張靜亞，方圓圓，邱曉霞，張 朋，翟曉陽，張三柯

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科 鄭州 450052 2)許昌市中心醫(yī)院口腔科 河南許昌 461000

前磨牙因?yàn)榻馄市螒B(tài)、位置和功能都比較特殊，在根管治療后易發(fā)生折裂[1]。CAD/CAM由于操作簡單，修復(fù)體邊緣密合性精確，因此越來越廣泛地應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)制作二硅酸鋰基增強(qiáng)型玻璃陶瓷嵌體、高嵌體及全冠分別修復(fù)根管治療后鄰牙合缺損的上頜前磨牙，以研究不同修復(fù)方式對(duì)其抗折性能的影響；并通過與完整對(duì)照牙進(jìn)行對(duì)比，探討根管治療后有無修復(fù)方式可使抗折性能恢復(fù)至完整牙水平，以期為臨床修復(fù)方案設(shè)計(jì)提供參考。

1 材料與方法

1.1樣本牙的收集和篩選收集半年內(nèi)18～26歲患者因正畸拔除的上頜前磨牙115顆，從中篩選出32顆作為研究樣本。要求：形態(tài)相似，單根且根尖發(fā)育完全，無牙體缺損、無牙根吸收、無隱裂。置于生理鹽水中，室溫保存。

1.2樣本牙分組將32顆樣本牙按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C、D組，每組8顆。用電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺(精度0.01 mm)測(cè)量每顆樣本牙的冠長、根長、冠寬、頸寬、冠厚、頸厚，結(jié)果顯示：4組間以上指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3修復(fù)方法

1.3.1 CAD/CAM掃描樣本牙 A組為對(duì)照組，不處理。B、C、D組在CAD/CAM機(jī)(德國Sirona公司)上掃描冠部牙體形態(tài)并存儲(chǔ)，為后期冠部修復(fù)恢復(fù)原牙冠形態(tài)做準(zhǔn)備。

1.3.2 根管治療及鄰牙合洞型制備 B、C、D組樣本牙均從牙合面中央開髓，開髓洞大小以能建立進(jìn)入根管口的直線通路為準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)行完善的根管治療后均統(tǒng)一制備成鄰牙合洞型。要求：牙合面洞即開髓洞；鄰面洞頰舌徑約為近中邊緣嵴寬度的1/3，頰舌壁平行，齦壁位于釉質(zhì)牙骨質(zhì)界(cementoenamel junction,CEJ)牙合方2 mm處。

1.3.3 牙體預(yù)備 牙體預(yù)備均在平行研磨儀(德國德固賽公司)調(diào)整下進(jìn)行。B組(嵌體修復(fù)組)用Z350XT流體樹脂(Filtek Flow，3M ESPE公司，美國)墊底充填窩洞，沿洞型缺損行牙體預(yù)備，遠(yuǎn)中壁厚度為2.0 mm，洞深3.0 mm，齦壁置于CEJ牙合方1.0 mm處，寬度為1.5 mm。C組(高嵌體修復(fù)組)墊底充填同B組，牙合面功能尖均勻降低2 mm，非功能尖降低1.5 mm，牙合面洞深2 mm，余同B組。D組(全冠修復(fù)組)墊底充填(方法同B組)后，牙合面均勻預(yù)備2.0 mm，去除軸面倒凹后均勻磨除各軸面使修復(fù)體邊緣在CEJ牙合方1.0 mm處，保證360°高1.0 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，寬度為0.8 mm。

1.3.4 修復(fù)體制作及試戴 采集B、C、D組各預(yù)備體光學(xué)印模，按照根管治療前儲(chǔ)存的完整牙冠形態(tài)恢復(fù)牙的外形。然后將數(shù)據(jù)傳輸至CAM研磨系統(tǒng)，使用UP.CAD二硅酸鋰基增強(qiáng)型玻璃陶瓷瓷塊(深圳愛爾創(chuàng)口腔技術(shù)有限公司)高溫?zé)?。在樣本牙上試戴，確保完全就位。

