徐坦，許馨予，鄧德強，肖艷，周江，梁偉娟，許雷鳴

(烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

許公平主任醫(yī)師(下文中簡稱許師)是第四批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，首屆新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)民族醫(yī)名醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目——許公平全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研及教學(xué)工作40余年，擅長中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合治療各種外感、內(nèi)傷疾病及疑難雜癥，對在西北地區(qū)高發(fā)的咳嗽也具有豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)簡擷其辨治該病的要旨大義，與同道共享。

咳嗽是指肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)出咳聲或伴咳痰為臨床特征的一種病證?！端貑柌C氣宜保命集》：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也?？人灾^有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕，咳而為嗽也。” 陳修園說：“咳不止乎肺而亦不離肺?！痹S師認為，咳嗽一證，雖非大病，但治不得法則纏綿難愈。無論外感或內(nèi)傷咳嗽均屬肺系受病，肺氣上逆而致咳，因此治療咳嗽，首當(dāng)治肺。許師治療咳嗽常用三種方法：宣肺化痰、解毒除濕、清熱平喘。常常二三種方法同用，無論是外感還是內(nèi)傷咳嗽，大凡經(jīng)過此三法治療，可基本治愈。由此總結(jié)出一個基本方宣肺化痰解毒湯加減化裁、相互組合，共有5味主藥：炙麻黃6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，魚腥草10～30 g，冬瓜子10～30 g，以宣肺止咳，解毒祛痰，為治療咳嗽必用方?，F(xiàn)介紹各類治咳嗽經(jīng)驗如下：

1 外感咳嗽

許師認為，所有咳嗽之中以外感咳嗽最為常見。因肺為華蓋，其臟嬌嫩，外與皮毛相合，內(nèi)與五臟相關(guān)。六淫之邪，自皮毛而入，皮毛受邪，內(nèi)應(yīng)于肺，外邪客于肺中，肺氣失宣即發(fā)咳嗽。每見鼻塞流涕，咽癢欲咳，咳而不暢，咳甚胸痛，痰稠粘附，咳咯不爽，邪毒郁結(jié)肺中，阻塞肺氣宣通。治療當(dāng)先宣肺，肺氣宣通，方可驅(qū)邪外達。

1.1 風(fēng)熱型

發(fā)熱重于惡寒，鼻干痰多，口干咽痛，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，治用宣肺化痰解毒湯加金銀花10 g，連翹10 g，淡竹葉6 g，蘆根30 g。

1.2 風(fēng)寒型

惡寒重于發(fā)熱，鼻塞聲重，清涕痰多，形寒頭痛，骨節(jié)酸楚，舌苔薄白，脈稍緊，治用宣肺化痰解毒湯加荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，白前10 g，桔梗9 g。

1.3 病毒感冒型

發(fā)熱惡寒均重，咽峽部充血，四肢骨節(jié)劇痛，治用宣肺化痰解毒湯加紫花地丁10 g，板藍根10 g，穿心蓮10 g，金銀花15 g，蒲公英30 g。

1.4 肺炎型

除了咳嗽之外，還有邪熱壅肺之證，身熱面赤氣粗，治用宣肺化痰解毒湯加知母10 g，石膏30 g，蘆根30 g，瓜蔞10 g，桑白皮30 g，薏苡仁30 g。

2 內(nèi)傷咳嗽

2.1 熱痰蘊肺之實證咳嗽

此類咳嗽為內(nèi)傷咳嗽之最常見，許師認為，痰與咳嗽互為因果，咳嗽每多有痰，痰阻遏肺氣又可加重咳嗽，痰郁久于肺則易于化熱，故其治咳，非常重視清肺化痰。許師的經(jīng)驗方為：炙麻黃6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，魚腥草30 g，冬瓜子30 g，款冬花10 g，桑白皮30 g，枇杷葉9 g，白前10 g，桔梗6 g。如兼有大便干結(jié)者，加通腑瀉濁之萊菔子、大黃、瓜蔞仁等。

2.2 寒痰濕痰壅肺之實證咳嗽

許師認為，對痰飲宿疾、咳痰白膩者，立主溫藥和之，常用宣肺化痰解毒湯合三子養(yǎng)親湯加味。許師的經(jīng)驗方為：炙麻黃6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，魚腥草10 g，冬瓜子10 g，紫蘇子10 g，白芥子9 g，萊菔子15～30 g，款冬花10 g，紫菀10 g，化橘紅6 g。

