曲曉偉 陳慧興 何 屹 李 錚**

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科中心、男科、輔助生殖醫(yī)學(xué)科、男性健康評(píng)估中心、上海交通大學(xué)泌尿外科研究所、上海市生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200080）；2. 河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南省生殖醫(yī)院；3. 嘉興第一人民醫(yī)院泌尿外科

勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量與心身健康。對(duì)于使用一線、二線治療無效的或者希望永久解除困擾的ED患者，陰莖假體植入術(shù)（penile prosthesis implantation,PPI）已成為其臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。目前報(bào)道以雙側(cè)海綿體內(nèi)可膨脹性陰莖假體植入術(shù)居多[3,4]。但當(dāng)陰莖海綿體空間過度狹小、無法雙側(cè)同時(shí)植入陰莖海綿體時(shí)，可否設(shè)計(jì)成單根圓柱體，實(shí)施單根圓柱體的可膨脹陰莖假體植入術(shù)？我們近來收治1例外傷性器質(zhì)性ED患者，行國產(chǎn)可膨脹型單根圓柱體陰莖假體再植入術(shù)取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

患者陳某，29歲。因“陰莖假體植入術(shù)后9年，設(shè)備失靈要求更換”入院。9年前因車禍外傷后勃起功能障礙，口服西地那非與陰莖海綿體注射治療無效。于仁濟(jì)醫(yī)院接受陰莖假體植入術(shù)，術(shù)中探查見左側(cè)陰莖海綿體纖維化嚴(yán)重，經(jīng)擴(kuò)張后仍間隙狹小，無法植入雙根圓柱體，術(shù)中封堵連接左側(cè)圓柱體管道并移除左側(cè)圓柱體，僅將右側(cè)單根圓柱體植入右側(cè)海綿體腔。術(shù)后恢復(fù)順利，人工輔助勃起可完成性生活。近半年來無明確原因出現(xiàn)假體裝置失靈，人工勃起硬度差，為求更換假體來我院就診。由于患者有糖尿病病史多年，加之既往遭受車禍外傷致骨盆骨折合并尿道斷裂，行尿道修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄，先后多次行尿道修補(bǔ)術(shù)及尿道擴(kuò)張術(shù)致下腹部會(huì)陰多處疤痕；長期反復(fù)留置尿管導(dǎo)致尿道損傷嚴(yán)重，這些均增加了再次陰莖假體置換的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。我院泌尿男科團(tuán)隊(duì)經(jīng)充分討論和評(píng)估病情后，控制血糖和尿路感染，設(shè)計(jì)詳盡手術(shù)方案，成功完成本例高難度國產(chǎn)三件套可膨脹型單根圓柱體陰莖假體再植入術(shù)，總結(jié)匯報(bào)如下。

