徐 鈞 葉 如 徐秋勝 周慧潔 黃蓓蕾

浙江省溫州市人民醫(yī)院急診科，浙江溫州 325000

急診重癥監(jiān)護病房（EICU）是針對各種急危重癥患者進行救治的的特殊場所，其患者病情復(fù)雜危重且變化較快，各類導(dǎo)管繁多，且無家屬陪護，因而導(dǎo)管護理的風(fēng)險較其他科室高[1,2]。在日常導(dǎo)管護理中，導(dǎo)管移位、脫管、堵塞、感染等導(dǎo)管護理不良事件時有發(fā)生[3]，其主要原因包括導(dǎo)管固定不牢、評估不準確、安全管理不到位以及護理人員不足等[4]。若導(dǎo)管護理不當可能造成嚴重影響，增加醫(yī)療風(fēng)險及加重患者痛苦，嚴重時甚至可直接危及患者生命安全，故而有效的導(dǎo)管護理成為EICU護理的重點內(nèi)容之一[5,6]。雖然現(xiàn)階段導(dǎo)管護理仍正處于不斷探索、更新與發(fā)展的過程中，但隨著醫(yī)院信息技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域不斷發(fā)展，智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)的逐步應(yīng)用，未來的導(dǎo)管護理工作將變的更加精準、方便、智能，并成為護理人員必不可少的工具之一[7]。基于上述原因，我們科室于2017年4月開始與信息工程科合作，根據(jù)護理質(zhì)量指標設(shè)置模塊，完成智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)的開發(fā)，并于2017年6月引進使用，希望應(yīng)用導(dǎo)管管理系統(tǒng)后，能夠提高護士對導(dǎo)管護理的風(fēng)險識別，提高導(dǎo)管護理質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6～11月間我院EICU收治的90例患者為觀察組，選取2016年4月～2017年5月本院EICU收治的患者202例設(shè)為對照組。采用傾向評分匹配法（PSM）來平衡組間的混雜因素[4,8]，協(xié)變量包括人口學(xué)特征、EICU治療情況、基礎(chǔ)疾病以及臨床評分等。采用最近鄰匹配法對兩組患者進行1∶1匹配，卡鉗值（傾向評分值之差）設(shè)為0.2，而后比較觀察組與對照組患者結(jié)局指標間的差異。PSM匹配前共納入292例患者，其中觀察組和對照組的樣本量分別為90、202 例，觀察組患者平均年齡（65.4±16.1）歲，對照組患者平均年齡（66.5±14.9）歲。研究發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別、EICU滯留時間、床邊血液凈化治療、腸內(nèi)營養(yǎng)、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但兩組患者在機械通氣治療、高血壓病及APACHEⅡ評分方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。PSM匹配后觀察組和對照組患者均為75例，兩組患者所有協(xié)變量間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間基線指標達到平衡。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)管道護理方法，固定留置管道并標識。更換引流瓶，每日更換1次引流袋，操作過程中注意無菌原則。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用“智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)”進行管道管理。觀察組患者在醫(yī)生開具留置導(dǎo)管醫(yī)囑后，系統(tǒng)提示接收醫(yī)囑，接收醫(yī)囑后自動識別導(dǎo)管高、中、低危風(fēng)險并歸類，產(chǎn)生置管日期，再進行系統(tǒng)評估（導(dǎo)管評估內(nèi)容：部位、深度、固定、是否通暢、局部情況），提醒評估頻次，日常維護，并更根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)管的異常情況，出現(xiàn)提示措施警示框，發(fā)生不良事件：移位/脫管、堵塞、感染，系統(tǒng)提示措施方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線資料 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的基線資料，包括人口學(xué)特征（年齡、性別、EICU滯留時間）、EICU治療情況（是否行床邊血液凈化治療、是否行機械通氣治療、是否使用腸內(nèi)營養(yǎng)）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰　⒛X血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤）、臨床評分（APACHEⅡ評分）等。

1.3.2 護理滿意度 通過查閱我科出院患者常規(guī)滿意度調(diào)查記錄，滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 管道滑脫發(fā)生率 包括留置尿管、靜脈留置針管、氣管插管和鼻飼胃管管道滑脫發(fā)生率。

1.3.4 護理有效率 各種管道固定在位，無扭曲、移位及阻塞為有效；導(dǎo)管滑脫、引流不暢、阻塞導(dǎo)致重新置管或者導(dǎo)致發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機雙份錄入，核對無誤后使用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，若為計量資料且滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，用 t檢驗；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用 M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。設(shè)定檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 傾向評分匹配前后兩組患者的臨床特點比較

2 結(jié)果

2.1 兩組護理滿意度比較

PSM匹配前觀察組和對照組護理滿意數(shù)分別為85 例（94.4%）、166 例（82.2%）；PSM 后，兩組患者護理滿意數(shù)分別為 70例（93.3%）、59例（78.7%），匹配前后觀察組患者護理滿意率均高于盲穿組患者（均P＜0.01）。 見表 2。

