地之道,曰柔與剛；立人之道,曰仁與義。兼三才而兩之,故《易》六畫而成卦”。三才,乃自然萬物演生之大序也?！夺屝蜇浴吩唬骸叭胖?先天地而后萬物,萬物盈天地之間,人居萬物之中。圣人之道,周萬物而濟天下,則萬物復附于圣人,與天地相似,是以萬物盈天地,圣人之道,亦盈天地。物盡則圣人之道盡,孟子所謂塞乎天地之間者也”。[4]元代泉石老人在《金針賦》中三才記載提插補瀉手法,它把人體穴位由淺層到深層分別定為天、人、地三部[5]。

拔罐應根據(jù)天人地辨證施力。通過控制拔罐吸力的大小，作用的深度，來產(chǎn)生不同的臨床療效?！鹅`樞·陰陽清濁》云：“故刺陰者，深而留之，刺陽者，淺而疾之”；《靈樞·終始》又云：“一方實，深取之……一方虛，淺刺之”?！秲?nèi)經(jīng)》中實證、里證、寒證、陰證多取其深部；虛證、表證、熱證、陽證多取其淺部。拔罐辨證施術(shù)亦如此。故病邪在表、病程較短、病勢較輕時,施術(shù)于天部可解表祛邪、振奮衛(wèi)氣、抗邪外出,達到宣發(fā)衛(wèi)氣的效果,臨床多用于外感風寒濕邪引起的表證、痹痛等。病邪停留在肌肉筋膜之間,病位居中,或僅影響六腑的功能,施術(shù)于人部可激發(fā)衛(wèi)氣、調(diào)和營衛(wèi)、化瘀通脈、透邪外解,達到營衛(wèi)雙調(diào)的效果,臨床應用于多種急慢性軟組織損傷性疾病和營衛(wèi)不調(diào)的病癥。若病邪已影響了五臟功能,此時病位較深,施術(shù)于地部可加快氣血運行、化瘀通脈、拔邪外出、調(diào)和臟腑,達到調(diào)和營氣為主的效果,臨床多應用于風濕骨病及經(jīng)絡不通、營血瘀滯造成臟腑功能失調(diào)的病癥[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》亦云：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡；病在氣，調(diào)之衛(wèi)；病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨?！惫使薹ㄅc針法皆根據(jù)病因、病位的不同來調(diào)整施術(shù)的層次。

4 補瀉有法，辨證施術(shù)

針法補瀉是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“盛則瀉之,虛則補之”的原則所設立的治療手法。《素問·調(diào)經(jīng)論》有言:“百病之生,皆有虛實,而補瀉行焉?！辈〖扔刑搶?治療則應施補瀉,拔罐療法亦應辨其虛實“補其不足,瀉其有余”?！鹅`樞·禁服》:“當瀉則瀉,當補則補,如桴應鼓?！惫薹ㄖ袑τ谘a瀉的應用,主要是通過控制拔罐的時間、吸罐深度以及手法組合對機體造成不同程度的刺激,以此來達到補虛瀉實的治療效果[7]。

4.1 迎隨

用拔罐治病的基本原則是補瀉，而迎隨是所有補瀉手法必須遵守的原則[8]?！鹅`樞·九針十二原》云:“往者為逆,來者為順,明知逆順,正行無問。逆而奪之,惡得無虛,追而濟之,惡得無實。迎之隨之,以意和之,針道畢矣”。金代張璧《云岐子論經(jīng)絡迎隨補瀉法》亦云:“凡用針,順經(jīng)而刺為之補,逆經(jīng)而刺為之瀉。故迎而奪之,安得無虛,隨而濟之,安得無實。此謂之迎隨補瀉法也”。順經(jīng)為補，逆經(jīng)為瀉，是故逆經(jīng)氣來時走罐，為瀉為迎；順經(jīng)氣去時走罐，為補為隨?！峨y經(jīng)·七十二難》曰:“所謂迎隨者,知榮衛(wèi)之流行,經(jīng)脈之往來也。隨其逆順而取之,故曰迎隨?！惫使薹ㄓ瓰a、隨補,當依營衛(wèi)運行和經(jīng)脈往來為據(jù),隨其循行逆順來進行走罐。

4.2 提插(提壓)

