陶利萍 陳笑雷 孫文文 黃爾炯

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江溫州325000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，浙江溫州325000

神經(jīng)鞘瘤（Schwannoma)是來(lái)源于雪旺細(xì)胞（Schwann cell)的腫瘤，罕見(jiàn)于胃腸道。而且胃腸道神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST)、平滑肌瘤等梭形細(xì)胞腫瘤較難區(qū)別，術(shù)前誤診率極高。因此，本文總結(jié)了19例胃腸道神經(jīng)鞘瘤的臨床資料，分析其臨床、病理、免疫組化特點(diǎn)及預(yù)后，并探討其與間質(zhì)瘤等的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過(guò)病歷系統(tǒng)收集1999年7月～2017年12月間于我院住院并經(jīng)病理證實(shí)的胃腸道神經(jīng)鞘瘤患者的臨床資料，包括一般資料（如年齡、性別、既往病史等)、癥狀（患者就診主訴，如有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、排便排氣異常、腹塊、體重下降等）、體征（如有無(wú)體格檢查異常，如腹部壓痛、反跳痛、腹塊等）、CT（記錄接受CT檢查患者的CT結(jié)果，如腫塊位置、直徑及密度值等特點(diǎn)）及超聲內(nèi)鏡結(jié)果（記錄接受超聲內(nèi)鏡的患者的腫塊來(lái)源、邊界、直徑、回聲強(qiáng)弱、均勻度等特點(diǎn)）、手術(shù)經(jīng)過(guò)（記錄手術(shù)方式、手術(shù)所見(jiàn)及手術(shù)經(jīng)過(guò)）、病理資料（包括大體描述、鏡下特點(diǎn)）等。

1.2 方法

所有患者的病理切片及免疫組化結(jié)果由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師重新閱片。免疫組化使用EliVision兩步法進(jìn)行研究。所用EliVision plus免疫組化試劑盒及 S-100、vimentin、CD117、SMA，DOG 1、Desmin、CD34抗體均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。結(jié)果判定陽(yáng)性信號(hào)為黃色或棕黃色顆粒。隨訪方式采用電話(huà)隨訪以及查詢(xún)住院記錄的方法，隨訪時(shí)間為初次病理確診日期至2017年12月31日。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

共收集19例胃腸道神經(jīng)鞘瘤，其中胃內(nèi)最好發(fā)，有14例，另有2例位于結(jié)腸，各有1例分別位于食道、闌尾及腸系膜。男女比例1：1.4，年齡31～78歲，中位年齡51歲。其中1例合并腹壁神經(jīng)鞘瘤。所有患者術(shù)前均沒(méi)有得到正確診斷，16例被誤診為間質(zhì)瘤，2例誤診為腸癌，1例誤診為闌尾膿腫。14例胃神經(jīng)鞘瘤中13例位于胃體，1例位于胃竇，中位年齡51歲，男女比例1：1.3。臨床表現(xiàn)主要為腹痛（7/19），占42%，腹脹及腹塊者各4例（4/19，21%），胸骨后不適1例，個(gè)別患者因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。良性17例，惡性2例，分別位于結(jié)腸及闌尾，其中位于闌尾的患者在初次手術(shù)后1.5年腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2 影像學(xué)特征

本組中13例患者行CT，平掃顯示12例為邊界較清晰、密度較均勻的圓形或類(lèi)圓形軟組織影（封三圖1A），1例闌尾神經(jīng)鞘瘤呈囊樣改變，1例腸系膜神經(jīng)鞘瘤密度不均勻伴鈣化，2例結(jié)腸神經(jīng)鞘瘤CT見(jiàn)腸套疊改變伴腸腔狹窄。其中7例行CT增強(qiáng)，6例呈均勻強(qiáng)化（封三圖1B），1例呈不均勻強(qiáng)化，中央有液化壞死。

2.3 超聲內(nèi)鏡特征

本組12例患者行超聲內(nèi)鏡，在普通內(nèi)鏡視窗可見(jiàn)粘膜下隆起性病變（封三圖1C），在超聲內(nèi)鏡視窗均顯示腫物來(lái)源于固有肌層，呈圓形或橢圓形，低回聲，邊界清（封三圖1 D）。10例內(nèi)部回聲均勻，2例內(nèi)部回聲欠均勻，其中1例見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，12例患者超聲內(nèi)鏡下診斷均擬間質(zhì)瘤。