2.3 喘息性咳嗽

許師認為，咳嗽若遷延不愈，病程較長者，多兼氣喘，此時在宣肺開閉方中加用蟲類藥物搜剔絡(luò)脈可獲得較好效果，蟲類藥在治療方面也起到了祛風(fēng)解痙止咳、祛痰逐瘀通絡(luò)、增強免疫力的作用，通過緩解支氣管痙攣、抗過敏、擴張支氣管、抗凝、抗血栓、促纖溶、促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化等作用，以解除氣道攣急，通利氣道，提高機體免疫力，從而達到止咳平喘的目的。[1]常用宣肺化痰解毒湯湯合地龍白果細辛湯加味。許師的經(jīng)驗方為：炙麻黃6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，魚腥草10～30 g，冬瓜子10～30 g，地龍9 g，白果9 g，細辛2 g，款冬花10 g，枇杷葉9 g，白前10 g，桔梗6 g。

3 特殊類型的咳嗽

3.1 胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽(GERC)，是指胃酸及其他胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[2]。GERC,又稱為反流性咳嗽綜合征,是慢性咳嗽的常見病因。研究表明國外GERC占慢性咳嗽病比例高達10%～40%；而我國GERC約占慢性咳嗽患者的4.6%～20.3%[3-4]。《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，“此皆聚于胃，關(guān)于肺?！逼潆m不言治而治法已寓其中。且有《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手太陰肺經(jīng)……還循胃口，上隔屬肺。”許師認為，此類咳嗽是先有胃腸疾患，后生咳嗽，所謂諸臟先傷，胃失通降，脾胃氣滯，母病及子則肺氣不降，氣逆而咳嗽作矣。故治療上，當(dāng)以止咳為標，疏肝和胃降逆為本；肝胃氣機調(diào)暢則肺氣降，肺氣降而咳嗽自止，即所謂降肝胃而寓寧肺。經(jīng)驗處方：煅瓦楞(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g，海螵蛸10 g，旋覆花10 g(包煎)，木香10 g，陳皮10 g，杏仁10 g，蘇子10 g，白芥子10 g，萊菔子30 g，枇杷葉10 g，甘草6 g，木蝴蝶6 g。方選煅瓦楞、海螵蛸和胃止酸，旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆，枇杷葉和胃下氣，杏仁、蘇子、白芥子、萊菔子宣降肺氣而化痰，木香、陳皮合之通行脾胃之滯氣，木蝴蝶疏肝和胃還能清肺利咽，甘草調(diào)和諸藥。合之，共奏和胃降逆、化痰止咳之功[5]。

3.2 喉源性咳嗽

喉源性咳嗽，是由著名中醫(yī)耳鼻喉專家干祖望教授基于“喉為肺系”的理論首創(chuàng)的病名[6]，是指急慢性咽喉炎及變應(yīng)性咽喉炎引起的咳嗽，臨床多表現(xiàn)為咽喉煩癢則咳，癢息咳止，常伴有咽干、咽痛或者聲音嘶啞，無痰或少痰、痰質(zhì)黏稠[7]。喉源性咳嗽發(fā)病多與受涼、感冒、勞累、過敏體質(zhì)有關(guān)[8]。每遇風(fēng)、冷燥空氣、油煙、粉塵、異味氣體等刺激、或飲食辛辣而誘發(fā)或加重[9]。許師認為，肺主氣，司呼吸，以宣發(fā)肅降為順。咽喉者，呼吸之門戶，肺之關(guān)口。外邪侵襲人體，除由皮毛而入外，也從口鼻咽喉而入，引起咽喉發(fā)干發(fā)癢，紅腫作痛，令氣道受阻，肺氣壅遏不宣，失其清肅而咳。風(fēng)熱燥邪或風(fēng)寒化熱犯喉，或久咳不止，易傷津液，故喉源性咳嗽多表現(xiàn)為燥邪傷津的證候。檢查常見咽部充血，粘膜干燥少津，后壁淋巴濾泡增生。針對此病的治療，許師抓住“清”“宣”“潤”三字訣，其經(jīng)驗方為：木蝴蝶9 g，西青果6 g，胖大海6 g，金銀花30 g，蘆根30 g，魚腥草10 g，桑白皮10 g，炙麻黃9 g，苦杏仁9 g，甘草6 g，款冬花10 g，冬瓜子30 g。其中“清”指的是清熱、清宣、清利咽喉之意，常用木蝴蝶、西青果、金銀花、魚腥草、蘆根、桑白皮等?！靶敝傅氖切?、宣散、宣發(fā)病邪、宣肺之意，常用三拗湯，肺氣得宣則咳嗽止?！皾櫋敝傅氖菨櫾铩櫤?、潤肺之意，常用款冬花、冬瓜子潤肺降氣、消痰止咳，用胖大海潤肺利咽。

