侯國方 金相任 孫備 白雪巍

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍惡性腫瘤及某些良性疾病的經(jīng)典手術(shù)方式。隨著治療理念及技術(shù)的更新，PD手術(shù)的成功率及安全性得到了有效的提高，但術(shù)后并發(fā)癥仍有發(fā)生，如胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃排空障礙、出血等，其中胰瘺誘發(fā)腹腔感染并導(dǎo)致的遲發(fā)性出血是PD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅增加了患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)＜盎颊呱?。如何有效預(yù)防及治療胰瘺帶來的遲發(fā)性出血，已成為目前提高PD手術(shù)安全性、降低術(shù)后病死率的關(guān)鍵，故本文就此做一綜述。

一、胰瘺并發(fā)的遲發(fā)性出血

隨著胰腺外科技術(shù)的不斷提高和圍手術(shù)期的規(guī)范化治療，PD術(shù)后病死率已經(jīng)降至4%以下[1-2]。在美國的高容量醫(yī)學(xué)中心，雖然Whipple術(shù)后患者圍手術(shù)期死亡率已經(jīng)降至3%以下[3]，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率仍然高達(dá)30%～40%[4]。胰瘺是PD術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～25%，病死率為20%～50%[5]。嚴(yán)重的胰瘺可以導(dǎo)致其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而延長患者住院時(shí)間，增加住院治療費(fèi)用[6]。國際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)提出將術(shù)后胰瘺分為 A、B、C 3級(jí)。A級(jí)胰瘺僅表現(xiàn)為腹腔引流液淀粉酶值升高，無相應(yīng)的臨床癥狀與體征[7]，而B級(jí)和C級(jí)胰瘺會(huì)引起胰周積液、腹腔膿腫、遲發(fā)性胃排空、術(shù)后出血等并發(fā)癥，尤其是C級(jí)胰瘺，可導(dǎo)致致命性的大出血[8]。王存濤等[9]的研究結(jié)果顯示，PD術(shù)后晚期出血的發(fā)生率為8.8%。Adam等[10]報(bào)道，PD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為4%，病死率為11%～38%。

二、胰瘺并發(fā)遲發(fā)性出血的病理機(jī)制

術(shù)后胰瘺對(duì)手術(shù)創(chuàng)面和胰腺周圍的血管腐蝕是引起遲發(fā)性出血最重要的機(jī)制，大量含有胰脂肪酶、胰蛋白酶的滲出液對(duì)手術(shù)創(chuàng)面和胰周血管內(nèi)膜進(jìn)行腐蝕、破壞，隨之而來的腹腔膿腫形成進(jìn)而侵蝕較大的血管。假性動(dòng)脈瘤形成是由于腹腔炎癥長時(shí)間腐蝕血管壁、富含大量細(xì)菌及炎癥因子的感染性滲出液長時(shí)間對(duì)血管壁的刺激導(dǎo)致感染性假性動(dòng)脈瘤形成，進(jìn)而并發(fā)瘤體破裂、腹腔內(nèi)大出血[11]。Fuks等[12]的研究結(jié)果指出，PD手術(shù)過程中的局部淋巴結(jié)清掃術(shù)和血管骨骼化使得血管壁更易被腹腔炎癥腐蝕和損傷，而胰瘺是誘發(fā)PD術(shù)后腹腔感染最常見的原因。PD術(shù)后腹腔引流管長期壓迫周圍血管也可導(dǎo)致出血。此外，PD術(shù)后胰瘺并發(fā)遲發(fā)性出血可引起胰腸吻合口缺血、愈合不良，促使胰瘺、腹腔感染進(jìn)一步加重，演變?yōu)橐券?感染-出血的惡性循環(huán)，使患者的病情更加惡化[13]。

三、胰瘺并發(fā)遲發(fā)性出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ISGPF提出的術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后連續(xù)3 d以上腹腔引流液的淀粉酶值超過血淀粉酶水平上限的3倍。國際胰腺外科研究小組(international study group of pancreatic surgery, ISGPS)依據(jù)首次出血時(shí)間及嚴(yán)重程度將PD術(shù)后出血分為A、B、C 3級(jí)。A級(jí)為早期(<24 h)的輕度出血，一般情況好；B級(jí)為早期重度出血或者遲發(fā)性(>24 h)輕度出血，一般情況尚可，很少危及生命；C級(jí)為晚期重度出血，一般情況差，致命風(fēng)險(xiǎn)，需要緊急干預(yù)。

