，

冠心病是一種與社會(huì)心理因素密切相關(guān)的疾病。經(jīng)調(diào)查研究顯示，冠心病病人多伴有抑郁、焦慮，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]及加重心血管疾病的發(fā)病率及死亡率[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)生理共病心理問(wèn)題有著悠久的發(fā)展歷史，認(rèn)識(shí)也較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早很多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“心主神明”命題本身結(jié)合形態(tài)與精神活動(dòng)層面，本文涉及的現(xiàn)代病亦是與精神心理因素互相交織而成的產(chǎn)物。從“心主神明”的內(nèi)涵解讀，對(duì)于本病臨床防治具有一定指導(dǎo)意義。

1 心主神明的含義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》深受先秦哲學(xué)思想，以“天人合一”的思想出發(fā)，運(yùn)用陰陽(yáng)、五行、藏象學(xué)說(shuō)等，采用取類比象思維方式，結(jié)合古代人體解剖知識(shí)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)“心”作了系統(tǒng)性論述?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》首問(wèn)“十二臟之相使”中，借帝王官職為十二臟腑做比喻，以說(shuō)明臟腑各自功能，從而通過(guò)自然之道，有序地掌握各種生命活動(dòng)的過(guò)程?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。同篇又論述“故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽……主不明則十二官危……形乃大傷”。道出君主的明與不明，攸關(guān)整個(gè)機(jī)體的榮盛衰敗?！端貑?wèn)六節(jié)臟象論》曰：“心者，生之本，神之變也”和《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，闡明“心主神明”的內(nèi)涵，指出心主導(dǎo)人體臟腑機(jī)能與精神思維意識(shí)，共同構(gòu)成人的生命活動(dòng)。換而言之，心神是人體生命活動(dòng)的最高主宰，掌控人的生理與心理活動(dòng)?！靶闹魃衩鳌鼻宄仃U述了人身復(fù)雜的生理活動(dòng)整合與心理活動(dòng)協(xié)調(diào)，身心合一才能維持正常生命活動(dòng)。

2 心主神明的功能

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)心的論述豐富，從藏象學(xué)說(shuō)看心的生理功能，總歸兩點(diǎn)：心主神明與心主血脈。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”；《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。張介賓總結(jié)認(rèn)為：“血者，水谷之精也……實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心……而灌溉一身”。說(shuō)明心在血的化生過(guò)程中起著主導(dǎo)作用?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈合利，精神乃居”，道出血液具有濡養(yǎng)功能且是精神活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》云：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣”。心如同太陽(yáng)般照亮萬(wàn)物，為萬(wàn)物生長(zhǎng)之主宰。從其華在面是氣象通神象，其充在血脈是形象通氣象[3]，均是心神功能的具體體現(xiàn)。“心藏脈，脈舍神”(《靈樞·邪客》)，指出心藏脈的作用在于容納的血液，血液在脈管內(nèi)周流不休，止則命亡。而血液流動(dòng)的原動(dòng)力來(lái)自于先天之元?dú)?，即“兩精相搏謂之神”，此神由父母兩精交媾而成，對(duì)于此神具有“陰陽(yáng)不測(cè)”的特點(diǎn)，它的形象只有通過(guò)心的作用，即脈內(nèi)血液流動(dòng)才能體現(xiàn)出來(lái)[4]，進(jìn)而形成“所以任物者謂之心”的意識(shí)思維活動(dòng)(《靈樞·本神》)。心屬火，火之用在于發(fā)光發(fā)熱，如“日月合其明”(《周易》)，心神之明則以心主血脈來(lái)實(shí)現(xiàn)。故可知，血液正常運(yùn)行賴于心陽(yáng)氣的充沛，心陽(yáng)氣足則能推動(dòng)、溫煦及固攝，使血液循行于脈中不溢于脈外，通達(dá)周身，營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)臟腑百骸。