2.2 兩組管道滑脫發(fā)生率比較

PSM匹配前及匹配后觀察組患者留置尿管、靜脈留置針管、氣管插管管道滑脫發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；PSM匹配前后，兩組患者鼻飼胃管管道滑脫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組護理有效率比較

PSM匹配前觀察組和對照組護理有效例數(shù)分別為84 例（93.3%）、162 例（80.2%）；PSM 后，兩組護理有效例數(shù)分別為 70例（93.3%）、61 例（81.3%），匹配前后觀察組患者護理有效率均高于對照組患者（P＜0.05）。 見表 2。

3 討論

傾向性評分法由Rosenbaum和Rubin在1983年首次提出[8]，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床研究中，構(gòu)造類似隨機化的狀態(tài)。相對于傳統(tǒng)多元回歸模型，傾向性評分法特別適用于混雜因素多，但結(jié)局變量發(fā)生率很低的狀況[9，10]。本研究采用此方法，均衡各對比組間各個特征變量的可比性，減少了選擇偏倚，對兩種管道管理方法進行了客觀的比較。

EICU患者由于病情危重且變化較快，各類導(dǎo)管繁多，導(dǎo)管護理風(fēng)險明顯高于普通患者。因此，對此類患者實施導(dǎo)管管理尤為重要，其直接關(guān)系到護理工作質(zhì)量和患者生命安全[11]。本研究結(jié)果表明，除鼻飼胃管滑脫發(fā)生率外，應(yīng)用“智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)”進行管道管理的管道滑脫發(fā)生率、護理有效率均好于常規(guī)管道護理方法。智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)在接收醫(yī)生開具留置導(dǎo)管醫(yī)囑后，能夠自動識別導(dǎo)管高、中、低危風(fēng)險并歸類，產(chǎn)生置管日期，再進行系統(tǒng)評估，并更根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)管的異常情況出現(xiàn)提示措施警示框，發(fā)生不良事件時（移位/脫管、堵塞、感染），系統(tǒng)提示措施方案，這樣十分有利于我們早期識別和主動發(fā)現(xiàn)日常護理工作中的潛在風(fēng)險[12]，便于查找工作流程中的薄弱環(huán)節(jié)，從而通過不斷完善和優(yōu)化各項工作流程，最終可使管道滑脫發(fā)生率降低、護理有效率提高。

研究顯示，護理滿意度與護理質(zhì)量高低關(guān)系密切[13]。高質(zhì)量護理工作始終 “以患者為中心”，切實站在患者的角度，能夠從患者需求出發(fā)，制定個性化護理方案，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、良好的護理服務(wù)，從而提高患者護理滿意度[14]。傳統(tǒng)管道護理模式，只能夠依據(jù)醫(yī)囑和現(xiàn)有護理常規(guī)進行，遇到問題無法尋找正確的解決途徑，不能給患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、良好的護理[15]。應(yīng)用“智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)”進行管道管理，在發(fā)生不良事件前，經(jīng)過系統(tǒng)評估，能根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)管的異常情況出現(xiàn)提示措施警示框，對每個環(huán)節(jié)風(fēng)險因素能夠識別，防患于未然；在發(fā)生不良事件后，系統(tǒng)提示措施方案，能夠?qū)で髮嵶C，及時處理，很大程度上提高護理工作的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用“智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)”進行管道管理后患者滿意度明顯提高。

本研究亦存在一些局限性。首先，本研究對象僅為我院住院患者，是一項單中心的回顧性研究，樣本量相對較小，代表性有限；再者，傾向評分法雖然能構(gòu)造類似隨機化的狀態(tài)，但其只能對已知的混雜因素進行調(diào)整，仍可能存在一些未知混雜因素未被調(diào)整[16]；并且，PSM匹配會刪除一小部分樣本，而這可能會導(dǎo)致二類錯誤[17]。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組間鼻飼胃管滑脫發(fā)生率存在差異，這可能是由于本研究樣本量不大，統(tǒng)計效能不夠而未能檢驗出該指標的差異[18，19]。因此，結(jié)果尚需大樣本、多中心流行病學(xué)研究進一步驗證。

綜上，隨著信息技術(shù)在護理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院信息化已成為優(yōu)化護理工作流程，提升護理工作效率的重要手段[20，21]。智能化導(dǎo)管管理系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)化了導(dǎo)管護理工作流程，有利于查找各個薄弱環(huán)節(jié)，從被動管理變?yōu)橹鲃庸芾?，增強了?dǎo)管護理的時效性和準確性，提高了護理人員工作效率，同時也融洽了護患關(guān)系，明顯提升患者的滿意度。

表2 傾向評分匹配前后兩組患者的結(jié)局指標比較[n（%）]

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