4 用藥用方特點

4.1 用藥首推麻黃，用方首推宣肺化痰解毒湯

宣肺化痰解毒湯由三拗湯加魚腥草、冬瓜子兩味中藥而成。三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，由麻黃、苦杏仁、甘草組成。麻黃性溫，蜜炙后即可減少溫燥之性，而不影響其開肺祛風(fēng)之效，為外邪束肺者所必需品，許師主張用炙麻黃，無論寒邪、熱邪均可使用，不必顧忌。值得注意的是麻黃用量不宜大，一般常用劑量為6～9 g，最大劑量為10 g，體弱者、老人和幼兒用量為6 g。以免用量過大出現(xiàn)心率增快、血壓增高、失眠等癥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認為，麻黃發(fā)揮作用的有效成分主要為麻黃堿、偽麻黃堿和揮發(fā)油等。有解熱發(fā)汗、平喘鎮(zhèn)咳、抗炎、抗過敏、抗菌抗病毒等作用[10]?？嘈尤式禋庑刑?，專治上氣咳逆。甘草不炙，乃取其清熱解毒，協(xié)同麻、杏降氣祛痰。臨床上常常碰見一些數(shù)月咳嗽不愈之患者，此多是因為過早服用了西藥抗生素之故?？股匦詫俸疀觯瓒舴螝獾男?，使邪氣內(nèi)伏，不能外達[11]。縱然暫時咳嗽癥狀減輕，也會反復(fù)，終不能徹底治愈，主要原因是閉門過早，邪未驅(qū)走。更不能認為久咳屬虛，而妄投補益之劑。理應(yīng)先開門而后驅(qū)邪，即先用麻黃開門宣肺氣，才能因勢利導(dǎo)，則咳嗽可除。魚腥草與冬瓜子均有物美價廉、藥食同源等優(yōu)點，為許師治療咳嗽喜用之品。魚腥草味辛，微寒，歸肺經(jīng)，具有清熱解毒、消癰排膿、利尿通淋的功能，主要用于肺癰吐膿、痰熱喘咳等，現(xiàn)代研究證明魚腥草具有較好的抗炎活性，臨床上用于治療呼吸道感染等炎癥性疾病方面表現(xiàn)出較好的療效[12]。冬瓜子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品。其味甘，性微寒，具有清熱化痰、排膿利濕之功效[13]。其藥理作用有抗氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛等活性[14]。許師認為，二藥雖性微寒，但也味辛、甘，藥食兩用，所以不會阻遏肺氣的宣通，臨床可以大膽使用。

4.2 凡見咳黃稠痰者必用千金葦莖湯化裁，見咳白膩痰者必用三子養(yǎng)親湯

肺乃清肅之臟，其外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋?；蛞蛲飧校蛞騼?nèi)傷，皆可影響肺之宣肅，致令津氣不能敷布，聚而為痰，痰氣久聚不消，郁久則易于化熱；或外感“寒毒”入侵肺衛(wèi)，入里化熱，痰阻則氣道不暢，熱盛則肺金受灼，肺氣不清則逆而上沖，咳嗽作矣。其根源在“痰”“熱”“濕毒”，故清熱、化痰與除濕解毒為治療的關(guān)鍵。葦莖湯本為《千金方》治肺癰名方，為痰熱毒瘀壅積于肺而設(shè)，但與此咳嗽病機大體一致，均有痰熱內(nèi)蘊，故治療此型咳嗽最為適宜。方中以葦莖(現(xiàn)用蘆根)清肺泄熱、解毒化痰；冬瓜子祛痰排膿；薏苡仁清熱利濕，三藥合用化痰熱、祛濕毒；許師治療咳嗽時常用葦莖湯去桃仁，加瓜蔞以寬胸理氣祛痰。遇熱毒證重者，再加入魚腥草30 g,金銀花15 g加強清熱解毒力度，更增療效。 然《金匱要略》有云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，許師同意這個觀點，治療咳嗽見有白膩痰者，常取《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯，方中三子均有行氣祛痰之功，其中白芥子溫肺利氣、暢膈消痰，蘇子降氣行痰平喘，萊菔子順氣開郁、消食導(dǎo)滯、通腑氣、使氣行則痰行。正如劉河間言：“治咳者化痰為先，化痰者下氣為上”，氣機調(diào)暢，痰氣得降，則咳嗽自止。

5 病案舉例

吳某，女，55歲，退休。

初診(2017年12月5日)：咳嗽、喘促反復(fù)發(fā)作3個月?；颊?個月前著涼后出現(xiàn)咳嗽、氣喘、咳痰，夜寐欠安，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈弦。查體：咽紅，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未及明顯干、濕性啰音。輔助檢查：胸片未見異常。中醫(yī)診斷：咳嗽，證型：痰熱壅肺，肺失清肅，治療：清熱化痰，宣肺平喘。方選地龍白果細辛湯合宣肺化痰解毒湯加味。

