趙志強(qiáng)，楊娟妮，郝偉?

（1.新疆精神衛(wèi)生中心，烏魯木齊市830002；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，長沙市410000）

1 臨床資料

患者，男性，33歲，未婚，本科學(xué)歷，公司職員。主因“服用氨酚羥考酮（泰勒寧）3年，停服后出現(xiàn)心急、大汗、情緒差6月”于2017年12月20日入我院治療。

患者于2014年6月初因牙疼開始服用氨酚羥考酮（泰勒寧），起初為4片，逐步增加至每日6-17片，連續(xù)服用3月后患者出現(xiàn)若減少服用或漏服后出現(xiàn)心急、打哈欠、流涕、全身大汗淋漓等情況，嚴(yán)重時出現(xiàn)肌肉酸痛，發(fā)抖，腹瀉等情況，立即口服氨酚羥考酮（泰勒寧）后上述情況明顯緩解。2014年7月患者自愿停用此種藥物，全身不適癥狀持續(xù)3-4天后自行消失，之后的幾個月內(nèi)患者一直未服用此藥，能正常工作。于2014年11月患者無明顯誘因又開始連續(xù)服用氨酚羥考酮（泰勒寧），劑量由4片逐步增加至30片，出現(xiàn)夜眠差，腦子不受控制，總是涌現(xiàn)出一些奇怪的想法“我為什么會成癮？我為什么總是管不住自己？”等，就診于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診，考慮診斷“阿片類藥物依賴綜合癥”，給予富馬酸喹硫平片（思瑞康）25mg，1次/晚、氯硝西泮片2mg /晚對癥支持治療，病情平穩(wěn)，未再服用氨酚羥考酮（泰勒寧）。6個月前，患者因工作壓力增大，又開始服用氨酚羥考酮（泰勒寧），最大至40片/日，逐出現(xiàn)情緒低落、反應(yīng)遲鈍、不愿見人，躺在床上不料理個人衛(wèi)生等情況，好像對什么事情都不感興趣，家人發(fā)現(xiàn)患者上述異常情況后，隨即將其帶往中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院進(jìn)行住院治療，當(dāng)時考慮診斷“阿片類藥物依賴綜合癥”，給予富馬酸喹硫平片（思瑞康）、文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思）等對癥治療。住院1周，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后一直未再服用氨酚羥考酮（泰勒寧），病情平穩(wěn)。

2 討論

2.1 本例患者因牙疼開始服用氨酚羥考酮（泰勒寧）。剛開始時患者服用劑量不大，可自行控制。后逐步增加劑量，并且在停服時出現(xiàn)心急、煩躁、大汗、夜眠差、情緒低落等情況，完全符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類(第10版)》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）“使用阿片類藥物所致精神和行為障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂袕?qiáng)烈的使用氨酚羥考酮（泰勒寧）的渴求，且隨著病程增加，患者使用劑量越來越大，無法自行控制，最后形成此種藥物的依賴與戒斷。

2.2 氨酚羥考酮（泰勒寧）為美國馬林克羅公司生產(chǎn)的具中樞神經(jīng)止痛作用的鹽酸羥考酮5mg和具有周圍神經(jīng)止痛作用的對乙酰氨基酚325mg的復(fù)方片劑。該藥是一種與嗎啡作用類似的半合成的麻醉類鎮(zhèn)痛藥，為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和器官平滑肌的止痛和鎮(zhèn)靜藥，與可待因與美沙酮作用相類似。臨床適用于各種原因引起的中、重度急、慢性疼痛，其常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心等[1]。羥考酮是μ、κ受體純激動劑，其作用類似嗎啡等純阿片受體激動劑，等效止痛作用強(qiáng)度為嗎啡的2倍[2]。對乙酰氨基酚為乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成以及阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。兩藥組成的復(fù)方制劑，可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

3 建議

藥物依賴（Drug dependence）是一組認(rèn)知、行為和生理癥候群，個體盡管明白使用成癮物質(zhì)會帶來明顯的問題，但還在繼續(xù)使用。自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)迫性覓藥行為[3]。鹽酸羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取合成的半合成阿片受體純激動劑，具有雙相釋放的特點[4、5]。2009年，氨酚羥考酮緩釋片為全球銷量第一的鎮(zhèn)痛藥物，在所有處方藥物中排名第15位。目前，關(guān)于阿片類藥物戒斷反應(yīng)的具體機(jī)制尚不明確，但研究發(fā)現(xiàn)[6-11]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在獎賞系統(tǒng)，阿片類藥物還可抑制多巴胺的重攝取或直接興奮多巴胺受體而增強(qiáng)多巴胺功能，多巴胺最終作用于D1、D2受體而完成獎賞效應(yīng)。這種強(qiáng)大的獎賞效應(yīng)可能是毒癮形成、維持、復(fù)發(fā)以及強(qiáng)迫性覓藥行為的基礎(chǔ)。

氨酚羥考酮作為鹽酸羥考酮和對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑，1983年在美國首次研發(fā)上市，在美國屬于處方藥管理范疇。1998年氨酚羥考酮被批準(zhǔn)進(jìn)入我國市場，在我國按照二類精神藥品管理，2004年國家食品藥品監(jiān)督管理局對4種含麻醉藥品復(fù)方口服固體制劑管理作出規(guī)定，即每劑量單位含麻醉藥品不得超過規(guī)定限量，且不含其他列入特殊管制藥品的復(fù)方制劑按處方藥管理，其中包括含羥考酮的復(fù)方制劑（以羥考酮堿計含量不超過5mg）。至此，氨酚羥考酮在我國由二類精神藥品調(diào)整為處方藥進(jìn)行管理[12]。

氨酚羥考酮（泰勒寧）在臨床應(yīng)用廣泛，特別是在影響生活疼痛癥狀的患者中，使用頻率更高。大多數(shù)的疼痛科、腫瘤科醫(yī)生認(rèn)為氨酚羥考酮（泰勒寧）安全有效，無相關(guān)不良反應(yīng)，可提高患者的治療依從性。目前在我國鮮有關(guān)于氨酚羥考酮（泰勒寧）的藥物依賴報道。

筆者建議：氨酚羥考酮是嗎啡類的阿片樣激動劑，此類藥物是藥物濫用者、成癮者和違法倒賣者的尋找目標(biāo)。氨酚羥考酮可能以其他阿片樣激動劑的方式被合法或非法的濫用，開具處方時要謹(jǐn)慎考慮藥物誤用、濫用或倒賣的風(fēng)險。氨酚羥考酮具有一定的藥物依賴作用，在臨床工作使用時一定要嚴(yán)格評估，謹(jǐn)慎使用。

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[12]國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于含麻醉藥品復(fù)方制劑管理的通知[Z].2004-3-19.