1.3.5 修復(fù)體的粘接 消毒修復(fù)體及樣本牙預(yù)備體，修復(fù)體組織面用4.8 mol/L氫氟酸酸蝕60 s，沖洗吹干，硅烷偶聯(lián)劑處理60 s后防塵靜置。預(yù)備體粘接面用3.7 mol/L磷酸酸蝕釉質(zhì)30 s、牙本質(zhì)15 s，涂抹全酸蝕粘接劑(3M Adper Single Bond 2，美國)，光照10 s。調(diào)拌雙固化樹脂(可樂麗菲露DC CORE，日本)粘接，光照固化。

1.4抗折性能測(cè)試用浸蠟法使所有樣本牙CEJ根方2 mm以下形成厚約0.3 mm的一層均勻薄蠟。用自凝塑料制作底面為正方形、頂面有一與水平面呈30°角斜面的包埋底座，將樣本牙被蠟包裹的部分埋于底座中，要求牙體長軸與底座頂面的斜面垂直。待自凝塑料硬固后，拔出樣本牙并刮凈殘留的蠟，將硅橡膠輕體注入包埋間隙內(nèi)模擬牙周膜[2]，在硅橡膠凝固前去除溢出部分。將包埋好的樣本牙試件固定在電子萬能力學(xué)試驗(yàn)機(jī)上，加載位點(diǎn)為腭尖頰斜面三角嵴的中央，加載方向與牙長軸呈30°[3]，以1.0 mm/min的加載速度勻速靜態(tài)加載，直至試件折裂。計(jì)算機(jī)全程記錄加載數(shù)據(jù)及折裂載荷值，并觀察折裂模式，折裂位于包埋平面及以上記為“可修復(fù)性折裂”，位于包埋平面以下記為“不可修復(fù)性折裂”。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，用單因素方差分析比較4組間折裂載荷值的差異，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 4組折裂載荷值的比較A、B、C、D組折裂載荷值分別為(778.00±56.14)、(425.13±56.28)、(739.35±47.16)和(713.50±86.46) N，4組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=52.061，P<0.001)；其中B組低于其他3組；其他3組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 4組折裂模式的比較A組7個(gè)樣本牙腭尖折裂，其中5個(gè)折裂線位于包埋平面以上；1個(gè)位于CEJ處。B組8個(gè)樣本牙都是腭尖折裂，其中4個(gè)折裂線位于CEJ以上1～2 mm；4個(gè)僅余留薄弱的頰側(cè)壁，有3個(gè)折裂線位于包埋平面或以上，1個(gè)嚴(yán)重折裂至包埋平面以下2 mm。 C組8個(gè)樣本牙均為腭尖折裂，其中5個(gè)折裂線位于CEJ以上1～2 mm處；3個(gè)累及髓腔，折裂線平齊包埋平面或以上。 D組7個(gè)樣本牙均發(fā)生不同程度根折，其中5個(gè)折裂線位于CEJ以下1～4 mm，2個(gè)位于根尖處；有1個(gè)樣本牙牙體組織未發(fā)生折裂，修復(fù)體發(fā)生了腭尖折裂。

3 討論

牙體缺損修復(fù)方式的選擇通常是基于牙體缺損窩洞的類型以及余留牙體軸壁的數(shù)目[4]。余留牙體軸壁的厚度代表了余留牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的量，且與剩余健康牙體組織直接相關(guān)[5]：余留健康牙體組織越多，牙體抗折強(qiáng)度越大。本實(shí)驗(yàn)中，嵌體/高嵌體修復(fù)組洞型預(yù)備后保證余留3個(gè)軸壁，且其厚度均≥2.0 mm。修復(fù)體厚度不足是導(dǎo)致修復(fù)體折裂的原因之一。Chen等[6]的體外實(shí)驗(yàn)顯示，二硅酸鋰基增強(qiáng)型玻璃陶瓷材料的抗折強(qiáng)度在厚度為0.5～3.0 mm時(shí)與其厚度呈正相關(guān)。臨床上，修復(fù)體厚度2.0 mm基本可以滿足咀嚼功能需要。本實(shí)驗(yàn)中加載處材料厚度均保證≥2.0 mm。

