尤傳靜 吳 強(qiáng)

南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院（江蘇沭陽 223600）

男性不育癥是男科門診的一種常見病和多發(fā)病，最新的國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，男性不育占不育夫婦因素的30%左右[1]。該病病因復(fù)雜，而少弱畸形精子癥則是造成該病的主要原因[2-4]，凡是能導(dǎo)致精子生成過程中任何一環(huán)節(jié)發(fā)生異常的因素均可以導(dǎo)致精子形態(tài)學(xué)異常，造成不育。國(guó)外已有諸多報(bào)道證實(shí)，各種機(jī)體內(nèi)環(huán)境的異常均可以嚴(yán)重降低男性精液質(zhì)量[5-7]。畸形精子指數(shù)（TZI）和精子畸形指數(shù)（SDI）是近年來反映精子在體內(nèi)外功能情況的指標(biāo)，在常規(guī)精液分析中，精液形態(tài)學(xué)測(cè)定對(duì)預(yù)測(cè)精子受孕能力的價(jià)值最高[8]。根據(jù)WTO研究表明，TZI高于1.6時(shí)，會(huì)導(dǎo)致部分未治療的不育夫妻的生育率明顯降低，而當(dāng)SDI高于1.6時(shí)，輔助生殖的失敗率會(huì)大大提高。由此可見，精子畸形率的高低，不論對(duì)于自然受孕還是輔助生殖，都是非常重要的，精子畸形率的升高也是精子活動(dòng)力減弱的一個(gè)重要因素。同時(shí)精子不同部位的形態(tài)學(xué)異常，也對(duì)受孕有著不同的影響。本研究總結(jié)了2015年8月至2017年8月江蘇沭陽地區(qū)1100例不育患者的精子動(dòng)力學(xué)和精子形態(tài)學(xué)分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取2015年8月至2017年8月在沭陽縣中醫(yī)院男科進(jìn)行精液常規(guī)檢測(cè)結(jié)果異常的286例不育患者，年齡為18至55歲，患者均無服用抗癌、降血壓、抗生素及精神病類藥物，無外生殖器先天畸形、睪丸萎縮、發(fā)育不良、隱睪、輸精管阻塞或缺如、中重度精索靜脈曲張，無心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，同時(shí)均排除急性泌尿生殖系統(tǒng)炎癥疾病。

二、精液標(biāo)本采集

所有患者均禁欲2～7d，檢查當(dāng)天在本科取精室內(nèi)采用手淫法將精液收集在一次性干燥滅菌取精杯內(nèi)，嚴(yán)禁使用避孕套或在別處取精送檢。精液取出后立即送至電子恒溫水箱內(nèi)保溫，待精液液化再做相關(guān)檢測(cè)。為減少實(shí)驗(yàn)誤差，精子形態(tài)學(xué)分析由同一人完成。

三、精子質(zhì)量分析

按《WTO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第五版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精子質(zhì)量分析。待患者取出精液標(biāo)本后置于恒溫水箱內(nèi)30min，同時(shí)提前將計(jì)數(shù)板放置在恒溫臺(tái)上預(yù)熱一會(huì)。待精液液化后，用微量吸管將定量的精液（不超過5μL）滴在清潔計(jì)數(shù)板的臺(tái)面上，蓋上專用蓋玻片，查看精液是否分散均勻。再將放好精液樣本的計(jì)數(shù)板放在顯微鏡載物臺(tái)上或恒溫板上固定。采用偉力彩色精子動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)分析精子動(dòng)力學(xué)參數(shù)：（1）精子運(yùn)動(dòng)速度參數(shù) 直線速率（VSL），曲線速率（VCL），平均路徑速率（VAP）；（2）精子空間位移程度參數(shù) 精子側(cè)擺幅度（ALH），精子鞭打頻率（BCF）；（3）精子運(yùn)動(dòng)方式參數(shù) 直線性（LIN），擺動(dòng)性（WOB），前向性（STR）。

四、精子形態(tài)分析

精液涂片采用瑞姬染色法。按《WTO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第五版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)分析。采用偉力彩色精子動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)，將精子分為混合畸形精子（2種以上部位畸形）、頭部畸形精子（大頭、小頭、錐形頭、梨形頭、圓頭、無定向頭、有空泡頭、頂體過小頭、雙頭）、頸部畸形精子（頸部彎曲、非對(duì)稱地接在頭部、頸部異常、頸部粗壯或不規(guī)則）、尾部畸形精子（短尾、多尾、發(fā)卡狀尾、尾部斷裂、尾部彎曲、尾部寬度不規(guī)則）。為減少實(shí)驗(yàn)誤差，精子形態(tài)學(xué)分析由同一人完成。

