吳瑞，趙丹丹，王竹風，安然，倪青(.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科，北京 068；.北京中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院糖尿病研究中心，北京 0009；3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 00053)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率占糖尿病總?cè)巳褐械?0%～60%[1]，其高致殘率嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療本病的方法有限，多為靜滴或口服擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化藥物等對癥支持治療，療效欠佳。中醫(yī)藥治療此病的方法較為多樣，尤其以外治法的療效最為突出。中醫(yī)外治法包括中藥熏洗、穴位貼敷、針灸治療等，通過作用于皮膚、腧穴、孔竅等部位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、扶正祛邪等作用，使失去平衡的陰陽氣血得以重新調(diào)整或改善，促進機體功能的恢復(fù)，從而達到治病目的。中醫(yī)外治法以其副作用小，費用低等優(yōu)勢在DPN的防治過程中發(fā)揮著不可替代的作用，取得較好的療效，現(xiàn)就近5年應(yīng)用中醫(yī)外治法治療DPN的臨床研究綜述如下。

1 中藥外洗

中藥外洗療法治療DPN，通過用藥液浸泡患部，在熱能的作用下通過皮膚毛孔、經(jīng)筋腧穴直接吸收藥物，進入血絡(luò)輸布全身發(fā)揮作用，刺激血管和神經(jīng)，引起肢端血管擴張，從而促進局部血液淋巴循環(huán)，改善神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)來達到治療目的，患者也感到舒適而樂意接受，可在臨床上推廣使用。

范氏觀察了中藥外洗方(辣椒、花椒、制乳香、制沒藥、紅花等)浸泡雙下肢，并用軟布反復(fù)擦洗聯(lián)合彌可?？诜委烡PN的療效，發(fā)現(xiàn)臨床療效總有效率治療組為88.2%，且療后正中神經(jīng)與腓總神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度較治療前顯著增加，提示以益氣養(yǎng)血，活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)止痛為主的中藥外洗治療DPN療效滿意[2]。丁氏觀察了中藥外洗方(黃芪、丹參、當歸、紅花、牛膝等)日2次泡洗足部，治療6周后治療組總有效率86%，單純應(yīng)用甲鈷胺肌注的對照組有效率72%。且兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯提高，治療優(yōu)于對照組，提示以補氣養(yǎng)血活血，祛風除濕活絡(luò)為原則的組方外洗，使中藥直達病所，營養(yǎng)病變神經(jīng)組織，治療DPN效果顯著[3]。有學者則采用補氣活血、散寒止痛之效的中藥腿浴方(生黃芪、丹參、蘇木、紅花、川牛膝、桂枝等)外洗，與溫水外洗對照，發(fā)現(xiàn)治療 8 周后，中藥外洗法可以改善DPN患者中醫(yī)證候積分、多倫多臨床評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等[4]。

蘇氏觀察了中藥外洗聯(lián)合穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效，被觀察的所有患者均采用糖尿病飲食和合理的體育鍛煉，口服降糖藥物或胰島素以控制血糖，對照組予彌可保注射液0.5 mg肌注，日1次，治療組予彌可保0.5 mg足三里穴位注射及中藥溫經(jīng)散寒外洗方(麻黃、附子、細辛、桂枝、艾葉、水蛭等)外洗，治療28 d后，發(fā)現(xiàn)治療組在改善臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明中藥外洗聯(lián)合穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著[5]。

中藥外洗法為治療DPN最廣泛外治法。DPN多累及四肢末梢，特別是雙下肢，常規(guī)用藥途徑療效不佳，這就為中藥外洗提供良好的作用空間，用藥液外洗患部，結(jié)合熱力和藥力的作用，使肌膚腠理開張，提高了藥物吸收率，藥物自腠理直達病所發(fā)揮作用。所用的中藥外洗方或散寒、或補氣、或祛風除濕、或清利濕熱，但終能活血化瘀止痛。總之，通過中藥外用，可明顯改善患者自覺癥狀如疼痛、麻木、發(fā)涼感等，以及神經(jīng)的傳導(dǎo)速度等。

2 中藥熏蒸足浴

中藥熏蒸療法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，選擇合適的藥物配伍組方，利用組方藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽，熏蒸機體達到治療目的的中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一。中藥局部熏洗治療起效快，立竿見影，但藥物作用持續(xù)時間短，故在應(yīng)用時多與足浴聯(lián)合應(yīng)用，先用蒸汽熏蒸，待溫度適宜后進行足浴。

