李季,蒙向欣,吳立友

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510130)

《內(nèi)經(jīng)》作為祖國醫(yī)學的理論奠基著作，在中醫(yī)學術發(fā)展史上具有不可替代的作用[1]，它不僅規(guī)定了中醫(yī)學的基本發(fā)展方向，也成為歷代中醫(yī)學術思想不竭的源泉。中醫(yī)腎病的范圍較廣，包括水腫、癃閉、關格、溺毒、虛勞等多種內(nèi)科疾病[2]，亦包涵了現(xiàn)代醫(yī)學中腎小球疾病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎臟病等一系列腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。筆者在平日臨床工作過程中，以《內(nèi)經(jīng)》理論為指導在腎系疾病的診治過程中取得少許體會，特不揣膚淺，述管見如下。

1 《內(nèi)經(jīng)》關于腎的認識

《素問·本神篇》[3]闡述了形神合一的“形神觀”：“腎藏精，精舍志”“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“肺藏氣，氣舍魄”“ 脾藏營，營舍意”。強調(diào)了以五臟為中心，精氣為基礎，內(nèi)涵神志，外合形體的“形神合一”理論，其思想為全面認識人體疾病以及疾病的治療法則確定了堅實基礎[4]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“夫水者循津液而流也。腎者水臟，主津液”。指出了腎臟主津液的功能。全身津液歸于下焦之后，通過腎的蒸騰和氣化，使清的部分蒸騰上升，向全身布散；濁的部分下降化為尿液，注入膀胱排除體外，此為腎的升清降濁?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈?“帝曰：腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者胃之關也，關閉不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。說明腎臟司開闔和溫化作用一旦失調(diào)，就會使體內(nèi)水液陰陽失衡，影響水道暢通，導致“聚水而生病”?！暗墼唬褐T水皆生于腎乎？岐伯曰：腎者牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水”?！秲?nèi)經(jīng)》在理論上說明了腎和體內(nèi)水液、津液之間的密切關系，闡述了腎病的病因和病機，也為后世的治療奠定了基礎。

2 內(nèi)經(jīng)理論在腎系疾病中的具體運用

《素問·疏五過論》:“五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主”； 《素問·寶命全形論》在治病五法中:“一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真，四曰知砭石大小，五曰知腑臟氣血之診”。條文闡述了醫(yī)生需要全面掌握醫(yī)學的基礎理論和診治技能，從解剖、臟腑生理、病理等方面出發(fā)，正確的運用針灸、方藥等多種治療手法進行治療?！端貑枴ひ凭儦庹摗?“閉戶塞墉，系之病情，數(shù)問其情，以從其意”，條文要求醫(yī)生在疾病診治過程中創(chuàng)造良好環(huán)境，細致耐心的了解病情，以便準確的把握病因[5]?！鹅`樞·師傳》:“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其所苦”。治療過程中和患者保持良好溝通，消除不良的心理及情志變化[6]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“能參合而行者，可以為上工”；《素問·疏五過論》:“審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣”。具體在腎系疾病的診治過程中，要求善于運用色脈診法，結合時令氣候[7]，具體病情，最后四診合參，綜合分析，力求得到全面和周到的診斷及治療。

2.1 腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫

《素問·奇病論篇》：“帝曰：又并龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何??？岐伯曰：病生在腎，名為腎風。腎風而不能食，善驚，驚已心氣痿者死”；《素問·風論篇》：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”。經(jīng)文描述了腰脊疼痛、色黑、大小便或隱曲之事(如房事等)功能不利；或脈大(脈大為勞)，腎虛及脾則不能食，及心則驚，甚則致心痿而死；或多汗惡風，顏面浮腫如有水狀等種種腎風[8]的臨床表現(xiàn)。