形神合一是古人的智慧結(jié)晶，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“形與神俱”，則“形體不蔽，精神不散”。范縝《神滅論》云：“神即形也，形即神也，是以形存則神存，形謝則神滅”。張介賓在《類經(jīng)·針刺類》中也云：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無(wú)形則神無(wú)以生，無(wú)神則形不可活”。以上均說(shuō)明形神是相互依存，且神必須依附于形體才能存在，神的功能也需要在健康的形體上才能正常發(fā)揮。故回到“心藏脈，脈舍神”的命題，可以知道，經(jīng)脈是運(yùn)行氣血的通道載體，氣血濡養(yǎng)心神，神氣的體現(xiàn)以心主血脈為重要基礎(chǔ)。心主神明的功能賴于心主血脈來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3 心主神明對(duì)冠心病伴焦慮抑郁的關(guān)系

冠心病是一種因心肌缺氧所導(dǎo)致的心臟疾病，較常見(jiàn)的原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使心肌因血管狹隘或阻塞而缺血缺氧。造成動(dòng)脈硬化主要原因是血管內(nèi)膜損傷，造成脂肪堆積及病變部位發(fā)炎，形成動(dòng)脈粥樣化瘤，當(dāng)血管內(nèi)腔的動(dòng)脈粥樣化瘤破裂后，便會(huì)出現(xiàn)潰瘍、出血、血栓、鈣化等病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管阻塞，形成所謂的冠狀動(dòng)脈硬化疾病。對(duì)于伴發(fā)焦慮抑郁等疾病的原因主要是由于交感腎上腺神經(jīng)的興奮和兒茶酚胺的過(guò)度釋放激活自主神經(jīng)[5]，使心率加快，血壓升高，加重動(dòng)脈血管惡化，導(dǎo)致及誘發(fā)心血管二次事件。從解剖直觀方法實(shí)質(zhì)性的血管病變，以心主血脈之說(shuō)解讀，仿象臆測(cè)法認(rèn)為心為生命的主宰，心主血脈功能失調(diào)，則心神無(wú)以所藏，出現(xiàn)神志情緒障礙，冠心病病人出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀。因心為五臟六腑之大主，主生命“使道”[6]以傳神，若心脈凝滯導(dǎo)致使道閉塞，神氣無(wú)以傳達(dá)，神明混亂失守，心主不明而出現(xiàn)本病。

冠心病伴焦慮抑郁屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病，但中醫(yī)早已有所認(rèn)識(shí)。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為“七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。陳無(wú)擇《三因極一病證方論·內(nèi)所因心痛證治》指出：“真心痛皆臟氣不平，喜怒憂思所致，屬內(nèi)所因”。指出精神情志因素與胸痹發(fā)病密切相關(guān)。張景岳謂：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”；《靈樞·口問(wèn)》云：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利”，說(shuō)明情志刺激可傷及心神，導(dǎo)致氣血不和，血脈不暢，百病變化而生。人體情志活動(dòng)必須以氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血的輸布依賴心陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)固攝，行于脈內(nèi)，以致濡養(yǎng)周身。正常情況下，七情為心主神明的具體表現(xiàn)，若過(guò)于激動(dòng)或憂思抑郁，則可直接影響心，造成心臟損害。

冠心病屬于胸痹心痛范疇[7-8]，其病因病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，因心屬火，以熱為用，心火熱不足溫化，出現(xiàn)心陽(yáng)虛、胸陽(yáng)不振，氣血津液敷布無(wú)度，導(dǎo)致痰濁瘀血陰邪侵犯心臟，心脈閉阻而發(fā)心痛。心有痰血瘀阻，至神不舍，出現(xiàn)精神情志異常。《臨證醫(yī)案指南·郁》載：“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也，其原總由于心，因情感不遂，則郁而不流”。因此本病的治法在益心陽(yáng)，調(diào)心神，心神之調(diào)貴在氣血和，血脈通。

4 心主神明理對(duì)冠心病伴焦慮抑郁的臨床應(yīng)用

對(duì)于本病的防治關(guān)鍵在于調(diào)攝情志，避免情緒波動(dòng)，并調(diào)養(yǎng)心神。誠(chéng)如《劉子新清神》提及：“神靜而心和，心和而形全；神躁則心蕩，心蕩則形傷。將全其形，先在理神”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”。對(duì)于本病的防治從兩方面下手。

