韓忠敏，司振陽

(南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

醫(yī)生辨證論治思維的過程就是追求“方”“證”最佳匹配的過程。“方證相對”是中醫(yī)辨證論治法則之“魂”，也是臨床醫(yī)生處理疾病過程的最基本的臨床思維方式和孜孜以求的終極目標(biāo)[1]。而“類方”研究在兒科臨床治療中具有重要意義[2]。二陳湯類方是二陳湯和以二陳湯為基礎(chǔ)衍生的系列方劑的集合?，F(xiàn)以二陳湯類方為例，對以方證相對論指導(dǎo)兒科類方的運用思路闡述如下。

1 二陳湯的溯源求本

二陳湯首載于《太平惠民和劑局方·紹興續(xù)添方》，用于“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和”。該方藥物配伍的成型有一個循序漸進、逐步完善的過程。究其源，二陳湯肇始于半夏湯。半夏湯由半夏、秫米二藥組成，該方補瀉兼施，升降同調(diào)，具有化痰和胃、調(diào)和營衛(wèi)、交通陰陽之功，起初用于治療中焦痰濕引起的不寐?！鹅`樞·客邪》云：“目不瞑……飲以半夏湯一劑，陰陽已通其臥立至”。探其流，二陳湯發(fā)展于小半夏加茯苓湯。該方由半夏、茯苓為主組成，燥濕、利濕(通利小便)并舉以蠲痰飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之”。繼而，隋唐時期產(chǎn)生了“痰氣相因”的學(xué)術(shù)觀點。如《諸病源候論·痰飲病諸候》云：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰”。此期治痰飲方中，半夏與陳皮或枳實的配伍已頗為普遍。如《備急千金要方》中的溫膽湯即是燥濕之半夏與理氣之橘皮并用的代表方劑。最終在宋代確立了融燥濕、理氣、降逆、和中等于一爐的治痰法則，而被譽為“祛痰之通劑”的二陳湯便應(yīng)運而生。

2 二陳湯的方義分析

二陳湯由半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、烏梅六味藥組成。半夏燥濕化痰、降逆止嘔；陳皮理氣行滯、化痰和中；茯苓健脾滲濕；甘草調(diào)和諸藥，煎加生姜能制半夏之毒且兼止嘔之能，復(fù)用少許烏梅以防半夏、陳皮燥散傷正。本方具有標(biāo)本兼顧、散收相合的配伍特點。諸藥合用，共奏燥濕化痰、理氣和中的功效，主治痰濕為患諸病證。誠如《傷寒附翼·太陽方總論》所云：“此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補脾和中。蓋補脾則不生濕。燥濕滲濕則不生痰。利氣降氣則痰消解?？芍^體用兼賅，標(biāo)本兩盡之藥也?！?/p>

3 二陳湯類方的方證鉤玄

一個方劑的方證由主治癥狀、可治療的疾病、適用人群的體質(zhì)特點等三大要素所構(gòu)成[3]。故二陳湯類方的方證可以從以下三個方面來把握。

3.1 主治癥狀

咳嗽痰多、惡心、嘔吐、厭食、腹痛、胸膈痞悶、肢困體重、眩暈、心悸、夜臥不寧、舌苔白膩、脈滑等。

3.2 可治療的疾病

二陳湯可治療的疾病有呼吸、消化、神志疾病甚至內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等,例如支氣管炎、支氣管肺炎、急性胃腸炎、厭食、睡眠障礙、神經(jīng)性嘔吐及肥胖等。

3.3 適用人群的體質(zhì)特點

體型多偏胖，口唇淡或暗淡，皮膚較細，肌表濕潤或油膩，舌質(zhì)多為正常、亦可表現(xiàn)為舌淡或舌黯，舌苔多白膩，脈象多滑或滑數(shù)；平素嗜食肥甘厚味，膽怯易驚，喜安靜獨處，做事細致嚴(yán)謹(jǐn)而偏固執(zhí)、睡眠常欠佳，從而呈現(xiàn)出一派痰濕阻滯、氣血不調(diào)的機能特點。