《靈樞·水脹》云：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”；《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中：“醉以入房，汗出當風，則傷脾……若入房過度，汗出浴水則傷腎。”描述了外感風寒與汗出水濕相合起病的過程?！端貑枴庳收撈罚骸胺我坪谀I，為涌水，涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸，疾行則鳴濯濯，如囊裹漿，水之病也”。

腎病治療上常常要使用到祛風類藥物?！帮L為百病之長”，臨床上腎小球腎炎、腎病綜合癥患者多因感受外邪而發(fā)病或復發(fā)，外邪多為風邪，可兼雜風寒、風熱或風濕。風邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，上不能宣發(fā)水津，下不能通調(diào)水道輸于膀胱，以致風遏水阻，導致腎臟發(fā)為水腫之癥。故在治療上重在祛邪，常運用祛風解表、利水滲濕、清熱解毒之法，方用越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯等加減治療。常用藥物有麻黃、蘇葉、連翹、蟬蛻、地膚子等。臨床上反復發(fā)作的腎病綜合征的水腫乃腎之水臟主津液的功能失調(diào)所致，在獲得緩解后仍需溫腎健腎固腎[9]，以期腎病患者的長期緩解及至痊愈。

在急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征和狼瘡性腎炎的大部分患者中，風邪始終貫穿于疾病的始末。腎深居下焦，風邪內(nèi)侵后潛存于內(nèi)，形成腎中之風，風邪痹阻腎絡，導致氣滯血瘀，病情頑固；腎中風邪內(nèi)擾，氣化不健，封藏失職，導致水腫、蛋白尿、血尿難以消除。風氣“內(nèi)不得通，外不得泄”(《素問·風論》)是導致水液停留泛溢皮里的主要原因。風邪傷腎中的一條重要病機為“風毒”傷腎[10]故治療上非祛風除濕，活血通絡之重劑所不能達。臨床上常用的中藥及成藥有：雷公藤、雷公藤多苷、火把花根片、昆仙膠囊等含雷公藤制劑類藥物。使用雷公藤[11]要特別注重煎煮時間和配伍關系，并在療程完成后要加強調(diào)理以顧護正氣，最終達到“正氣內(nèi)存，邪不可干”的目的。

2.2 腎苦燥，急食辛以潤之

《素問·臟氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。在糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭等患者中“腎苦燥”的現(xiàn)象尤為常見。“腎苦燥”實為腎之陽氣不足，氣不布化津液所致，腎陰凝結不能化津、蒸津、載津、布津，在多種腎病證中所出現(xiàn)的或渴，口干咽燥，或筋燥，或大便干、尿少便澀等種種表現(xiàn)，都是水濕與干燥并存體內(nèi)的征象。所以治當“辛以潤之”，以辛味之藥，以鼓舞腎氣，使津隨氣布。張介賓曰：“腎為水臟，藏精者也。陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋其能開腠理，致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥”。辛潤的藥物多以調(diào)暢氣機，開通氣道，化氣布津為主。在具體處方過程中，既要防止外邪內(nèi)傳，又要防止祛邪傷正，更要防止扶正戀邪[12]。平日臨床上常處以實脾飲、五苓散合五皮飲等。

2.3 去菀陳莝

《素問·宣明五氣》：“膀胱不利為癃”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸捌洳●]，邪傷腎也”。急慢性腎功能衰竭表現(xiàn)出的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物潴留等一系列癥候群，如惡心嘔吐、水腫、尿少、甚則抽搐、昏迷，是臨床上棘手的危重癥。《素問·湯液醪醴論》云:“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服”；《素問·針解》：“菀陳則除之者，出惡血也”。“開鬼門”的汗法、“潔凈府”的利水法和“去菀陳莝”的祛除體內(nèi)之陳積濁液法，是治療脾腎虛衰不能升清降濁所致濕濁潴留諸證的重要三大治則。在診療急慢性腎功能衰竭濁毒內(nèi)盛者，強調(diào)祛邪的重要作用，運用五臟配五味的補瀉原則[13]，靈活運用通腑瀉濁方法，或蕩滌濁毒或泄?jié)峒娣稣?。特別 在急危重癥的腎病患者中，著重強調(diào)扶正祛邪的治則治法[14]。常用大黃溫膽湯加味[15]、涼膈散、三承氣外，常配合復方大黃灌腸液(生大黃、崩大碗、槐花)保留灌腸。