簡要手術(shù)步驟：全麻，取仰臥位，臀部墊高2～5cm，雙腿稍分開；術(shù)前清潔備皮，無菌皂液徹底清洗手術(shù)野，包括陰囊皺褶和包皮內(nèi)板；使用安爾碘嚴(yán)格消毒手術(shù)野3次，每次＞5min；三層鋪巾；陰囊下放置一塊無菌大紗布隔離肛門口，應(yīng)用碘伏再次徹底清洗陰囊、陰莖、包皮和尿道外口；尿道內(nèi)灌注稀釋的碘伏溶液（碘伏:生理鹽水=1:1）50mL后，留置F12雙腔氣囊導(dǎo)尿管一根；取陰囊陰莖連接處5cm縱行切口，逐層精細(xì)電刀切開。因患者行再次植入術(shù)，術(shù)區(qū)黏連及瘢痕明顯，解剖層次不清，術(shù)中操作輕柔，避免副損傷。精細(xì)分離后，移除失靈的假體液泵閥和水囊；查看各個(gè)腔隙內(nèi)有無積液和分泌物，并用稀釋的萬古霉素溶液清洗纖維腔和切口；經(jīng)外環(huán)口手指鈍性分離擴(kuò)大膀胱前間隙，并檢查有無盆腔積液和感染；預(yù)置關(guān)閉外環(huán)口的縫線后，置入新的水囊于擴(kuò)張完全的膀胱前間隙；暴露尿道和右側(cè)陰莖海綿體，15號(hào)尖刀片在陰莖海綿體外側(cè)做平行尿道的2～3cm切口，切口邊緣距尿道約3～4mm；取出原單根圓柱體（長度10cm），同時(shí)檢查海綿體腔有無感染因素，稀釋的萬古霉素溶液徹底清洗海綿體腔；重新擴(kuò)張海綿體腔，測(cè)量植入圓柱體的長度以11cm為宜；置入新的單根假體前，沿海綿體白膜切口預(yù)置雙排3-0 Prolene 縫線；調(diào)試新的單根陰莖假體裝置，借助導(dǎo)引針將單根圓柱體部分牽引至白膜腔的遠(yuǎn)端；水囊內(nèi)注入40mL潔凈生理鹽水后，將其與單根圓柱體+液泵閥套件連接；按捏液泵閥進(jìn)行假體充盈試驗(yàn)，測(cè)試勃起效果與回落效果2次，確定圓柱體長度適宜及單根假體性能良好后，應(yīng)用預(yù)置的縫線關(guān)閉海綿體白膜切口及外環(huán)口，將液泵閥置于陰囊前正中肉膜下間隙，留置硅膠負(fù)壓引流管一根于腹壁引出，逐層縫合切口后再次檢測(cè)單根假體裝置確認(rèn)工作正常，術(shù)畢。切口敷料加壓包扎，控制單根陰莖假體保持輕微膨脹狀態(tài)，應(yīng)用三聯(lián)抗生素抗感染；術(shù)后24h拔除氣囊導(dǎo)尿管，更換切口敷料，將控制假體使得陰莖處于疲軟狀態(tài)；48h后拔除引流管。2周后教育患者如何控制單根陰莖假體裝置，6周后嘗試性生活。術(shù)后3～6月的隨訪證實(shí)：患者及其配偶對(duì)裝置的助勃效果均表示滿意。

討 論

勃起功能障礙是指陰莖持續(xù)至少6個(gè)月以上，無法達(dá)到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活[5]。目前，大多數(shù) ED 患者通過口服5型磷酸二酯酶抑制劑、真空負(fù)壓吸引裝置、性心理治療、陰莖海綿體注射、尿道給藥等途徑進(jìn)行治療后可獲得滿意效果，但仍有少數(shù)患者在應(yīng)用各種方法治療后仍難奏效，此類患者希望獲得更優(yōu)質(zhì)的性生活，PPI成為其最佳的治療選擇之一。

自1973年Scott首次報(bào)道PPI以來，隨著科學(xué)進(jìn)步與技術(shù)創(chuàng)新，經(jīng)過40多年的發(fā)展，PPI發(fā)生了引人注目的變化，其較好的可靠性、安全性及滿意度等已得到臨床驗(yàn)證[2,6,7]。在歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)、美國泌尿外科學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)的ED診療指南中指出，PPI作為其三線療法，是口服藥物及二線治療方法無效的ED患者較為理想的選擇。回顧性研究顯示，三件套可膨脹型假體（AMS）植入術(shù)是一種有效、可靠、經(jīng)濟(jì)的治療方法，術(shù)后患者總體滿意度可達(dá)96.2%[8,9]。 PPI在患者陰莖外觀及功能方面取得了良好效果，并對(duì)患者滿意度、性生活質(zhì)量等方面有明顯提高[10]。

本例患者應(yīng)用的國產(chǎn)可膨脹型單根圓柱體陰莖假體由我們男科團(tuán)隊(duì)精心研發(fā)，上海依紅科技工程有限公司制造（國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第3461705號(hào)），采用了多項(xiàng)獨(dú)創(chuàng)性設(shè)計(jì)（專利號(hào)：ZL 2011 2 0363781.2）。此裝置由一根可充液的圓柱體（cylinder）、液泵閥（pump）和液囊（reservior）三組件組成，各組件使用連接導(dǎo)管與接頭連成一體（如圖1所示）。術(shù)中將液囊植入膀胱前間隙，液泵閥植入陰囊，圓柱體植入條件準(zhǔn)許的單側(cè)陰莖海綿體內(nèi)，患者可自行操作，模擬陰莖勃起和疲軟狀態(tài)，使其重獲性能力。國產(chǎn)三件套可膨脹型單根圓柱體陰莖假體在性能方面有了顯著改善，并在適應(yīng)證方面較普通三件套有較大優(yōu)勢(shì)。臨床常見的器質(zhì)性ED患者，如脊髓損傷、根治性前列腺切除術(shù)后、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨盆骨折、盆腔手術(shù)、高血壓、糖尿病等，其他方法治療無效時(shí)，都可選擇行陰莖假體植入術(shù)進(jìn)行治療。但對(duì)于特殊ED患者，如海綿體狹小或纖維化、嚴(yán)重陰莖硬結(jié)癥、陰莖體過度細(xì)小等情況，雙側(cè)圓柱體陰莖假體植入較為困難時(shí)，單根圓柱體陰莖假體植入不失為另一種選擇。

