張金剛 文兆峰 劉永國 周 健

山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院泌尿外科（山東菏澤 274015）

前列腺惡性腫瘤中腺癌是最常見的病理類型．約占95%。原發(fā)性前列腺鱗癌（prostate squamous cell carcinoma，PSCC）少見，不足1%。早期診斷困難，惡性程度高，預后差。國內外報道的病例很少，臨床治療方案尚不統(tǒng)一?，F(xiàn)報道我院診治的1例PSCC患者，并結合文獻對該腫瘤的臨床病理特征與治療方法等進行討論，以提高對PSCC的認識。

病例資料

患者，男，68歲，因尿頻、排尿困難10年，加重3月于2016年7月3日入院，既往嗜煙酒、肺結核、長期服用阿司匹林病史。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；肛診前列腺Ⅱ°大，質韌，無壓痛，未觸及結節(jié)。胸部X線：雙上肺纖維化陳舊性結核；總前列腺特異性抗原（TPSA）：0.36ng/mL。經(jīng)導尿、口服坦洛新等保守治療1周，拔出尿管，患者排尿癥狀未緩解，再次出現(xiàn)尿潴留，繼續(xù)導尿。停用阿司匹林10d后行經(jīng)尿道前列腺汽化切除術（TURP），術中見前列腺兩側葉及中葉明顯增生，且部分突向膀胱腔，膀胱黏膜水腫，局部出血點，膀胱內小梁憩室形成，部分前列腺組織壞死、質硬。術后病理HE及免疫組織均提示：前列腺高分化鱗癌（圖1）。術后1周拔出導尿管，排尿恢復正常；術后第3天體溫開始升高，最高達39.2℃，血常規(guī)：WBC：20.20×109/L，中性粒細胞（NEUT）：94.6% ，淋巴細胞趨化因子（LTN）：4.5%。2016年7月25日肺CT：雙肺結核并感染，T10、12胸椎溶骨性骨質破壞,考慮轉移瘤。前列腺MRI：前列腺體積增大，形態(tài)欠規(guī)整，邊緣欠清晰，中央帶與外周帶分界不清，雙側腹股溝內見多發(fā)腫大淋巴結影。前列腺、骨盆及軟組織多發(fā)異常信號，符合前列腺癌并多發(fā)轉移。ECT：全身骨多發(fā)核素異常濃聚，符合骨轉移瘤。術后確診診斷為前列腺鱗癌骨、肺多發(fā)轉移，合并肺部感染。經(jīng)抗感染、唑來膦酸等對癥治療，患者病情穩(wěn)定，而后行前列腺癌姑息性放療，放療至30Gy/15f時出現(xiàn)間斷低熱，咯血。2016年9月2日肺CT：右肺上葉見類圓形空洞，壁厚薄不均，大小約4.6cm×3.2cm，邊緣毛糙，可見長短毛糙顯示，相鄰胸膜增厚（圖2A）；左肺門見類圓形腫塊，大小約3.4cm×3.1cm（圖2B）,縱隔見增大淋巴結；T10、12見骨質破壞（圖2C）；符合轉移瘤CT表現(xiàn)。放療至60Gy/30f時患者病情好轉后出院。

患者于2016年10月20日因化療入院， 肺CT：右肺上葉結核并曲霉菌感染；左肺門腫塊；雙肺多發(fā)斑片狀實變及磨玻璃密度影（圖2D、圖2E），符合真菌感染CT表現(xiàn)；T10、12見骨質破壞較之前減輕?？刂聘腥竞?，給予順鉑聯(lián)合甲氨碟呤化療5個周期。目前隨訪8個月，患者仍共瘤生存。