2.4 衰其大半而止

《素問·評熱病論篇》：“邪之所湊，其氣必虛”。腎病的形成，相當一部分患者是由于各種原因導致正氣虧虛，繼而受風寒濕等邪侵襲，又或因疾病反復遷延，正氣損傷，如慢性腎臟病早期、難治性腎病綜合癥等疾病，病初隨著水濕浸漬或瘡毒內(nèi)侵，常致目裹浮腫，胸腹堅滿，脘腹撐急，甚則喘息上氣，湯水難下，不得眠臥。此時胸腹水液積聚為主要病癥，治當以先攻下逐水為先，若經(jīng)治療水腫退半，仍攻逐不已則會致使正氣虛衰而欲脫，故水腫退半不可過伐；再如各種原因所致慢腎衰患者，隨著脾腎衰敗不能疏導、運化以致濕濁瘀血內(nèi)阻，治療上當以通腑瀉濁，祛瘀陳莝之法，施以泄?jié)犰铕鲋?，但主張峻藥緩用，恐其攻伐太過?！端貑枴ちo元大論篇》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。所謂“衰大半”者，說明邪實已得到化解，根據(jù)本病本虛標實的病機特點，正氣虛弱為疾病的主要特征，治療后期應以扶助正氣為主。如IgA腎病患者后期表現(xiàn)為尿血日久，倦怠乏力，氣短聲低，勞累后血尿加重，在涼血止血之后以應補氣攝血之品補中益氣湯加味治療。因此，臨床上選用補益脾氣[16]、溫腎壯陽[17]、益氣養(yǎng)陰之法以顧護正氣，方用香砂六君子、六味地黃丸、參苓白術散，成藥如百令膠囊(蟲草菌絲)等。常用藥物有黃芪、五爪龍、黨參、肉蓯蓉、麥冬等。

2.5 諸噤鼓栗，如喪神守，皆屬于火

急性腎衰竭患者中許多形體壯盛之人，因受外傷、中毒、感染，或用藥不當，或感受穢濁、濕熱之外邪，導致邪氣直入體內(nèi)，正氣奮而抗邪。又如狼瘡性腎炎重度活動者，臨床上表現(xiàn)為煩躁、胸悶氣促、高熱寒戰(zhàn)、乏力，甚至意識模糊，昏迷等癥。此屬《素問·至真要大論》所述：“諸噤鼓栗，如喪神守，皆屬于火”。“鼓栗”反映了這種正邪交爭之證，邪氣深伏于里，陽氣被郁，不能外達溫養(yǎng)五臟、四肢、肌肉，故發(fā)為鼔栗，治療當清熱解毒透邪，宜牛黃清心丸、安宮牛黃丸等。

3 小結

內(nèi)經(jīng)的醫(yī)學科學價值，還是要體現(xiàn)在它對臨床實際診療的指導作用上。《素問·異法方宜論》:“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知之大體也”。在腎系疾病的具體治療過程中，利用現(xiàn)代治療手段“雜合以治”的同時，更要做到“得病之情，知治之大體”。要充分運用《內(nèi)經(jīng)》在臟象經(jīng)絡、病因病機、衛(wèi)氣營血、診法治則等方面理論，“謹察陰陽而調(diào)之，以平為期”，精心處方，最終達到最佳的臨床治療效果。如何進一步弘揚博大的《內(nèi)經(jīng)》理論，把其中的科學原則和有效方法充分的運用到實際臨床中去，將是廣大中醫(yī)藥工作者共同努力的方向。