四、胰瘺并發(fā)遲發(fā)性出血的預(yù)防

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料充分評(píng)估病灶的位置、侵犯的層次，術(shù)中規(guī)范化清掃淋巴結(jié)和顯露門靜脈、腸系膜上靜脈及相應(yīng)的屬支，避免不必要的血管損傷及過度的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后充分引流胰瘺是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵[14]。Ansari等[15]的研究結(jié)果指出術(shù)后胰瘺是遲發(fā)性出血的最常見風(fēng)險(xiǎn)因素，而且B級(jí)和C級(jí)胰瘺導(dǎo)致的遲發(fā)性出血發(fā)生率高達(dá)9.47%。Ricci等[16]認(rèn)為胰瘺是PD術(shù)后遲發(fā)性出血唯一的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，72%的遲發(fā)性出血患者是由術(shù)后胰瘺造成的，而沒有出現(xiàn)胰瘺的患者很少并發(fā)遲發(fā)性出血。因此胰瘺的預(yù)防和規(guī)范化治療是預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血最重要的環(huán)節(jié)。A級(jí)和B級(jí)胰瘺通常情況下選擇非手術(shù)治療。其中通暢引流是治療胰瘺最關(guān)鍵的步驟[17]。通過使用雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗和單腔管多管引流等方法盡早引流經(jīng)吻合口外漏的胰液，減輕胰液及胰液引起的腹腔感染對(duì)胰周血管的腐蝕；長期使用生長抑素或生長抑素類似物抑制胰液的分泌；盡早地開始腸內(nèi)營養(yǎng)均有益于胰腸吻合口達(dá)到早期愈合。對(duì)于C級(jí)胰瘺患者，若上述治療方式無效，需采用手術(shù)治療，清除腹腔內(nèi)壞死組織，再次置管外引流。

此外，須警惕間斷性的前哨出血，其出血常具有周期性。臨床表現(xiàn)為腹腔引流管、胃管中出現(xiàn)血性液體或者患者嘔血、便血，血紅蛋白值減少1.5 g/dl以上。出血在不輸血的情況下偶可自發(fā)性的停止，但在12 h或更長時(shí)間后可發(fā)生遲發(fā)性大出血。文獻(xiàn)報(bào)道，PD術(shù)后嚴(yán)重的遲發(fā)性出血患者中前哨出血發(fā)生率為30%～100%[18～19]。 Ansari等[15]的研究數(shù)據(jù)也顯示，術(shù)后63%的C級(jí)出血患者出現(xiàn)過前哨出血。Koukoutsis等[20]]認(rèn)為PD術(shù)后前哨出血一旦出現(xiàn)，往往伴隨著大出血的發(fā)生，而伴有前哨出血的遲發(fā)性大出血發(fā)生后，患者死亡率明顯增加[21]，所以前哨出血的早期診斷及治療對(duì)預(yù)防遲發(fā)性大出血有著重要的臨床意義。Tien等[22]指出，對(duì)PD術(shù)后發(fā)生前哨出血的患者應(yīng)立即行數(shù)字減影血管造影(digtal subtraction angiography, DSA)明確腹腔出血部位，并進(jìn)行治療。