處方：地龍9 g，白果9 g，細辛2 g，炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，魚腥草10 g，冬瓜子30 g，款冬花10 g，枇杷葉9 g，白前10 g，桔梗6 g。7劑。

二診(12月12日)：服藥后咳喘大減，痰量減少，咽不紅，舌體微胖，苔薄黃膩，脈濡滑。原方冬瓜子減量至10 g，加薏苡仁30 g。7劑。

三診(12月19日)：患者咳喘癥狀基本消失，偶有胸悶，夜寐欠安，上方加丹參10 g，繼續(xù)服用 7劑而愈。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

按：本例患者咳喘病程較長，屬于內(nèi)傷喘息性咳嗽，其病機是痰熱壅肺、肺失宣降、氣機不利所致，治療當(dāng)宣肺平喘、清熱化痰，方用地龍白果細辛湯合宣肺化痰解毒湯加味。方中地龍下行利水、活血通絡(luò)、解痙止喘，現(xiàn)代藥理研究其有效成分有免疫調(diào)節(jié)、降壓平喘、增強免疫功能等作用[15]。細辛辛溫，芳香走竄，能宣通肺竅、解外束之邪、制地龍之寒，與地龍相伍，意在一宣一降、一溫一寒，相得益彰。細辛與三拗湯之麻黃均偏宣肺開閉，故加性澀之白果，既能增強平喘，還斂肺降氣，防止麻、辛發(fā)散太過而耗傷肺氣，意在一宣一降，一開一合。冬瓜子清肺化痰，魚腥草尤能清肺泄熱解毒，二者為許師治療咳嗽必配之味。白前、款冬花、枇杷葉、苦杏仁主降，肅肺下氣化痰，桔梗主升，開肺氣，意在引經(jīng)，載藥上行，以達華蓋之灶，力有專攻。諸藥合用，解痙通竅，降氣化痰，平喘止咳，使痰消攣解，肺氣得以宣降，咳喘自平。 二診考慮痰量明顯減少，冬瓜子減量至10 g，患者苔薄黃膩，提示內(nèi)有濕熱，故加淡滲之品生薏苡仁以清熱利濕，使清熱不礙脾，利濕不傷陰。 三診考慮本患偶有胸悶癥狀，雖血瘀不突出，但肺朝百脈，肺氣失于宣肅，則血脈不暢，且痰熱可致瘀，故活血化瘀必不可少，加丹參既活血化瘀又能安神，又有地龍通絡(luò)止痙，使肺之絡(luò)脈疏通，咳喘得以緩解。不難看出，在整個診療過程中一直應(yīng)用魚腥草、冬瓜子、枇杷葉、款冬花等藥以清肺化痰解毒，而未投扶正補益之劑，“痰”“熱”“濕”“毒”等邪氣祛除，則正氣自可恢復(fù)，咳嗽自愈。

6 小結(jié)

咳嗽是一年四季均可發(fā)生的呼吸道疾病，是臨床的常見病，隨著空氣污染的日益嚴重，咳嗽的患者有增無減?？人圆∫虿灰唬飧辛盎騼?nèi)因臟腑不調(diào)，皆可影響于肺而發(fā)生咳嗽[16]。許師認為治療咳嗽既離不開治肺，亦離不開治痰。治肺即宣降肺氣、驅(qū)邪外出；治痰即是清除“痰”“熱”“濕”“毒”等病理產(chǎn)物，而且臨床上總是熱痰多于寒痰，即使感受風(fēng)寒之邪誘發(fā)，但很快就會郁肺化熱，因此認為不必過于拘泥分型辨治，可大膽投以清肺化痰藥如冬瓜子，清熱解毒類藥如魚腥草，二者均有抗炎作用，從而達到較快控制病情、縮短療程的目的，這就屬于中西醫(yī)結(jié)合特有的辨病用藥，體現(xiàn)了許師“中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合”的學(xué)術(shù)思想。

總之，許師治咳力主治肺驅(qū)邪，以宣肺化痰、解毒除濕、清熱平喘為主，即使遇有寒痰、濕痰的咳嗽患者是用溫化寒痰劑三子養(yǎng)親湯和之，遇有久咳之人亦是驅(qū)邪兼以治絡(luò)為主，而少用人參、黃芪等補益之劑?！疤怠薄盁帷薄皾瘛薄岸尽钡刃办畛?，則正氣可復(fù)，與“邪祛正自安”的觀點不謀而合。