王氏使用黃芪桂枝五物湯對膝關(guān)節(jié)以下進行藥物熏蒸，與西藥口服使用彌可保比較。治療兩個月后，發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯熏蒸能較好地改善DPN患者臨床癥狀、深淺感覺及肌電圖情況，其改善癥狀和下肢血液循環(huán)方面優(yōu)于西藥彌可?？诜Ч?，且中藥熏蒸配合西藥口服療效明顯高于單一治療方案[6]。謝氏觀察了血痹湯熏蒸浴足治療DPN的臨床療效，試驗中兩組患者均予生活方式干預(yù)(戒煙、限酒、飲食控制、規(guī)律運動等)和藥物治療，血糖穩(wěn)定后，對照組給予胰島素控制血糖口服胰激肽原酶片，肌內(nèi)注射甲鈷胺，靜脈滴注丹紅注射液；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥沐足方(透骨草、桂枝、艾葉、紅花、川椒、木瓜等),手足放入藥液中浸泡治療8周,結(jié)果提示血痹湯熏蒸沐足治療DPN下肢體麻木、疼痛等感覺異常明顯好轉(zhuǎn)，肌電圖各神經(jīng)傳導(dǎo)速度有不同程度的增快，且治療組總有效率為93.75%，明顯高于對照組的總有效率75.00%[7]。

王氏在對照組治療的基礎(chǔ)上加用羌活外洗方熏蒸治療，具體操作為：將羌活、獨活、當歸尾、吳茱萸、艾葉等藥物打成粉劑，裝入小布袋，煎液后用中藥蒸氣熏蒸雙下肢，待水溫降至38～40℃時浸泡雙下肢。對照組在西藥控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)用維生素肌肉注射治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為 90.6%；對照組總有效率為50.0%，提示具有養(yǎng)血和營，溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)之效的羌活外洗方熏洗治療DPN療效滿意[8]。

有學者將 140 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為 2 組，對照組予甲鈷胺片、貝前列素鈉片及硫辛酸注射液西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥(桂枝、威靈仙、黃芪、透骨草、雞血藤、紅花等)足浴治療，連續(xù)治療 8 周，結(jié)果顯示中藥足浴治療 DPN 可以明顯改善患者臨床癥狀，改善神經(jīng)功能，改善血液循環(huán)，促進神經(jīng)修復(fù)，減輕病變程度，對于 DPN 的治療具有積極臨床意義[9]。徐氏等則應(yīng)用養(yǎng)陰通絡(luò)方(大黃、黃柏、桂枝、川椒、川芍)足浴，治療8周，觀察到療后患者臨床癥狀明顯緩解，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善[10]。

中醫(yī)學認為“久病多瘀”“不通則痛”，瘀血是DPN發(fā)病的基礎(chǔ)和主要病機，瘀血阻滯，局部氣機不通，不通則痛，中藥在熱能作用下作用于局部，刺激血管和神經(jīng)，引起肢端血管擴張，從而促進局部血液淋巴循環(huán)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、活血止痛的作用，達到治療疾病的目的。

3 穴位貼敷

穴位貼敷療法，是一種療效顯著內(nèi)病外治療法。通過將功效不同的中藥貼敷于不同的部位，利用皮膚的生理特性，使藥物通過皮膚吸收起效。一方面藥物通過皮膚等多種途徑進入機體的血液、淋巴循環(huán)等發(fā)揮藥效，另一方面使得相應(yīng)穴位得到刺激，從而實現(xiàn)疏通氣血等治療效果。

梁氏依據(jù)中醫(yī)辨證采用穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，辨證屬風寒濕者用紅花、威靈仙、草烏、水蛭、川烏、伸筋草等打粉醋調(diào)勻貼敷在足三里、陽陵泉、血海、風市、肺俞；屬風熱濕者用秦艽、防己、絡(luò)石藤、老鸛草、海桐皮、忍冬藤等貼敷以上穴位及大椎、內(nèi)庭。采用寬膠布固定，10 h后取下，日1次。對照組靜滴鉀鈷針、丹紅注射液，維生素B12肌注，治療14 d后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率94.1%，對照組總有效率為80.9%[11]，提示中藥穴位貼敷治療DNP療效滿意，同時可以避免輸液的問題。汪氏以具有培補脾腎，化瘀通絡(luò)止痛功效的回藥(赤芍、川芎、牛膝、仙靈脾、撒的刺、紅藍花、桃核、阿福散汀、捆都爾，冰片制成藥餅貼膏)貼敷于患者雙側(cè)足三里穴，血海穴，以及大椎穴，命門穴。每次貼敷3 h，對照組口服甲鈷銨 0.5 mg，日3次。治療 2 個月后觀察療效，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)癥狀積分，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善[12]。亦有學者宗 “要治其痛，必攻其瘀，要消其腫，必活其血”的理論采用穴位貼敷聯(lián)合調(diào)血通絡(luò)的中藥熏洗透骨散治療DPN，研究中先用具有功效的中藥熏洗雙下肢，熏洗完畢后，將上方制成藥膏貼敷于足三里、三陰交穴治療DPN，總有效率達96.7%[13]。