2.4 病理及免疫組化特征

大體觀：腫瘤直徑1.5～18 cm，中位直徑4 cm。其中17例為良性，大體上境界清楚，但無(wú)明顯包膜，切面質(zhì)硬，呈白色、黃色、灰白或灰黃色，有一定光澤。其中1例胃神經(jīng)鞘瘤中央有潰瘍，另1例腸系膜神經(jīng)鞘瘤伴出血及囊性變。2例惡性神經(jīng)鞘瘤邊界欠清，與周?chē)的び姓尺B。鏡檢：1例闌尾神經(jīng)鞘瘤在鏡下呈上皮樣形態(tài)，其余患者鏡下梭形細(xì)胞多呈模糊柵欄狀排列（封三圖2A），形態(tài)學(xué)以Antoni A結(jié)構(gòu)為主，但典型的verocay小體僅2例，Antoni B結(jié)構(gòu)多數(shù)以小灶狀出現(xiàn)。19例患者（100%）存在淋巴細(xì)胞反應(yīng)帶及彌漫性腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（封三圖 2B），11例（58%）存在漿細(xì)胞浸潤(rùn)。除了兩例惡性神經(jīng)鞘瘤外，腫瘤的有絲分裂活性低（中位數(shù)，高倍視野的2/50）。除3例外均有一定程度的核異型性。細(xì)胞間隙內(nèi)膠原蛋白沉積。進(jìn)一步的免疫組化顯示：S-100（封三圖2C）、Vimentin 陽(yáng)性 （19/19），CD117 （封三圖 2D）、SMA、DOG 1、Desmin均陰性，部分患者 CD34陽(yáng)性（4/19，21%）。

2.5 治療及隨訪

17例患者行外科手術(shù)治療，2例胃神經(jīng)鞘瘤患者行內(nèi)鏡下治療。治療過(guò)程順利。隨訪時(shí)間3～176個(gè)月，中位隨訪時(shí)間：16個(gè)月。其中1例闌尾神經(jīng)鞘瘤患者在隨訪18個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，二次手術(shù)后1年死亡。

3 討論

胃腸道神經(jīng)鞘瘤非常罕見(jiàn)，屬于間葉性腫瘤，回顧之前的文獻(xiàn)多為個(gè)別的病例報(bào)告。其發(fā)病率僅占我們醫(yī)院同期統(tǒng)計(jì)的胃腸道間葉來(lái)源腫瘤的2%，同期統(tǒng)計(jì)胃腸道間質(zhì)瘤的3%，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道相近似[1-3]。胃腸道神經(jīng)鞘瘤誤診率極高，尤其容易誤診為間質(zhì)瘤或平滑肌等黏膜下腫瘤，因此提高對(duì)其臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)的認(rèn)識(shí)具有非常重要的意義。

臨床特點(diǎn)：胃腸道神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于中年女性，本組患者發(fā)病年齡31～78歲，中位年齡51歲，男女比例1：1.4，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致[3-5]。以胃內(nèi)最多，其次可見(jiàn)于結(jié)直腸、食管，小腸罕見(jiàn)。本組患者中14例位于胃內(nèi)，另有結(jié)腸2例，食道1例，此外我們報(bào)道闌尾及腸系膜神經(jīng)鞘瘤各1例。研究顯示約92%胃腸神經(jīng)鞘瘤是散發(fā)的，與I、Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病無(wú)關(guān)，本組19例患者中僅1例合并腹壁神經(jīng)鞘瘤，支持該結(jié)果[6]。本組患者臨床癥狀多以腹痛及腹脹為主，部分患者有腹塊，部分體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但總體并無(wú)明顯特異性。

影像學(xué)特點(diǎn)：胃腸道神經(jīng)鞘瘤在CT上常表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的軟組織占位，很少出現(xiàn)鈣化、囊變及出血壞死等表現(xiàn)。有研究顯示93.8%的胃神經(jīng)鞘瘤在增強(qiáng)時(shí)為均勻強(qiáng)化，而間質(zhì)瘤常密度不均勻，伴有鈣化、囊腫及出血壞死，51.8%的病例在增強(qiáng)時(shí)呈不均勻強(qiáng)化[7]。本組13例患者行CT檢查，其中12例顯示邊界較清晰的圓形或類(lèi)圓形均勻密度軟組織影，1例闌尾神經(jīng)鞘瘤呈囊樣改變。其中7例患者同時(shí)行CT增強(qiáng)，6例均勻強(qiáng)化，1例不均勻強(qiáng)化，中央液化壞死。這些特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7，8]，密度不均勻可能因?yàn)槟[塊達(dá)18×15×10 cm，中央?yún)^(qū)域血供較差，液化壞死有關(guān)。

