洪德時(shí) 許 寧 李曉東 吳宇鵬 陳少豪 薛學(xué)義 鄭清水 蔡 海 魏 勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（福建 350005）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的良性疾病[1]。50%組織學(xué)診斷的BPH男性有中度到重度下尿路癥狀（1ower urinary tract symptoms,LUTS）[2]。LUTS的進(jìn)展導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、尿潴留、尿路感染、血尿、尿失禁甚至腎功能不全等[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)眾多與LUTS相關(guān)的因素[4-7]，但是仍然具有爭(zhēng)議。為了預(yù)測(cè)臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，盡早進(jìn)行藥物或者手術(shù)干預(yù)，我們對(duì)BPH患者下尿路癥狀的相關(guān)性因素展開研究。本研究采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）表，通過問卷調(diào)查的方式，了解BPH患者的下尿路癥狀嚴(yán)重程度，同時(shí)利用磁共振（magnetic resonance imaging ，MRI）評(píng)估BPH患者的前列腺，探討其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與下尿路癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2014年1月至2017年1月，有下尿路癥狀就診于我院泌尿外科，因PSA升高或經(jīng)直腸指檢（DRE）陽(yáng)性行前列腺穿刺活檢病理確診為BPH的患者,穿刺前均行MRI檢查。通過詳細(xì)詢問病史和詳細(xì)檢查獲取臨床資料，包括：總前列腺體積（total prostate volume,TPV）、移行區(qū)體積（transition zone volume,TZV）、移行區(qū)指數(shù)（transition zone index，TZI）、周圍區(qū)厚度（peripheral zone thickness,PZT）、前列腺突入膀胱（intravesical prostatic protrusion,IPP）、前列腺尿道夾角（prostatic urethral angle, PUA）、尿道長(zhǎng)度（urethral length,UL）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）與國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score,IPSS）、IPSS-儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分（IPSS-storage symptom score,IPSS-ss）、IPSS排尿期癥狀評(píng)分（IPSS-voiding symptom score,IPSS-vs）和生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life,QoL）。

1. 本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）因PSA高或（和）直腸指檢陽(yáng)性需行前列腺穿刺活檢；（2）均有磁共振檢查；（3）病理確診為良性前列腺增生。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完善；有神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄病史；既往有前列腺、尿道狹窄手術(shù)史；前列腺穿刺病理活檢為前列腺癌患者。

最終入組209例。

二、研究資料收集

MRI成像設(shè)備方法：采用德國(guó)SIEMENS公司生產(chǎn)的MAGNETOM Verio 3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，8通道體部線圈。囑患者取仰臥位，頭先進(jìn)。以脂肪抑制快速自旋回波T2WI行軸位和矢狀位平掃，TR 4000 ms，TE 101ms，層厚3mm，層間距0.6m，F(xiàn)OV 20cm×20cm，矩陣312×320，NEX 2。DWI采用單次激發(fā)EPI序列，TR 5600 ms，TE 93 ms，層厚3.6mm，層間距0，F(xiàn)OV 19 cm×26 cm，矩陣102×160，NEX 4，b值取50、800 mm2/s。注射釓貝葡胺15 mL后，以生理鹽水10 mL沖管，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrast enhancement，DCE）掃描，采用軸位容積內(nèi)插屏氣檢查（volumetric interpolated breath hold examination，VIBE）序列，TR 5.1 ms，TE 1.7 ms，層厚3.6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，采集層數(shù)20層，單期掃描時(shí)間8～9 s，連續(xù)掃描25期，共掃描3 min 53 s。獲取冠狀面、矢狀面、橫截面的圖像資料。使用Synapse Vincent version 2（Fujifilm,Tokyo,Japan）軟件，通過MRI獲得的T2加權(quán)圖像將前列腺區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分割，以重建前列腺區(qū)域解剖的3D（3 Dimensional）模型，估計(jì)前列腺、移行區(qū)體積。

收集IPP長(zhǎng)度和PUA。IPP指正中矢狀面上突入腺體的頂端至膀胱頸基底部的垂直距離[8]。PUA指在前列腺尿道部中，從前列腺的底部至尖部走行，至近精阜處成角，即在正中矢狀切面自前列腺部尿道起始端及終端分別至精阜作連線，測(cè)量2條連線夾角在0°～90°即前列腺尿道角[9]。收集IPSS總分，IPSS排尿期癥狀評(píng)分（排尿不盡，排尿中斷，排尿變細(xì)和排尿費(fèi)力）的總和以及IPSS儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分（尿頻，尿急和夜尿癥）的總和。同時(shí)收集患者的年齡、TPV、TZV、PZT、TZI、PSA、QoL。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。采用Pearson相關(guān)系數(shù)（?）分析TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS總分、IPSS-vs、IPSS-ss及IPSS各個(gè)問題的得分之間的相關(guān)性，計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)（?）。非參數(shù)秩和檢驗(yàn)研究分析IPP與PUA下尿路癥狀的差異性。多因素線性回歸分析研究IPSS與相關(guān)臨床參數(shù)的關(guān)系。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IPSS及相關(guān)臨床指標(biāo)

