李 行 彭 靖 李美材 王順德 王澍弘 游 希 曾 貞 龍騰博

1. 重慶三峽中心醫(yī)院（萬(wàn)州 404000）；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心北京大學(xué)泌尿外科研究所

靜脈性勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）藥物治療效果不佳，主要治療方式為手術(shù)治療。以往手術(shù)方式有：陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)、海綿體腳結(jié)扎術(shù)、尿道海綿體剝脫術(shù)、雙髂靜脈結(jié)扎術(shù)等，其目的是減少靜脈回流，增加陰莖血流量，使陰莖恢復(fù)勃起硬度，以上術(shù)式近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效不佳。陰莖背深靜脈白膜下包埋術(shù)，作為治療靜脈性ED的新術(shù)式，在國(guó)內(nèi)逐漸普及。該術(shù)式保留了背深靜脈正常通道，從而減少側(cè)枝循環(huán)建立，提高了遠(yuǎn)期療效。為進(jìn)一步提高陰莖背深靜脈包埋術(shù)后療效，我們嘗試在顯微鏡下精準(zhǔn)“漸入”包埋，并在術(shù)中切取少量白膜組織進(jìn)行病檢，以期深入探索靜脈性ED發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組23例，為2014年7月到2016年3月來我院就診的靜脈性ED患者，年齡（35.65±7.88）歲；病程（3.26±2.51）年。所有患者術(shù)前口服他達(dá)拉非治療均無(wú)效。均符合靜脈性ED診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）主訴勃起困難、勃起硬度下降、不能維持勃起硬度；（2）勃起功能國(guó)際問卷（international index of erectile function-5, IIEF-5）≤21分；（3）陰莖彩色多普勒超聲檢查（color doppler duplex ultrasound,CDDU）舒張末期流速（end diastolic velocity,EDV）＞5cm/s、阻力指數(shù)（resistance index , RI）＜0.8[2]；（4）陰莖海綿體造影提示靜脈漏。所有參研患者簽署手術(shù)同意書，且該項(xiàng)研究通過重慶三峽中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）CDDU檢查海綿體動(dòng)脈直徑＜0.7mm、收縮期峰值流速（Peak Systolic Vlocity, PSV）＜30cm/s，提示動(dòng)脈性ED；（2）陰莖誘發(fā)電位檢查異常，提示神經(jīng)性ED；（3）睪酮測(cè)定偏低，提示內(nèi)分泌性ED；（4）患者有焦慮、抑郁等精神疾病，焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale, SAS）、抑郁自評(píng)量表異常（self-rating depression scale, SDS），提示心理性ED；（5）有糖尿病、高血壓、冠心病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

三、觀察指標(biāo)

國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）、性生活日記（sexual encounter profile diary,SEP）[3]、陰莖勃起硬度測(cè)定[4]、女性性滿意度調(diào)查表（SS問卷）[5]。

四、手術(shù)方法

于陰莖根部作半環(huán)形切口，橫行切開皮下組織及陰莖淺筋膜（Colles's fascia），縱行切開陰莖深筋膜（Buck's fascia）。見1根粗大的陰莖背深靜脈（deep dorsal vein, DDV），游離DDV 3cm，結(jié)扎并切除此段靜脈分支。橡皮條牽起靜脈，在顯微鏡下于靜脈下方切開海綿體白膜約2cm，中間1cm切開至海綿竇，兩端切口逐漸變淺，將白膜切口的兩端仔細(xì)修剪鈍圓以利于靜脈穿過，修剪白膜送病理，將DDV埋于海綿體內(nèi)，縫合白膜使DDV由淺入深“漸入”白膜內(nèi)，并以紋式止血鉗探查入口疲軟狀態(tài)下不影響靜脈回流，止血徹底后逐層縫合（圖1，圖2）。

圖1 陰莖背深靜脈包埋術(shù)改良前后手術(shù)示意圖

圖2 陰莖背深靜脈包埋術(shù)完成圖示

五、療效標(biāo)準(zhǔn)

1. 顯效：陰莖能自然勃起、勃起角度＞90°，能完成性交。

2. 有效：陰莖能勃起，勃起角度60～90°，輔助他達(dá)拉非能完成性交。

3. 無(wú)效：不能自然勃起，輔助藥物仍不能勃起。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)或確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)后療效情況

23例患者完成了術(shù)后6個(gè)月的隨訪，其中3例顯效，14例有效，6例無(wú)效。術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后一共6例患者將切除的白膜做了病理，其中2例見纖維組織增生，2例見纖維組織增生伴透明變性，1例見玻璃樣變性，1例未見異常。

二、術(shù)后IIEF-5、陰莖勃起硬度、女性性滿意度、SEP改變

術(shù)后隨訪6個(gè)月，IIEF-5、SEP、女性性滿意度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SEP中第5個(gè)問題回答“是”的平均陽(yáng)性率為60.9%，且SEP-4、SEP-5在術(shù)前所有患者均回答為“否”（見表1，圖3）。

表1 IIEF-5、陰莖勃起硬度、女性性滿意度比較（s）

表1 IIEF-5、陰莖勃起硬度、女性性滿意度比較（s）

與術(shù)前比較，*P＜0.05

IIEF-5(分)陰莖勃起硬度(g)女性性滿意度(分)術(shù)前5.87±1.71211.82±79.9839.78±10.61術(shù)后13.43±5.98*513.39±289.28*58.17±22.32*