五、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《WTO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第五版）標(biāo)準(zhǔn)，正常形態(tài)精子形態(tài)率≥4%為精子形態(tài)正常組（例），＜4%為精子形態(tài)異常組（例）。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用pearson分析兩變量間相關(guān)性，結(jié)果用相關(guān)系數(shù)r表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異極顯著性。

結(jié) 果

一、精子形態(tài)學(xué)異常比例分析

在畸形精子形態(tài)類型中，頭頸多部位異常的比例最多，共129例（45%，129/286）；其次為單純頭部異常的比例高，共81例（28%，81/286）；再者為單純頸部異常，共49例（17%，49/286）；而單純尾部異常比例最低，共27例（10%，27/286）。在單純頭部異常中，比例最高的分別為大頭精子（28%，42/81），梨形頭鏡子（10%，28/81）和無定向精子（3%，11/81），而其余比例較低；在單純頸部異常中，比例最高的分別為非對(duì)稱地接在頭部（61%，30/49），頸部彎曲（24%，12/49），頸部粗壯或不規(guī)則（15%，7/49）；在單純尾部異常中，比例最高的分別為尾部彎曲（52%，14/27），尾部斷裂（40%，11/27），發(fā)卡狀尾（8%，2/27）。故在江蘇沭陽地區(qū)，男性不育癥患者精子形態(tài)學(xué)異常是以頭頸多部位畸形為主，在單一形態(tài)畸形類型中，則是以單純頭部異常為主，見表1。

表1 精子形態(tài)學(xué)分類比較(%)

二、精子形態(tài)學(xué)正常組和異常組精子動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

精子正常形態(tài)組的VSL、VAP、ALH、BCF顯著優(yōu)于精子形態(tài)異常組（P＜0.01），VCL、LIN、WOB、STR兩組無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 精子形態(tài)正常組與異常組動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（s）

表2 精子形態(tài)正常組與異常組動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（s）

精子動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常形態(tài)組異常形態(tài)組tP VSL(μm/s)46.2±7.3 37.9±4.95.18＜0.01 VCL(μm/s)15.1±3.414.7±4.41.01＞0.05 VAP(μm/s)27.3±5.924.9±6.12.98＜0.01 ALH(μm) 2.1±1.5 1.3±0.8 3.05＜0.01 BCF(Hz)7.6±2.6 6.2±1.7 2.27＜0.01 LIN(%)33.4±7.733.1±8.50.18＞0.05 WOB(%)56.9±8.9 55.3±7.42.39 ＞0.05 STR(%)65.3±8.165.8±6.5 1.87＞0.05

三、286例不育癥患者4種精子形態(tài)百分率與精子動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析

形態(tài)正常精子百分率與VSL、VCL、VAP、ALH存在明顯的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）；頭頸多部位異常精子百分率與VSL、VCL、VAP、ALH、BCF、LIN、STR均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。單純頭部精子異常和單純頸部異常百分率與VSL、VCL、VAP、ALH、BCF存在明顯的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）；單純尾部異常則與所有運(yùn)動(dòng)參數(shù)均為負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），見表3。

表3 572例不育癥患者各類精子形態(tài)百分率與精子動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)系數(shù)(r)

討 論

精子形態(tài)學(xué)與精子動(dòng)力學(xué)參數(shù)兩者之間有著密切的相關(guān)關(guān)系。國(guó)外研究已明確證實(shí)，認(rèn)為精子形態(tài)對(duì)運(yùn)動(dòng)的直接影響是很有限的，外界因素可能是導(dǎo)致精子形態(tài)、運(yùn)動(dòng)同時(shí)變化的主要原因[9,10]。而國(guó)內(nèi)諸多研究則表明精子畸形率過高會(huì)影響精子自身的運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)曲線性較正常形態(tài)的精子顯著上升，直線性和前向運(yùn)動(dòng)速度明顯下降[11]。本研究結(jié)果表明，精子形態(tài)學(xué)異常組與正常組相比，VCL、VSL、VAP、ALH、BFC顯著降低，說明精子畸形率過高與精子動(dòng)力學(xué)異常多項(xiàng)參數(shù)呈明顯的正相關(guān)，導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)速率和空間位移程度的降低，影響精子的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量和軌跡。只有正常形態(tài)精子達(dá)到一定的比例，才能維持其活動(dòng)力在正常范圍。畸形精子運(yùn)動(dòng)能力減弱，會(huì)影響其在女性生殖道內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，使精子受精能力下降，造成不育。本研究還發(fā)現(xiàn)，精子形態(tài)學(xué)異常組與正常組之間LIN、STR、WOB并無顯著性差異，本結(jié)果認(rèn)為精子形態(tài)學(xué)異常并不是導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)直線性、前向性和擺動(dòng)性運(yùn)動(dòng)方式的唯一因素[12,13]。但這與部分的研究結(jié)果不一致，可能由于不同的CASA分析儀采用不同的數(shù)學(xué)運(yùn)算方法計(jì)算多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)導(dǎo)致不同的結(jié)果，不同儀器檢測(cè)值之間的可比性尚屬未知。