本研究包含BPH患者209例，根據(jù)患者磁共振成像獲得前列腺形態(tài)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，問卷調(diào)查獲取國(guó)際前列腺評(píng)分，具體結(jié)果見表1。

表1 BPH患者磁共振成像相關(guān)數(shù)據(jù)及國(guó)際前列腺評(píng)分（s）

表1 BPH患者磁共振成像相關(guān)數(shù)據(jù)及國(guó)際前列腺評(píng)分（s）

注：TPV：前列腺體積；TZV：移行區(qū)體積；TZI：移行區(qū)指數(shù)；PZT：周圍區(qū)厚度；UL：尿道長(zhǎng)度；PSA：前列腺特異性抗原；IPP：前列腺突入膀胱

項(xiàng)目均值及范圍年齡(歲)66.49±8.25(41～87)TPV(mL)60.90±27.17(19.79～201.89)TZV(mL)31.76±14.54(9.30～88.83)TZI(TZV/TPV)0.53±0.11(0.30～0.75)PZT(mm)13.09±2.06(7.9～17.8)UL(cm)4.03±0.33(3.22～5.08)PSA(ng/mL)6.28±1.12(8.26～2.62)IPP(mm)5.68±3.24(0～16.6)PUA(°)36.95±7.07(19.42～56.32)IPSS16.32±4.48(6～31)

二、IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss與TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA等相關(guān)臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

本研究將BPH患者的TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss進(jìn)行Pearson相關(guān)因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TZV（r=0.353，P＜0.001）、TZI（r=0.478，P＜0.001）、IPP（r=0.404，P＜0.001）和PUA（r=0.235，P=0.001）與IPSS顯著相關(guān)。TPV（r=0.124，P=0.074）、UL（r=0.096，P=0.167）、PSA（r=0.111，P=0.111）與IPSS無(wú)相關(guān)性。具體結(jié)果見表2。本研究引入前列腺周圍帶厚度（TZT）作為評(píng)估前列腺形態(tài)的參數(shù)之一，發(fā)現(xiàn)TZT與年齡（r=-0.323，P＜0.001）、TZV（r=-0.195，P=0.05）、TZI（r=-0.315，P＜0.001）、IPSS（r=-0.319，P＜0.001）呈顯著負(fù)相關(guān)性，見圖1。

三、IPP≥10mm和IPP＜10mm對(duì)比研究及IPP與IPSS的相關(guān)性研究

本研究對(duì)B P H患者進(jìn)行分組，A組（IPP≥10mm）與B組（IPP＜10mm），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者比B組患者下尿路癥狀更嚴(yán)重（P=0.001），并且在A組（P= 0.01）和B組（P＜0.01）中IPP與IPSS具有顯著相關(guān)性。隨著IPP增大，下尿路癥狀越嚴(yán)重，見表3。

四、PUA≥35°和PUA＜35°的對(duì)比研究及PUA與IPSS的相關(guān)性研究

本研究將B P H患者進(jìn)行分組，C組（PUA≥35°）與D組（PUA＜35°），發(fā)現(xiàn)， C組患者比D組患者下尿路癥狀更嚴(yán)重（P=0.001），但是在分組中PUA大小與癥狀嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性（P=0.139和P= 0.427），見表4。

五、IPSS的多因素線性回歸分析

本研究將TPV、TZV、TZI、PZT、PUA IPP納入多因素線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)IPP是IPSS總分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見表5。

圖1 PZT分別與年齡、TZV、TZI和IPSS的相關(guān)性研究（n=209）

表2 TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss等臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 IPP≥10mm和IPP＜10mm的秩和檢驗(yàn)及IPP與IPSS的對(duì)比研究

表4 PUA≥35°和PUA＜35°的秩和檢驗(yàn)及PUA與IPSS的相關(guān)性研究

表5 IPSS的多因素線性回歸分析

討 論

經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasonography,TRUS）是目前評(píng)估患者前列腺的主要影像學(xué)檢查，價(jià)格低廉且使用方便。但與MRI相比，TRUS具有一些局限性，例如比較依賴檢查者的水平，體積估計(jì)精度較低，前列腺的分區(qū)顯影差，進(jìn)入直腸后前列腺擠壓影響準(zhǔn)確顯像[10]。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)由于侵入性、耗時(shí)、價(jià)格貴和潛在并發(fā)癥等缺點(diǎn)，限制了其臨床廣泛應(yīng)用[6]。MRI能夠準(zhǔn)確計(jì)算前列腺總體積和分區(qū)體積，高分辨率的軟組織對(duì)比度，極好的分辨移行區(qū)和周圍區(qū)，能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估前列腺的形態(tài)特點(diǎn)與下尿路癥狀的相關(guān)性。