圖3 手術(shù)前后SEP 5個(gè)問題回答“是”的平均百分率比較

討 論

ED是臨床上常見的男科疾病，而靜脈性ED最為常見[6]。靜脈性ED目前病因不明，可能與原發(fā)性靜脈病變、解剖畸形、海綿體纖維化或白膜異常等有關(guān)。部分研究發(fā)現(xiàn)頻繁性自慰可造成陰莖海綿體急慢性損傷，導(dǎo)致陰莖海綿體平滑肌含量減少以及膠原纖維含量增加，陰莖白膜不能保持足夠的張力，造成靜脈關(guān)閉障礙[7]。現(xiàn)研究表明靜脈性ED發(fā)生機(jī)制可能是長(zhǎng)期供氧不足可刺激ET-1、NO抑制物和TGF-β等產(chǎn)生，造成海綿體平滑肌細(xì)胞（smooth muscle cell,SMC）含量減少，平滑肌小梁、白膜超微結(jié)構(gòu)改變，引起海綿體纖維化，最終導(dǎo)致海綿體靜脈閉合功能失常[8,9]。而本組病理檢查結(jié)果證實(shí)了白膜存在纖維組織增生或玻璃樣變性，這些亦可能與靜脈閉合障礙有關(guān) 。

雖然目前對(duì)靜脈性ED的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但對(duì)已確診的靜脈性ED目前仍主張手術(shù)治療。傳統(tǒng)陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)是通過增加血液回流阻力以增加勃起硬度，但因術(shù)后形成新側(cè)支循環(huán)等因素導(dǎo)致其遠(yuǎn)期療效僅為25%[10,11]。傳統(tǒng)陰莖背深靜脈包埋術(shù)是根據(jù)陰莖血流動(dòng)力學(xué)原理設(shè)計(jì)的術(shù)式，手術(shù)保留了DDV正常循環(huán)，因此可以減少陰莖新側(cè)支循環(huán)形成，當(dāng)陰莖勃起時(shí)，海綿體內(nèi)壓力升高使包埋的DDV受壓，血液回流受阻而提高和維持陰莖勃起硬度，該術(shù)式近年來臨床應(yīng)用獲得較好中期效果[12,13]。

陰莖海綿體白膜在陰莖勃起機(jī)制中作用重大，它主要由彈性纖維和膠原束組成，它以纖維束交錯(cuò)、編織成類似索狀結(jié)構(gòu)，層內(nèi)纖維束波浪樣穿行，無(wú)法繼續(xù)分層[14]。研究發(fā)現(xiàn)白膜的縱向應(yīng)變與周向應(yīng)變比值越小，白膜對(duì)導(dǎo)靜脈限制作用越強(qiáng)，增強(qiáng)白膜外層縱向纖維、加大白膜縱向彈性模量以減少勃起過程中的縱向應(yīng)變，可更充分地發(fā)揮內(nèi)層冠狀位纖維在勃起過程中對(duì)導(dǎo)靜脈的限制作用，糾正由于白膜對(duì)導(dǎo)靜脈限制作用過弱引起靜脈性ED[15]。陰莖背深靜脈包埋術(shù)一般在肉眼下進(jìn)行，術(shù)后DDV“垂直”進(jìn)出白膜，為了增加白膜受力面積，我們嘗試改良術(shù)式，擬提高長(zhǎng)期療效，在顯微鏡下精細(xì)操作，使DDV“斜行”漸入白膜，增強(qiáng)了白膜對(duì)DDV的限制作用，更符合陰莖血流動(dòng)力學(xué)原理，術(shù)后IIEF-5評(píng)分、陰莖勃起硬度測(cè)值、女性性滿意度統(tǒng)計(jì)結(jié)果均有顯著提高，術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰莖勃起硬度測(cè)值由術(shù)前“斜向降低”的表現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后硬度曲線相對(duì)平穩(wěn)，亦從另一方面說明患者術(shù)后維持勃起硬度能力有所增加[16]。

該手術(shù)中Colles筋膜需橫向切開，以便充分暴露海綿體，而Buck筋膜需縱行切開，以避免損傷淋巴管而致術(shù)后水腫。改良顯微鏡下陰莖背深靜脈包埋術(shù)需操作精細(xì)，同時(shí)需要術(shù)區(qū)平面穩(wěn)定、視野清晰，術(shù)中可用數(shù)把止血鉗按圖4方式固定陰莖并暴露視野將使操作變得更為簡(jiǎn)易。本組研究認(rèn)為使DDV“斜行”漸入白膜手術(shù)技巧應(yīng)注意3方面：（1）切開白膜時(shí)，兩端向中間應(yīng)由淺入深，設(shè)計(jì)好“斜行”通道；（2）縫合白膜時(shí)，切口邊緣白膜僅縫半層，保護(hù)好“斜行”通道；（3）縫合完畢暫不打結(jié)，以紋式鉗尖試探通道，確保與DDV直徑吻合。本組患者將繼續(xù)隨訪，以觀察術(shù)后遠(yuǎn)期療效，且不斷擴(kuò)大病例量，繼續(xù)探索靜脈性ED最佳治療方法。

圖4 術(shù)中固定方法

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