國產(chǎn)可膨脹型單根圓柱體陰莖假體植入術(shù)雖為治療上述特殊性器質(zhì)性ED提供了較好的方法，但是術(shù)前病情的評(píng)估、熟練的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后感染的預(yù)防等仍是手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤其是再次植入術(shù)者[11]。結(jié)合上述特殊病例，現(xiàn)就治療體會(huì)分享如下：（1）術(shù)前詳細(xì)詢問患者既往病史，如有無陰莖手術(shù)史、陰莖外傷史、陰莖側(cè)彎、勃起疼痛等特殊病史，并配合?？撇轶w，有無陰莖硬結(jié)，測(cè)量患者陰莖體大小，行陰莖彩色多普勒檢查，充分做好術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格把握雙或單根圓柱體陰莖假體植入術(shù)適應(yīng)證；（2）術(shù)中輕柔操作，避免副損傷，嚴(yán)密止血；對(duì)于再次植入術(shù)患者術(shù)區(qū)黏連及瘢痕明顯，解剖層次不清，手術(shù)難度較大，需保護(hù)好尿道及周圍器官；減少術(shù)中創(chuàng)面暴露時(shí)間，降低感染發(fā)生率；術(shù)中海綿體腔必須充分?jǐn)U張，測(cè)量海綿體腔內(nèi)長度必須精確，以便挑選長度合適的圓柱體；術(shù)中需反復(fù)使用抗生素及生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面與海綿體腔；植入圓柱體前需徹底排空氣體，各組件連接需牢固、緊密，防止空氣進(jìn)入或血塊堵塞，并反復(fù)調(diào)試三件套，以確保其正常工作，以減少術(shù)后發(fā)生機(jī)械性故障的可能；術(shù)中留置引流管，會(huì)陰部敷料加壓包扎，避免會(huì)陰血腫形成；（3）術(shù)后應(yīng)用三聯(lián)抗生素抗感染治療，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，尿管及引流管視病情盡早拔除；及時(shí)更換切口輔料。（4）加強(qiáng)醫(yī)患溝通與交流，消除患者心理顧慮與恐懼，指導(dǎo)其正確操作假體，以免影響療效及增加機(jī)械性故障的發(fā)生率，并做好院外隨訪工作。

圖1 國產(chǎn)可膨脹型單根圓柱體陰莖假體

國產(chǎn)可膨脹型陰莖假體與進(jìn)口陰莖假體相比，價(jià)格低廉，組織相容性好，性能與質(zhì)量均達(dá)到臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，易被國人所接受[4,12]。雖然國產(chǎn)可膨脹型單根圓柱體陰莖假體植入術(shù)對(duì)于保守治療無效且病情較為特殊的器質(zhì)性ED患者具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值，但目前僅限于個(gè)案報(bào)道，尚缺乏其安全性、滿意度、機(jī)械故障率、并發(fā)癥等方面的多中心、大樣本臨床研究。對(duì)于無法植入雙根圓柱體陰莖假體的ED患者來說，個(gè)體化設(shè)計(jì)的單根圓柱體陰莖假體裝置同樣可以幫助患者完成性活動(dòng)并獲得較高的滿意度。隨著設(shè)計(jì)理念的不斷更新，合成材料的不斷完善，新型可膨脹型單根圓柱體陰莖假體將會(huì)為臨床醫(yī)生和特殊的ED患者提供了一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

陰莖假體植入; 勃起功能障礙

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