可見，穴位貼敷所選穴位多為足三里、三陰交等常用穴位，但用于貼敷的藥物在各研究中則不同，醫(yī)家們根據(jù)自身經(jīng)驗，結(jié)合患者臨證表現(xiàn)，選藥進行穴位貼敷治療DPN，療效確切。

4 穴位注射

穴位注射是一種將針刺作用和藥物作用合二為一的治療方式，利用經(jīng)穴與藥物存在著親和性、歸經(jīng)性、延長性等特性。通過穴位、藥物、針刺的結(jié)合達到治療目的。穴位注射一方面調(diào)節(jié)氣血，改善局部血液循環(huán)；另一方面通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)刺激末梢神經(jīng)，營養(yǎng)神經(jīng)血管，使神經(jīng)及其支配的肌肉功能逐漸恢復(fù)。在腧穴的刺激基礎(chǔ)上再給予藥物，既能延長腧穴的治療作用，又能發(fā)揮藥物的治療作用，因此對DPN患者療效較佳。

左氏根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，選用雙側(cè)足三里、三陰交、太沖、太溪，或血海、陽陵泉、豐隆、懸鐘這兩組穴位中的一組使用丹參注射液穴位注射治療DPN，與常規(guī)針刺對照。結(jié)果顯示治療后臨床癥狀積分和神經(jīng)癥狀積分較治療前均明顯改善[14]，可見，穴位注射集合了針刺與藥物的雙重作用而發(fā)揮治療作用。周氏在足三里、三陰交兩穴上交替注射維生素B12和維生素B10，發(fā)現(xiàn)穴位注射較單純針灸能更好的改善DPN患者癥狀[15]。再次證實了穴位注射療法既可為針刺治病提供很多藥物特異性穴位刺激物，又為藥物提供了穴位給藥這一特殊給藥途徑，用于治療DPN較為適用。

有研究將80例DPN患者隨機分為2組，對照組采用西藥甲鈷胺治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用針劑香丹注射液穴位(雙側(cè)陽陵泉、足三里、血海)注射聯(lián)合中藥熏洗(寬筋藤、獨活、桂枝、威靈仙、羌活、白酒等)，治療12周，結(jié)果顯示治療組在改善患者癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血脂方面療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，但兩組在降糖方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明穴位注射聯(lián)合中藥熏洗，通過改善局部微循環(huán)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達到治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的目的[16]。

5 針灸療法

針灸療法作為中醫(yī)的傳統(tǒng)療法以及特色療法，能用于多種疾病的治療。DPN患者存在外周神經(jīng)功能的受累，以及局部循環(huán)不暢，因此有人認為針刺導(dǎo)致傷口愈合困難不宜應(yīng)用針灸療法治療本病，實則不然，針灸重在調(diào)氣，氣調(diào)則血行順暢，對于DPN尤為重要，且只要針刺方法得當，基本不存在針刺后留下傷口的問題。

正如王氏報道應(yīng)用平補平瀉手法針刺足三里、解溪、內(nèi)庭、曲池、太溪等穴4周后，患者神經(jīng)癥狀及正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度和運動傳導(dǎo)速度顯著提高，提示針刺為主治療糖尿病合并周圍神經(jīng)病變療效確切[17]。溫氏同樣按照“活血化瘀，益氣祛瘀”的治療原則，選用足三里、曲池、合谷、三陰交、太溪、內(nèi)關(guān)和腎俞等穴，對治療前后臨床表現(xiàn)，體征變化統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)其總有效率為76.3%，高于常規(guī)西藥治療聯(lián)合口服彌可保[18]。葉氏觀察了在控制血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及其他對癥的基礎(chǔ)治療上，加用針灸治療的療效，上肢取穴曲池、合谷、肩髃及外關(guān)等，下肢取穴足三里、陽陵泉、太沖及解溪穴等，發(fā)現(xiàn)針灸可以通過疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣血運行提高糖尿病周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能[19]。陳氏等以針刺背腧穴療法治療DNP，所選主穴為：肝俞、脾俞、腎俞、胰俞等，并隨癥配穴上肢取穴：合谷、內(nèi)關(guān)、手三里、曲池、肩俞；下肢取穴：太沖、解溪、足三里、陽陵泉，行平補平瀉手法，治療2個月，發(fā)現(xiàn)該法治療DPN總有效率為93.75%[20]。