超聲內(nèi)鏡特點(diǎn)：超聲內(nèi)鏡對(duì)于判斷黏膜下腫物的起源、大小，以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系有一定的價(jià)值。胃腸道神經(jīng)鞘瘤在超聲內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為起源于固有肌層的低回聲圓形或類(lèi)圓形腫塊，與間質(zhì)瘤診斷困難，但其回聲常均勻減低，腫塊邊緣可見(jiàn)低回聲暈環(huán)[9，10]。本組12例患者的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)基本與文獻(xiàn)相符，其中2例內(nèi)部回聲欠均勻，但所有超聲內(nèi)鏡診斷均擬間質(zhì)瘤，提示超聲內(nèi)鏡下兩者的鑒別仍較為困難，也同時(shí)提示我們?nèi)孕柽M(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)。隨著內(nèi)鏡下診治技術(shù)的進(jìn)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可能對(duì)胃腸道神經(jīng)鞘瘤與其他黏膜下腫物的鑒別有一定的幫助[9]。

病理特點(diǎn)：盡管胃腸道神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)及超聲內(nèi)鏡有一定的特點(diǎn)，但是定性困難，確診主要依據(jù)病理尤其是免疫組化。消化道神經(jīng)鞘瘤絕大部分為良性，其不同于周?chē)窠?jīng)鞘瘤，基本無(wú)包膜，大多邊界清楚，出血及囊性變罕見(jiàn)。本組17例良性，除1例腸系膜的神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)囊性變及出血，其余16例特點(diǎn)均與之相符。2例為惡性，邊界不清。胃腸道神經(jīng)鞘瘤在鏡下的典型特點(diǎn)為梭形細(xì)胞呈柵欄狀排列，腫塊內(nèi)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)、外周淋巴細(xì)胞套形成，部分可伴生發(fā)中心形成，其中外周淋巴細(xì)胞套形成最為重要，這些特點(diǎn)是其與間質(zhì)瘤等其他間葉組織腫瘤鑒別的重要特征[11]。細(xì)胞核輕度異型，細(xì)胞間間隙較大，排列稀疏，呈水腫樣或黏液樣，間隙內(nèi)可見(jiàn)大量膠原蛋白沉積。間質(zhì)內(nèi)少見(jiàn)血管壁透明性變、血栓形成及泡沫狀黃色瘤樣細(xì)胞[1]。本組患者中1例闌尾神經(jīng)鞘瘤在鏡下呈上皮樣形態(tài)，其余患者鏡下梭形細(xì)胞多呈模糊柵欄狀排列，以Antoni A結(jié)構(gòu)為主，但典型的verocay小體僅2例，Antoni B結(jié)構(gòu)多數(shù)以小灶狀出現(xiàn)。所有患者（100%）均存在淋巴細(xì)胞反應(yīng)帶及彌漫性腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，11例（58%）存在漿細(xì)胞浸潤(rùn)。除了兩例惡性神經(jīng)鞘瘤外，腫瘤的有絲分裂活性低（中位數(shù)，高倍視野的2/50）。除3例外均有一定程度的核異型性。這些結(jié)果與迄今為止最大規(guī)模的總共包括51例胃神經(jīng)鞘瘤的報(bào)道較為符合[12]。胃腸道神經(jīng)鞘瘤惡性罕見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道良惡性比例為（22～33)：1[13]，最近Hu BG等[14]通過(guò)對(duì)之前文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的221例胃神經(jīng)鞘瘤患者的資料進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)胃神經(jīng)鞘瘤的惡性比例約4.5%，本組2例惡性，分別位于結(jié)腸及闌尾，占總數(shù)的10.5%，但14例胃神經(jīng)鞘瘤中無(wú)1例為惡性，提示結(jié)腸或闌尾神經(jīng)鞘瘤的惡性比例可能較胃神經(jīng)鞘瘤高，但因?yàn)椴±龜?shù)太少，需要更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

免疫組化特點(diǎn)：進(jìn)一步的免疫組化檢查更有助于胃神經(jīng)鞘瘤的診斷及鑒別診斷。S-100和Vimentin強(qiáng)陽(yáng)性，GFAP 和 Leu7 陽(yáng)性，CD117、DOG 1、MSA、SMA和Desmin陰性支持神經(jīng)鞘瘤的診斷。本組患者免疫組 化 顯 示 ：S-100、Vimentin 均 陽(yáng) 性 ，CD117、SMA、DOG 1、Desmin均陰性，符合神經(jīng)鞘瘤的診斷。21%患者 CD34灶區(qū)陽(yáng)性，與部分文獻(xiàn)結(jié)果相符[3，15]，CD34出現(xiàn)陽(yáng)性的細(xì)胞多分布在Antoni B區(qū)，結(jié)合該區(qū)S-100染色陰性，可能為反應(yīng)性纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞。