修復(fù)體與牙體之間的適合性是決定修復(fù)成功與否的重要因素。一方面，適合性過大、密合性不好容易產(chǎn)生邊緣微滲漏，從而影響牙周及根尖周組織的健康；或者導(dǎo)致修復(fù)體松動(dòng)、脫落等。另一方面，玻璃陶瓷的強(qiáng)度很大程度上需依賴于粘接來增加其最大斷裂負(fù)荷，而適合性決定了粘接劑厚度，從而影響陶瓷修復(fù)體的抗折強(qiáng)度和撓曲度。董穎韜等[7]的體外研究顯示，樹脂粘結(jié)劑的厚度影響CEREC Blocs的斷裂韌性值，其斷裂韌性值隨著粘接劑的增厚而降低，從而應(yīng)力分布隨受力改變，導(dǎo)致修復(fù)體產(chǎn)生裂紋。與傳統(tǒng)鑄造方式不同，CAD/CAM制作修復(fù)體可通過參數(shù)設(shè)置提高其精確度。本實(shí)驗(yàn)中，粘接間隙值設(shè)置為30 μm，與美國牙科協(xié)會(huì)(ADA)設(shè)定粘結(jié)劑厚度標(biāo)準(zhǔn)25～40 μm一致[8]。

在上頜前磨牙區(qū)，正常成年人的最大咀嚼力為263～343 N(男性)或218～298 N(女性)[9]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，嵌體修復(fù)組折裂載荷值在4組中最低，為(425.13±56.14) N，表明3種修復(fù)方式均可以滿足日常咀嚼功能需要。

為了達(dá)到較好的遠(yuǎn)期臨床效果，修復(fù)后的后牙必須能夠承受后牙區(qū)的最大咀嚼應(yīng)力。而因?yàn)榍澳パ辣饶パ涝诰捉肋^程中更易遭受側(cè)向力，所以修復(fù)后的前磨牙必須能抵抗強(qiáng)側(cè)向力。該實(shí)驗(yàn)中高嵌體和全冠修復(fù)組折裂載荷均遠(yuǎn)大于400 N，可認(rèn)為鄰牙合缺損的前磨牙仍需采用覆蓋牙尖的修復(fù)方式，以防止咬合過程中不當(dāng)應(yīng)力導(dǎo)致牙尖折裂的發(fā)生。這與曾被證實(shí)的觀點(diǎn)“覆蓋牙尖的冠部修復(fù)可以有效降低根管治療后牙折的風(fēng)險(xiǎn)”[10]一致。

本研究結(jié)果顯示高嵌體組、全冠修復(fù)組及對(duì)照組的折裂載荷值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明高嵌體和全冠修復(fù)鄰牙合缺損的上頜前磨牙時(shí)，抗折性能幾乎可以達(dá)到完整離體牙水平。有研究[11]認(rèn)為根管治療后的牙齒通過覆蓋牙尖的間接修復(fù)方式可以恢復(fù)其抗折強(qiáng)度。這可能由于以下因素：①二硅酸鋰基增強(qiáng)型玻璃陶瓷高嵌體與牙本質(zhì)彈性模量較接近，能有效降低牙本質(zhì)-粘結(jié)劑-修復(fù)體界面的應(yīng)力。②Mohammadi等[12]的研究結(jié)果顯示，直接或間接粘接修復(fù)技術(shù)可以加強(qiáng)牙體組織內(nèi)部強(qiáng)度。二硅酸鋰基增強(qiáng)型陶瓷修復(fù)后使用樹脂材料粘接，在粘接界面，粘結(jié)樹脂與被氫氟酸酸蝕后的陶瓷表面可以形成強(qiáng)大的微機(jī)械嵌合，硅烷偶聯(lián)劑的使用又進(jìn)一步提高粘接性。良好粘接性能的獲得使其固位以及修復(fù)體和牙體強(qiáng)度均大大提高。