有學者聯(lián)合應(yīng)用針灸治療DNP，針刺太溪、三陰交、足三里、曲池、合谷、陽陵泉、阿是穴等主穴，根據(jù)不同病情程度選取配穴、行針及針刺補瀉手法，并清艾條點燃后施灸于針刺穴位處。對照組用王不留行籽壓貼于患者耳部非穴位區(qū)。發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療兩組的神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較前有所改善(P<0.01)，且治療組療效優(yōu)于對照組[21]。亦有報道臨床通過溫針灸法可以顯著改善DPN患者的麻木、疼痛等癥狀，改善MNSI 量表評分，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，說明溫針灸通過調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)，治療DPN療效確切[22]。

可見無論是單純針刺療法，還是針灸或溫針灸等療法，在治療DPN時，雖選穴有所差異，但多以益氣活血為治則，重在活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，標本兼顧，治療DPN的臨床療效滿意。

6 按摩療法

按摩作為一種常用的外治療法，在治療DPN時主要以足底按摩最為常用，且常與熏蒸浴足等方法聯(lián)用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“陰經(jīng)集于足心，謂經(jīng)脈交行，三經(jīng)皆起于足?！弊悴渴侨幗?jīng)的起始點，又是三陽經(jīng)的終點，穴位豐富。足底穴位按摩能使血管擴張，改善全身血液循環(huán)，降低血液黏稠度，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，同時亦能有效激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，通過神經(jīng)反射，調(diào)整機體代謝，有效地調(diào)節(jié)血糖，防治DPN。

臨床報道以足浴聯(lián)合按摩最為常見[23]。如黃氏在降糖治療與常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，用消渴足浴方泡足配合足部按摩(按摩涌泉、公孫、照海、太溪、三陰交等穴位，及雙足內(nèi)側(cè)的胃反射區(qū)與十二指腸反射區(qū))治療DPN患者，與口服甲鈷胺對照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法的總有效率 89.3%，且無明顯不良反應(yīng)[24]。有人則在中藥水煎劑外洗治療的間歇期，加用中藥棒(紅花、當歸、細辛、蘇木、艾葉等按一定比例混勻碾碎成粉，搓至棒狀)進行穴位按摩，按摩的主要穴位為脾俞、中脘、關(guān)元、魚際、太溪、足三里和涌泉，發(fā)現(xiàn)該法治療DNP，取得了很好的療效[25]。

綜上所述，DPN 是糖尿病最常見且最主要的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病足、下肢潰瘍以及感染的主要原因，以感覺神經(jīng)受累較早、肢體疼痛麻木為突出特點，嚴重影響患者的四肢感覺和運動功能，而且隨病程延長而加重。現(xiàn)代醫(yī)學認為本病與組織缺血和缺氧,葡萄糖的旁路代謝—多元醇通路的激活,糖基化終末產(chǎn)物增多,氧化應(yīng)激等有關(guān)。

中醫(yī)治療DPN多參照“痹癥”“痿證”“麻木不仁”“血痹”等病癥，普遍認為瘀血阻絡(luò)是DPN主要病理基礎(chǔ)。中醫(yī)外治法以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運用推拿、針灸、中藥外用及其他外治方法以及不同給藥途徑，刺激機體皮膚、穴位、經(jīng)絡(luò)，調(diào)動、激發(fā)機體的內(nèi)在潛力，調(diào)整機體臟腑氣血陰陽。具有作用迅速、療效顯著、副作用少、使用方便、操作簡單等多種優(yōu)點，在DPN的治療中受到廣大醫(yī)學工作者的重視。大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示，兩種或多種外治法合用，如熏蒸與足浴，外洗與按摩、外洗與穴位注射等聯(lián)合應(yīng)用，或內(nèi)外治法同時用于治療DPN，效果更佳。

然而，現(xiàn)有研究中應(yīng)用的臨床診斷及療效評定標準尚缺乏統(tǒng)一性，所選用的對照組也多種多樣，試驗樣本量不夠大。此外，DPN有反復(fù)發(fā)作的傾向，治療的遠期療效目前研究現(xiàn)狀中少見報道，今后可以進行大樣本前瞻性臨床研究，并對臨床遠期療效，如復(fù)發(fā)率或截肢率進行隨訪。研究中所觀察的指標多局限于治療前后臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等，今后亦可針對外治法對免疫學、神經(jīng)、內(nèi)分泌、電生理、分子生物學等方面的影響進行研究，改變目前臨床研究單純重復(fù)的現(xiàn)狀。

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