討 論

原發(fā)性前列腺鱗狀細胞癌（PSCC）屬于罕見和侵襲性的腫瘤，約占前列腺癌的0.5%～1%。第一例發(fā)現(xiàn)于1926年，文獻報道平均發(fā)病年齡59歲。它不同于前列腺腺癌，通常被描述為具有侵襲性惡性腫瘤，診斷后中位存活約14個月。Mott[1]第一個以組織學描述PSCC的特點：（1）明顯的惡性腫瘤特征；（2）有角化、細胞間橋、癌串珠巢等鱗狀上皮癌的組織像；（3）不伴隨鱗狀上皮化生的腺癌組織像；（4）既往未經(jīng)雌激素治療；（5）其他臟器，特別是膀胱無鱗狀上皮癌。

圖1 前列腺鱗癌病理圖片

圖2 前列腺鱗癌患者影像學表現(xiàn)

PSCC的組織來源有些人認為是前列腺尿道上皮，也有人認為源自于尿道移形上皮或前列腺腺泡基底細胞。Lager等[2]則認為鱗狀細胞癌失去分泌PSA和前列腺酸性磷酸酶（PAP）的能力，而具有產生角蛋白的能力，鱗癌抗原升高對本病有一定提示意義。有文獻報道前列腺腺癌可通過激素治療而修飾改變，雌激素治療后腺癌發(fā)現(xiàn)有鱗狀細胞分化。也有人認為PSCC繼發(fā)于腺癌在放射性種子植入之后。Qassim等[3]報道過被初期診斷為前列腺轉移性腺癌，用LHRH類似物（亮丙瑞林）治療18個月后，發(fā)現(xiàn)前列腺鱗狀細胞癌，并在檢查接受新輔助LHRH治療113例根治性前列腺切除術標本中，53%患者前列腺導管和腺體中鱗狀上皮化生，13%存在惡變，因此認為PSCC是前列腺腺癌的罕見變異體。

臨床上，PSCC癥狀通常類似于前列腺腺癌表現(xiàn)，包括下尿路癥狀（LUTS）和骨轉移等。血液標志物，通常不會導致升高PAP或PSA水平[4]。另外發(fā)現(xiàn)骨轉移有溶骨性而不是成骨性骨質破壞。前列腺鱗癌診斷困難，疑似前列腺癌患者的初步診斷多由前列腺活檢診斷。在目前核醫(yī)學檢查中，正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）具有檢測前列腺癌原發(fā)腫瘤的潛力。在前列腺腺癌中，示蹤劑多為膽堿和乙酸鹽，而氟脫氧葡萄糖（FDG）在前列腺癌中含量較低[5]。Dong等[6]也研究發(fā)現(xiàn)前列腺鱗癌中，氟脫氧葡萄糖（FDG）和前列腺鱗狀細胞癌的親和力也不同于前列腺腺癌，在腫瘤部位觀察到高FDG積聚。Kara等[7]認為在這種腫瘤中增加的細胞增殖導致葡萄糖利用率增加和更高的葡萄糖轉運體-1（Glut-1）結合位點表達，以致原始腫瘤及其轉移部位的高FDG攝取。在前列腺腺癌中，原發(fā)性癌癥顯示出相對較低的FDG攝取，對淋巴結轉移也是如此。PSCC應考慮以前列腺異常FDG攝取鑒別于前列腺腺癌，因此認為FDG PET / CT可作為前列腺鱗癌的無創(chuàng)、有效檢測手段，但價格昂貴，難以普及。本例患者術前TPSA為0.36ng/mL。肛診前列腺未觸及結節(jié)，術前未考慮前列腺鱗癌，而誤診為前列腺增生，行TURP術后病理證實前列腺鱗癌。