治療、隨訪及預(yù)后：胃腸道神經(jīng)鞘瘤多為良性，但存在惡變可能，且對(duì)放射治療及化學(xué)藥物治療效果差。因此無(wú)論良惡性，一旦確定診斷，均應(yīng)首先考慮手術(shù)切除，可酌情采用開(kāi)放性或腹腔鏡下選擇性局部病灶切除術(shù)、胃腸部分切除術(shù)或根治性切除術(shù)等[14，16]。近年的研究提示內(nèi)鏡下治療及內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療是有效和安全的[17，18]，但目前尚需更多的研究數(shù)據(jù)及隨訪資料進(jìn)一步支持。完整切除者一般預(yù)后良好，對(duì)8項(xiàng)研究中共137例良性胃神經(jīng)鞘瘤患者的回顧分析顯示，患者中位隨訪時(shí)間22～132個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)[19]。本組17例患者接受外科手術(shù)治療，2例患者接受內(nèi)鏡下治療。其中18例預(yù)后良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，其中包括一例惡性患者。另一例患者初次手術(shù)1.5年后腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)確診為惡性神經(jīng)鞘瘤，1年后死亡。提示胃腸道神經(jīng)鞘瘤盡管大部分預(yù)后良好，但是也需要進(jìn)行隨訪，特別是病灶較大的患者（該患者初次手術(shù)時(shí)腫塊12 cm×8 cm×6 cm），另一方面也提示應(yīng)爭(zhēng)取早診斷早治療。

總之，胃腸道神經(jīng)鞘瘤是一種罕見(jiàn)的胃腸間葉組織腫瘤，誤診率極高，需要進(jìn)一步提高對(duì)其認(rèn)識(shí)及鑒別。其特點(diǎn)主要為好發(fā)于中年女性，多位于胃體，起源于固有肌層；CT上多為均勻密度，增強(qiáng)時(shí)常均勻強(qiáng)化；超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為起源于固有肌層的均勻低回聲，邊緣可見(jiàn)低回聲暈環(huán)；病理上基本無(wú)包膜，一般邊界清楚，出血及囊性變罕見(jiàn)；鏡下梭狀細(xì)胞為主，胞核呈模糊柵欄狀排列；腫塊內(nèi)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是有外周淋巴細(xì)胞套形成，部分可伴生發(fā)中心形成。免疫組化S-100和Vimentin強(qiáng)陽(yáng)性，GFAP和Leu7 陽(yáng)性，而 CD117、SMA、DOG 1、Desmin 陰性。 與其他間葉腫瘤的鑒別要點(diǎn)：①胃腸間質(zhì)瘤：CT常密度不均，出血壞死及囊變更多見(jiàn)；增強(qiáng)時(shí)常強(qiáng)化不均勻；超聲內(nèi)鏡下有時(shí)腫塊回聲不均勻，邊緣無(wú)低回聲暈環(huán)；病理上由較富裕細(xì)胞的上皮樣及梭形細(xì)胞構(gòu)成，少見(jiàn)短束排列間有細(xì)胞稀疏區(qū)交錯(cuò)分布，無(wú)腫瘤旁淋巴細(xì)胞反應(yīng)帶，間質(zhì)內(nèi)一般無(wú)慢性炎細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，CD117（95%)、DOG-1（98%)陽(yáng)性有助診斷，幾乎不表達(dá) S-100蛋白（5%)以及 Desmin（2%)[16]。 ②平滑肌瘤：最常見(jiàn)于食道，CT密度及超聲內(nèi)鏡回聲一般較均勻，無(wú)瘤周淋巴細(xì)胞反應(yīng)帶及間質(zhì)內(nèi)的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化Desmin、SMA陽(yáng)性。③神經(jīng)纖維瘤：胃腸道神經(jīng)纖維瘤很少見(jiàn)，一般位于空腸和胃。神經(jīng)鞘瘤S-100彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，有Antoni A區(qū)和B區(qū)，有助于鑒別[20]。

總之，胃腸道神經(jīng)鞘瘤目前在臨床上誤診率高，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)其臨床及病理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，了解診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，爭(zhēng)取早診斷及治療，同時(shí)對(duì)腫物較大的患者應(yīng)注意隨訪，警惕其復(fù)發(fā)或惡化可能。

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