精子結(jié)構(gòu)包括頭部、頸部、尾部中段、主段和末段部位，但通過光學(xué)顯微鏡很難觀察到精子尾部的末段部位，因此目前臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為精子是由頭部、頸部和尾部組成。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，精子頭部、頸部和尾部異常不是導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)方式改變的決定性因素[14]，頭部畸形中的大頭精子和尾部形態(tài)的多種異常均可能導(dǎo)致精子前向運(yùn)動(dòng)速度的下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，形態(tài)正常精子和單純頭部畸形精子百分率與VCL、VSL、VAP、ALH都存在顯著的正相關(guān)性。由此可以認(rèn)為單純精子頭部畸形導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)速率和空間位移程度改變的概率較小，單純的精子頭部畸形不是影響精子運(yùn)動(dòng)速率和空間位移程度的唯一因素。國(guó)外研究認(rèn)為尾部缺陷可能是導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)能力低下的原因[15]。精子尾部是精子運(yùn)動(dòng)的重要器官，多呈波浪式運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生巨大推進(jìn)力，推動(dòng)精子發(fā)生位移運(yùn)動(dòng)。中段的線粒體則提供動(dòng)能，為精子各種運(yùn)動(dòng)提供ATP。尾部主段纖維鞘決定了精子尾部擺動(dòng)的平面，縱柱結(jié)構(gòu)使得精子尾部的彎曲擺動(dòng)在與中央微管連線相垂直的平面上，避免發(fā)生明顯畸形位移。因此，尾部形態(tài)異常將會(huì)導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)功能減退甚至喪失，活動(dòng)力明顯下降。本研究結(jié)果顯示單純頸部畸形精子和單純尾部畸形精子百分率與精子動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性偏小，兩類單純?nèi)毕菥颖壤苄】赡苁莾?nèi)在原因，難以說明其對(duì)整份精液運(yùn)動(dòng)狀態(tài)造成的影響。本研究發(fā)現(xiàn)混合畸形精子百分率和尾部畸形精子百分比與眾多參數(shù)存在顯著的負(fù)相關(guān)性。說明精子存在2種以上畸形或者尾部畸形，將會(huì)嚴(yán)重影響其運(yùn)動(dòng)速率、空間位移程度、運(yùn)動(dòng)的前向性和直線性。精子頭部畸形在單一形態(tài)畸形中占的比例最高，頭部形態(tài)異常有九種，我們未具體研究每一種形態(tài)異常與動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性，僅單一進(jìn)行的頭部形態(tài)異常進(jìn)行研究，從而得出該結(jié)論。下一步我們將把異常精子形態(tài)學(xué)進(jìn)行更具體分類，研究每一種類型的形態(tài)異常產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)一步擴(kuò)大研究的范圍和研究例數(shù)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，江蘇沭陽地區(qū)精子形態(tài)學(xué)異常主要表現(xiàn)為頭頸部多部位畸形，而單一部位異常則以頭部形態(tài)畸形為主，單純頸部和尾部畸形所占比例較少。部分精子形態(tài)學(xué)異常與精子運(yùn)動(dòng)參數(shù)之間存在關(guān)聯(lián)性，精子形態(tài)異常對(duì)精子的運(yùn)動(dòng)速率、空間位移程度和運(yùn)動(dòng)方式有影響。研究發(fā)現(xiàn)，單純的精子頭部畸形并不是影響精子運(yùn)動(dòng)速率和空間位移的唯一因素。多部位形態(tài)學(xué)異常是造成江蘇沭陽地區(qū)精子運(yùn)動(dòng)能力的最主要原因。CASA應(yīng)用于精子活動(dòng)力、濃度和形態(tài)學(xué)評(píng)估，還需要對(duì)大樣本人群的生育力結(jié)局進(jìn)行更多的研究，自動(dòng)分析系統(tǒng)可為質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)，但其臨床價(jià)值需做更多的研究。

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