目前沒有明確證據(jù)表明前列腺鱗狀細胞癌對不同的方法有效，包括手術干預、化療和放射治療均不能有顯著持久反應。然而，多模式治療聯(lián)合似乎是最有前途能夠延長患者的生存期。Munoz等[8]采用順鉑、5-氟尿嘧啶等化療聯(lián)合放療，延長患者生存期60個月。Majeed等[9]根治性前列腺切除+雙側盆腔淋巴結切除術后，聯(lián)合米托蒽醌和外照射治療，觀察患者18個月，仍然無病生存。Biswas等[10]對原發(fā)性前列腺鱗癌患者采用絲裂霉素C和5-氟尿嘧啶（5FU）靜脈連續(xù)輸注兩個周期，并聯(lián)合盆腔放射治療54 Gy，27個月后，病人行CT、MRI、PET-CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)其他地方或遠程復發(fā)的證據(jù)，取得良好的效果。Moriyama等[11]研究發(fā)現(xiàn)患者接受了對前列腺的外部放射治療，并使用多西紫杉醇進行了全身化療。發(fā)現(xiàn)多發(fā)淋巴結轉移減少，血清鱗狀細胞癌抗原[serum SCC(squamous cell carcinoma)-antigen]水平正?；?，患者延長生命，也取得滿意的效果。臧桐等[12]曾報道，PSCC患者姑息性手術加外照射或者近距離照射治療，也有效緩解患者排尿癥狀，延長患者的壽命。本例患者TURP術后病理證實PSCC，進一步檢查發(fā)現(xiàn)骨、肺轉移，患者腫瘤進展快，病情兇險，確診時患者已處于腫瘤晚期，遂給予前列腺部位姑息性放療、化療等聯(lián)合治療，效果明顯，控制腫瘤進展，使患者病情穩(wěn)定，隨訪8個月，患者仍共瘤生存。

PSCC不同于前列腺腺癌，惡性程度高，預后差，治療也具有爭議。多數(shù)人認為局限性PSCC可以使用根治性手術作為主要方法，再結合化療、放療；對于骨、肺等多發(fā)轉移患者常常需要姑息手術、化療、放療多種模式聯(lián)合或交替治療方案，可一定程度延長患者生存期。

前列腺腫瘤; 癌, 鱗狀細胞; 腫瘤轉移

1 Mott LJ. Squamous cell carcinoma of the prostate: report of 2 cases and review of the literature.J Urol1979;121(6): 833-835

2 Lager DJ, Goeken JA, Kemp JD,et al. Squamous metaplasia of the prostate. An immuno histochemical study.Am J Clin Pathol1988; 90(5): 597-601

3 Al-Qassim Z, Mohammed A, Payne D,et al.Squamous cell carcinoma of the prostate following treatment with an LHRH-agonist: a rare case of transformation of adenocarcinoma of the prostate.Cent European J Urol2014; 67(1): 26-28

4 Malik RD, Dakwar G, Hardee ME,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate.Rev Urol2011; 13(1): 56-60

5 Jana S, Blaufox MD. Nuclear medicine studies of the prostate, testes, and bladder.Semin Nucl Med2006;36(1): 51-72

6 DongA, ZuoC, Lu J,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate with strong FDG uptake on PET/CT.Clin Nucl Med2014; 39(7): 650-652

7 Kara Gedik G, Yavas G, Akand M. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography imaging of a patient with squamous cell carcinoma of prostate.Case Rep Med2014; 2014: 860570

8 Munoz F, Franco P, Ciammella P,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate: long-term survial after combined chemo-radiation. Radiat Oncol 2007; 2: 15

9 Majeed F, Javed TA, Khan AU,et al. Primary squamous cell carcinoma of the prostate: a novel chemotherapy regimen.J Urol2002; 168(2): 640

10 Biswas T, Podder T, Lepera PA. Primary squamous cell carcinoma of the prostate: a case report of a rare clinical entity.Future Sci OA2015; 1(3): FSO18

11 Moriyama H, Kajiwara M, Yonehara S. Primary Squamous Cell Carcinoma of the Prostate in which Docetaxel Therapy was Effective: A Case Report.Hinyokika Kiyo2016;62(5): 259-264

12 臧桐, 張國暉, 孫風嶺, 等. 原發(fā)性前列腺鱗癌2例. 臨床泌尿外科雜志 2005; 20(11): 651