高嵌體修復(fù)組折裂模式多為可修復(fù)性折裂，說明高嵌體修復(fù)降低余留牙尖高度后可防止嚴(yán)重折裂的發(fā)生，即折裂后仍可選用全冠或樁核冠修復(fù)使牙齒得以保存。此外，還發(fā)現(xiàn)二硅酸鋰基增強(qiáng)型玻璃陶瓷嵌體/高嵌體修復(fù)后牙齒的折裂模式與完整牙齒相似，高嵌體修復(fù)組折裂強(qiáng)度也與完整牙齒接近，說明根管治療后鄰牙合面缺損的上頜前磨牙用高嵌體修復(fù)后可獲得比較好的生物學(xué)性能。

全冠修復(fù)組牙體折裂均發(fā)生于根部，說明全冠修復(fù)改變了根管治療后牙體受力的應(yīng)力分布，起到了保護(hù)余留冠部牙體組織的作用,但根部成了較為薄弱的部位。本實(shí)驗(yàn)全冠修復(fù)組5個(gè)折裂位于根頸部，折裂線不規(guī)則，位于CEJ以下1～4 mm，其中有2個(gè)樣本牙折裂線縱行至根尖處，可能是因?yàn)樯项M前磨牙根部扁平，且根尖處中央凹陷，根管壁較薄。因此，作者認(rèn)為全冠修復(fù)的牙齒折裂后難以進(jìn)行再修復(fù)，這與王玉善等[13]在前磨牙鄰牙合鄰缺損洞型缺損修復(fù)研究中顯示的“高嵌體修復(fù)后牙齒折裂模式優(yōu)于全冠”的結(jié)果一致。

綜上，對(duì)于根管治療后鄰牙合缺損的上頜前磨牙，CAD/CAM二硅酸鋰基玻璃陶瓷高嵌體和全冠修復(fù)均可以恢復(fù)其抗折強(qiáng)度，其中高嵌體修復(fù)方式有利于再修復(fù)，可作為首選修復(fù)方式。

[1] SCHWARTZ RS,ROBBINS JW.Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review[J].J Endod,2004,30(5):289

[2] STERZENBACH G,KALBERLAH S,BEUER F,et al.In-vitro simulation of tooth mobility for static and dynamic load tests: a pilot study[J].Acta Odontol Scand,2011,69(5):316

[3] 馮丹丹,祁冬,林雪芬,等.不同牙體預(yù)備方法對(duì)模擬重度楔狀缺損牙體樁核冠修復(fù)后抗折特性的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,32(2):157

[4] MANGOLD JT,KERN M.Influence of glass-fiber posts on the fracture resistance and failure pattern of endodontically treated premolars with varying substance loss: an in vitro study[J].J Prosthet Dent,2011,105(6):387

[5] ELAYOUTI A,SERRY MI,GEIS-GERSTORFER J,et al.Influence of cusp coverage on the fracture resistance of premolars with endodontic access cavities[J].Int Endod J,2011,44(6):543

[6] CHEN C,TRINDADE FZ,DE JAGER N,et al.The fracture resistance of a CAD/CAM Resin Nano Ceramic(RNC) and a CAD ceramic at different thicknesses[J].Dent Mater,2014,30(9):954

[7] 董穎韜,王曉燕,高學(xué)軍.樹脂粘固劑厚度對(duì)CAD/CAM長石質(zhì)陶瓷斷裂性能的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,2(2):299

[8] ABDUO J,LYONS K,SWAIN M.Fit of zirconia fixed partial denture:a systematic review[J].J Oral Rehabil,2010,37(11):866

[9] 皮昕.口腔解剖生理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:318

[10]DEJAK B,MLOTKOWSKI A.Three-dimensional finite element analysis of strength and adhesion of composite resin versus ceramic inlays in molars[J].J Prosthet Dent,2008,99(2):131

[11]SCOTTI N,SCANSETTI M,ROTA R,et al.The effect of the post length and cusp coverage on the cycling and static load of endodontically treated maxillary premolars[J].Clin Oral Investig,2011,15(6):923

[12]MOHAMMADI N,KAHNAMOII MA,YEGANEH PK,et al.Effect of fiber post and cusp coverage on fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars directly restored with composite resin[J].J Endod,2009,35(10):1428

[13]王玉善,周屹立.玻璃陶瓷高嵌體和金屬全冠修復(fù)根管治療后下頜前磨牙的抗折強(qiáng)度[J].上?？谇会t(yī)學(xué),2015,24(3):311