組織學(xué)上，BPH發(fā)生在移行區(qū)和尿道周圍腺體區(qū)。前列腺腺體和間質(zhì)成分增生，引起前列腺體積增大向尿道和膀胱膨出，導(dǎo)致尿路梗阻。膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌的不穩(wěn)定，加重下尿路癥狀。一些研究發(fā)現(xiàn)TPV、TZV和TZI與LUTS顯著相關(guān)[5,11,12]。本研究也發(fā)現(xiàn)TZV、TZI越大，IPSS評(píng)分越高，LUTS越嚴(yán)重，但TPV（r=0.124，P=0.074）與IPSS無(wú)明顯相關(guān)性。增大的前列腺不一定向尿道、膀胱壓迫，造成尿路阻力、壓力變大，因此前列腺的體積越大并不意味著下尿路癥狀越嚴(yán)重。部分研究報(bào)道，采用TRUS測(cè)量TZV、TZI與LUTS相關(guān)性較弱[13]，差異可能來(lái)自TRUS前列腺體積的測(cè)量以及移行區(qū)的判斷存在誤差。TRUS估計(jì)前列腺體積采用的是0.52×前后徑×上下徑×左右徑的類橢圓形體積的估算方法，而前列腺通常表現(xiàn)為不規(guī)則增生，容易產(chǎn)生測(cè)量偏倚[14]。本研究發(fā)現(xiàn)MRI在區(qū)分TZ、PZ等形態(tài)學(xué)分區(qū)更清楚，重建后進(jìn)行體積計(jì)算也更加準(zhǔn)確。

Matsugasumi等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BPH患者的前列腺體積與年齡具有顯著相關(guān)性，而PZV與年齡無(wú)相關(guān)性，并且體積能夠穩(wěn)定保持在20mL左右。本研究發(fā)現(xiàn)PZT與TZV、TZI和IPSS呈顯著負(fù)相關(guān)。BPH患者前列腺體積增大主要是由于TZV增大，隨著TZV增大，形態(tài)學(xué)上可以通過壓縮周圍區(qū)，在周圍區(qū)體積保持穩(wěn)定的同時(shí)，使得周圍區(qū)延伸變薄。因此，本研究發(fā)現(xiàn)PZT越薄可能提示周圍區(qū)被擠壓越嚴(yán)重，尿道受壓變形越明顯，尿道阻力越大，患者LUTS越嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)IPP≥10mm的患者比IPP＜10mm的患者更容易出現(xiàn)重度LUTS。Keqin等[15]學(xué)者認(rèn)為IPP是導(dǎo)致膀胱出口梗阻的“球形瓣”，同時(shí)限制了排尿期的膀胱運(yùn)動(dòng)。本研究中通過MRI發(fā)現(xiàn)，IPP越大就越容易造成膀胱出口機(jī)械性梗阻，患者也越容易出現(xiàn)LUTS加重。Cho等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PUA增大可能是BPH患者LUTS加重的重要因素，因?yàn)镻UA增大可能提示膀胱頸抬高，造成膀胱出口變小，下尿路癥狀加重。本研究也發(fā)現(xiàn)PUA≥35°的患者比PUA＜35°的患者更容易出現(xiàn)重度下尿路癥狀。本研究通過MRI觀察前列腺的形態(tài)特點(diǎn)，探討其與患者下尿路癥狀的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)TZV、TZI、IPP、PZT、PUA與IPSS顯著相關(guān)，通過MRI發(fā)現(xiàn)TZV、TZI、IPP、PUA較大的患者和PZT較小的患者LUTS較嚴(yán)重。其中IPP能夠預(yù)測(cè)患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度。本研究也發(fā)現(xiàn)TPV、UL和PSA與IPSS并沒有存在明顯相關(guān)性。結(jié)合本研究結(jié)果，通過MRI判斷前列腺形態(tài)特點(diǎn)，預(yù)測(cè)LUTS嚴(yán)重程度，盡早對(duì)BPH患者采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，延緩LUTS的進(jìn)展。有研究指出，BPH前列腺形態(tài)特點(diǎn)對(duì)藥物療效的預(yù)測(cè)[17,18]和手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要[7,19-21]。Wasserman等學(xué)者報(bào)道了新的BPH的磁共振亞型[11]，通過BPH的亞型研究，將有助于BPH患者的個(gè)體化治療。本研究是較小樣本量的回顧性研究，確切結(jié)論需由大規(guī)模、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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