4 兒科常用二陳湯類方的方證抓手

兒科常用的二陳湯類方有：導(dǎo)痰湯、清氣化痰丸、六君子湯、溫膽湯、杏蘇散、藿香正氣散、半夏白術(shù)天麻湯、保和丸等。導(dǎo)痰湯的組成為二陳湯去烏梅，加燥濕化痰、行氣開郁的天南星、枳實，主治痰厥及頑痰為患，方證抓手為頭目眩暈、喘急痰嗽；清氣化痰丸的組成為二陳湯去甘草、烏梅，加清化熱痰的膽南星、瓜蔞仁、黃芩、枳實、杏仁，主治痰熱咳嗽，方證抓手為咳嗽痰稠色黃、舌苔黃膩；六君子湯的組成為二陳湯去烏梅，加益氣健脾的人參、白術(shù)、大棗，主治脾胃氣虛兼痰濕，方證抓手為食少便溏、胸脘痞悶、嘔逆瀉下；溫膽湯成方雖早于二陳湯，但習(xí)慣于作為二陳湯的類方之一?！秱浼鼻Ы鹨健つ懱搶嵠分械臏啬憸刀悳ボ蜍?、烏梅加清膽和胃的竹茹、枳實組成，主治膽胃不和，方證抓手為膽怯易驚、虛煩不寧；杏蘇散的組成為二陳湯去烏梅，加辛溫宣化的蘇葉、杏仁、桔梗、枳殼、前胡、大棗，主治外感涼燥，方證抓手為惡寒無汗、咳嗽痰稀、咽干、苔白；藿香正氣散的組成為二陳湯減烏梅，加解表散寒、理氣和中的藿香、紫蘇、白芷、桔梗、大腹皮、厚樸、大棗，主治外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯，方證抓手為惡寒發(fā)熱、上吐下瀉、舌苔白；半夏白術(shù)天麻湯的組成為二陳湯去烏梅，加平肝熄風(fēng)、健脾燥濕的天麻、白術(shù)、大棗，主治風(fēng)痰上擾，方證抓手為眩暈、嘔惡、舌苔白膩；保和丸的組成為二陳湯去烏梅、生姜，加消食下氣的山楂、神曲、萊菔子、連翹，主治食積，方證抓手為脘腹脹滿、噯腐厭食、舌苔厚膩。

5 二陳湯類方方證間的病機關(guān)聯(lián)

二陳湯類方中的共同主藥二陳主導(dǎo)了此類方“痰證、濕證”的大方向。二陳湯衍生的系列類方均是在此基礎(chǔ)上的具體細化，從而應(yīng)對臨床復(fù)雜多變的證候?；純悍A賦強弱、病因兼夾、受邪輕重、病程長短、病位高下、病勢緩急等諸多因素均是產(chǎn)生不同類方方證的內(nèi)在條件。臨床醫(yī)生只有深諳二陳湯類方方證間的病機關(guān)聯(lián)，方能嫻熟地遣用二陳湯類方。二陳湯類方方證間的病機關(guān)聯(lián)如下：變證，痰阻氣滯更甚的導(dǎo)痰湯方證，痰濕化熱的清氣化痰丸方證；兼證，兼有脾胃氣虛的六君子湯方證，兼有心膽怯弱的溫膽湯方證，兼有肝風(fēng)內(nèi)動的半夏白術(shù)天麻湯方證；緣起外感的杏蘇散、藿香正氣散方證，飲食失節(jié)的保和丸方證?？梢?，上述方證皆與二陳湯的痰濕內(nèi)停方證有著密切的聯(lián)系，不過是痰濕輕重、化熱化寒，兼夾氣虛、肝風(fēng)還是膽虛，以及初始致病因素為外感抑或內(nèi)傷等側(cè)重點有所差異罷了。

6 二陳湯及其類方在兒科疾病中應(yīng)用的體會

臨床醫(yī)生在運用二陳湯及其類方時，還需從以下幾個方面來著眼：第一，醫(yī)者應(yīng)該深入把握方證三要素的各自特點。方證體系中的主治癥狀一般是患者的主訴癥狀，是患者最痛苦的癥狀，也常是方證選擇的抓手。它能夠快速給醫(yī)者提供一個方證辨析的大方向，從而提高辨證的效率。方證中可治療的疾病則能夠指導(dǎo)醫(yī)者有效吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于相關(guān)疾病的最新知識，能夠促進中、西醫(yī)兩種學(xué)科的匯通。方證中的體質(zhì)特點則能夠?qū)⒅嗅t(yī)學(xué)辨證論治的傳統(tǒng)優(yōu)勢發(fā)揮地淋漓盡致。第二，醫(yī)者應(yīng)該把病機作為統(tǒng)領(lǐng)方證三要素的靈魂。只有把病機和方證有機融合起來，才能不被主治癥狀的表象所蒙蔽、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名所迷惑、體質(zhì)特點所束縛，從而提高辨證的準(zhǔn)確性。最后，醫(yī)者還要充分認(rèn)識到方證的兼夾性、復(fù)雜性。例如，二陳湯類方的痰、濕之方證可以和氣滯、氣虛、血虛、血瘀等導(dǎo)致的方證合而致病(例如，二陳湯方證可能和四君子湯方證并存)；陰虛體瘦之人也可表現(xiàn)為痰濕為患的主治癥狀，此時就應(yīng)該相機而行、兼而治之！

綜上可知，以方證相對論指導(dǎo)二陳湯及其類方的臨床運用，不僅具有重要的理論意義，更有較高的臨床實踐指導(dǎo)價值。