4.1 血脈通暢 《素問(wèn)平人氣象論》曰：“藏真通于心。心藏血脈之氣也”，《靈樞·癰疽》云：“夫血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休”，可知心主血脈，貴在通。心主神明，主宰人體機(jī)能活動(dòng)，這個(gè)主宰功能靠心主血脈來(lái)實(shí)現(xiàn)，故氣血充盈，血脈通暢，心神得以明。臨床上通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病伴情緒障礙多以心境低落，興趣和愉快感喪失，勞累倦怠和精力活動(dòng)減少為主癥，癥狀多屬中醫(yī)的虛證范疇，病因病機(jī)是謂心陽(yáng)虛前提下，導(dǎo)致其他臟腑的虧虛，因此在治療冠心病本虛標(biāo)實(shí)證，以益氣活血通脈法外，需再加上溫心陽(yáng)，以助于調(diào)心神。

4.2 重視疏通心包絡(luò)脈 自古代文獻(xiàn)可知手厥陰心包絡(luò)經(jīng)與心臟疾病相關(guān)，由于《靈樞》中提出“心包代心受邪”的觀點(diǎn)。而又考究“心包絡(luò)”最先視為一種絡(luò)脈，隨時(shí)空演化將其正名為十二正經(jīng)[9]。《靈樞衛(wèi)·氣失?！分^：“血?dú)庵?，輸之諸絡(luò)”。“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”(《靈樞·本藏》)?！肮?jié)之交，三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”(《靈樞小針解》)，指出絡(luò)脈具有貫通營(yíng)衛(wèi)，環(huán)流精氣，滲灌氣血，起到濡養(yǎng)心臟。又“包絡(luò)者，心主之脈也”(《靈樞·邪客》)，張介賓云：“心包絡(luò)，包心之膜絡(luò)也”，說(shuō)明心主宰人體機(jī)能活動(dòng)，心包絡(luò)脈則運(yùn)行氣血以濡養(yǎng)心臟，并具有溝通心與內(nèi)外和代心受邪之功用。取類比象即與冠狀動(dòng)脈功能相似。臨床上善用針灸調(diào)神之法，著重手厥陰心包絡(luò)經(jīng)，善取此經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，其通陰維脈，《難經(jīng)》云：“陰維為病苦心痛”，且臨床上病人情緒障礙除心情低落外，失眠甚重，以上均是心神失守，而出現(xiàn)的情志疾患。手厥陰心包絡(luò)經(jīng)除治心系疾患亦可治療神志病，針刺本條經(jīng)以求達(dá)到調(diào)理氣血陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，安定臟腑，使神氣恢復(fù)。

5 小 結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》提供了完善可靠的理論背景，“心主神明”體現(xiàn)在理法方藥諸多方面。從形而上之道貫穿于形而下的心血管疾病防治，其具有一定的啟發(fā)與指導(dǎo)意義，臨床應(yīng)用時(shí)宜多加以揣摩與發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)：

[1] 方裕,桂雪瓊.冠心病病人的焦慮、抑郁情緒以及與其生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(11):1277-1279．

[2] Ariyo AA,Haan M,Tanqen CM,et al．Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly americans．Cardiovascular health study collaborative research group[J]．Circulation,2000,102(15):1773-1779．

[3] 傅景華,傅妤娟.《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于心神的認(rèn)識(shí)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2006(7):28-30.

[4] 衣之鏢.輔行訣五臟用藥法要[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:1.

[5] 楊將．心血管疾病病人伴焦慮抑郁癥狀的臨床分析[J]．心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版),2014,17(10):75-76．

[6] 孫剛等.《內(nèi)經(jīng)》“心主血脈”學(xué)術(shù)解讀[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(6):1312-1314.

[7] 蘇誠(chéng)練,沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1997:1.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:1.

[9] 張俊龍,施懷生.心包絡(luò)理論演進(jìn)及其概念界定[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),2001,16:295-299.