提插(提壓)補瀉，是根據(jù)罐體在穴位提、壓手法輕重來區(qū)分補瀉的拔罐手法。針法補瀉最早見于《靈樞·官能》篇中，補法是“微旋而徐推之”，瀉法是“伸而迎之”。而后《難經(jīng)·七十八難》中提出具體操作方法為“推而內(nèi)之是謂補；動而伸之是謂瀉”。[9]后世醫(yī)家據(jù)此而演繹成為“緊按慢提”是補；“緊提慢按”是瀉的針刺操作方法。罐法補瀉機理同針法，是故上提下壓的拔罐手法能調(diào)節(jié)經(jīng)氣的升降出入,“通其經(jīng)脈,調(diào)其氣血”達到補瀉的目的。如《難經(jīng)·七十六難》：“當補之時,從衛(wèi)取氣；當瀉之時,從榮置氣,……榮衛(wèi)通行,此其要也?！卑喂薜脷夂?將罐體下壓,引衛(wèi)分陽氣深入以納之而補其虛;罐體壓至深層得氣后,將罐上提,引營血由外散之而瀉其實。故楊繼洲概括為“夫?qū)嵳?氣入也,虛者,氣出也”“陽下之曰補,陰上之曰瀉”。

具體操作：提壓補法，拔罐得氣后，施術(shù)者手心勞宮之處對準罐的頂端中心部，在罐體得氣處小幅度上下提壓，重壓輕提。罐體下壓時用力宜重，罐體上提時用力宜輕。提壓瀉法，拔罐得氣后，在罐體得氣處小幅度上下提壓，輕壓重提。罐體下壓時用力宜輕，罐體上提時用力宜重。

提壓補瀉法，能調(diào)和營衛(wèi)，補虛瀉實。補法以重壓輕提為主，引導陽氣入里。瀉法以重提輕壓為主，引導邪氣外出。

4.3 捻轉(zhuǎn)(旋轉(zhuǎn))

捻轉(zhuǎn)(旋轉(zhuǎn))補瀉，主要是根據(jù)罐體旋轉(zhuǎn)的方向、施力的輕重來區(qū)分補瀉的手法。元代竇漢卿的《針經(jīng)指南》在《內(nèi)經(jīng)》捻轉(zhuǎn)補瀉的基礎(chǔ)上，首次把捻轉(zhuǎn)補瀉技術(shù)規(guī)范到具體操作中，他明確指出：“問：捻針之法有左有右，何謂之左？何謂之右？答曰：以大指次指相合，大指往上進，謂之左；大指往下退，謂之右?！薄澳碚?，以手捻針也，務要記乎左右也，左為外，右為內(nèi)，慎記耳”。旋轉(zhuǎn)罐體，拇指向前進令罐左轉(zhuǎn)，或者拇指向后退令罐右轉(zhuǎn)，用以區(qū)分拔罐補瀉。《標幽賦》的“推內(nèi)進搓隨濟左而補暖，動退空歇迎奪右而瀉涼”更進一步說明竇氏補瀉并非單純捻轉(zhuǎn)，實為配合提按的復式手法。至明代楊繼洲《針灸大成》指出：“左轉(zhuǎn)順陽為之補；右轉(zhuǎn)逆陽為之瀉?！薄把a針左轉(zhuǎn)大指努出，瀉針右轉(zhuǎn)大指收入?！毕蜃笮D(zhuǎn)罐體，即拇指向前，示指向后為補；向右旋轉(zhuǎn)罐體，即拇指向后，示指向前為瀉。

具體操作：旋轉(zhuǎn)補法，拔罐得氣后，在罐體得氣處小幅度旋轉(zhuǎn)，拇指向前左轉(zhuǎn)時用力重；拇指向后右轉(zhuǎn)還原時用力輕，反復操作。旋轉(zhuǎn)瀉法，拔罐得氣后，在罐體得氣處小幅度旋轉(zhuǎn)，拇指向后右轉(zhuǎn)時用力重；拇指向前左轉(zhuǎn)還原時用力輕，反復操作。

5 結(jié)語

針法與罐法皆在于調(diào)氣，針與罐都是調(diào)節(jié)人體氣機的媒介。拔罐也須必一其神，令志在罐。探討罐法補瀉的研究較少，然而拔罐補瀉與針刺補瀉有共通之處。針法罐法皆屬理法方藥，臨床應用亦有異曲同工之妙。今后，筆者將進一步對拔罐療法的手法、補瀉進行深入探討。

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