五、胰瘺并發(fā)遲發(fā)性出血的治療

PD術(shù)后遲發(fā)性的少量出血(血紅蛋白濃度降低值<3 g/dl)對(duì)患者造成的危害較輕，可先采取非手術(shù)治療。首要的治療措施是通暢引流，減輕腹腔感染對(duì)血管的進(jìn)一步腐蝕，在此基礎(chǔ)上嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，輸入濃縮紅細(xì)胞和新鮮血漿補(bǔ)充有效血容量，應(yīng)用血管活性藥物，通過腹腔引流管使用云南白藥[23～26]等止血藥物局部沖洗，穩(wěn)定患者的生命體征。Wente等[27]認(rèn)為術(shù)后少量出血并不延長患者的住院時(shí)間，這也肯定了PD術(shù)后遲發(fā)性的少量出血非手術(shù)治療的可行性。如果上述基礎(chǔ)治療方法未能明顯改善患者情況，并且高度懷疑由胰瘺、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染腐蝕血管造成的出血，即使患者生命體征平穩(wěn)，也應(yīng)該立即行消化道內(nèi)鏡或DSA進(jìn)行早期診斷和治療。PD術(shù)后遲發(fā)性大量出血的具體臨床表現(xiàn)為血紅蛋白濃度降低值>3 g/dl、心動(dòng)過速、血壓降低、少尿，需要立即在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上行血管介入治療或二次手術(shù)止血[28]，但此類患者出血速度快，并發(fā)癥多，在短時(shí)間內(nèi)就可能出現(xiàn)休克，甚至死亡，因此盡早判斷出血部位，縮短搶救時(shí)間成為治療成功的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，必要時(shí)圍手術(shù)期間可以在重癥監(jiān)護(hù)病房完善術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療。PD術(shù)后胰瘺并發(fā)的遲發(fā)性大出血的潛在出血位置常位于胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、胰腺斷面、門靜脈和肝動(dòng)脈的分支[29]。胃十二指腸動(dòng)脈出血最常見，因?yàn)槲甘改c動(dòng)脈是靠近胰腸吻合口的動(dòng)脈，因此增加了此動(dòng)脈暴露于胰瘺等并發(fā)癥環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，PD術(shù)后遲發(fā)性出血的治療方式也發(fā)生著巨大的變化。20世紀(jì)80年代后介入放射學(xué)技術(shù)在國內(nèi)得到了飛速的發(fā)展[29]，臨床上開始應(yīng)用外科手術(shù)聯(lián)合血管造影術(shù)介入治療模式。由于血管內(nèi)介入治療成功率高、并發(fā)癥少、社會(huì)影響小，已經(jīng)逐漸成為PD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生時(shí)優(yōu)先選擇的治療方法。Bhavraj等[31]回顧性分析了10年內(nèi)胰腺切除術(shù)后遲發(fā)性出血治療方式的進(jìn)步以及采取不同治療方式后的死亡率，進(jìn)一步證實(shí)了血管介入治療的優(yōu)越性。

根據(jù)出血?jiǎng)用}及血管解剖學(xué)特點(diǎn)，血管介入治療可以分為經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)和動(dòng)脈支架植入術(shù)。通常情況下，PD術(shù)后伴有胰瘺的遲發(fā)性出血應(yīng)首先考慮是否為假性動(dòng)脈瘤破裂出血，因?yàn)榧傩詣?dòng)脈瘤破裂出血是PD術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因[32-33]。Adam等[10]報(bào)道，PD術(shù)后遲發(fā)性出血中假性動(dòng)脈瘤出血的發(fā)生率高達(dá)56.25%。DSA是假性動(dòng)脈瘤破裂出血敏感性最高、特異性最強(qiáng)的診斷方法[34]，所以，遲發(fā)性出血一旦發(fā)生，可以首先通過DSA明確判斷出血位置，在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用TAE和血管支架植入術(shù)進(jìn)行有效的止血。Hur等[35]認(rèn)為TAE是PD術(shù)后肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血的首選治療方式，TAE成功率為83%～100%，致死率為0～1%。但在沒有側(cè)支循環(huán)或解剖變異的情況下，PD術(shù)后TAE治療肝總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血的手術(shù)方式可能出現(xiàn)致命性的肝壞死，在這種情況下，支架植入術(shù)具有明顯的優(yōu)越性[36]。文獻(xiàn)報(bào)道指出，動(dòng)脈支架植入術(shù)作為一種替代性的治療假性動(dòng)脈瘤破裂出血的手術(shù)方法逐漸被人們接受[37-38]。這進(jìn)一步證明了血管介入治療方式在PD術(shù)后的遲發(fā)性出血中發(fā)揮著非常重要的作用。

在現(xiàn)階段，由于介入學(xué)技術(shù)和硬件設(shè)備的限制，外科手術(shù)治療遲發(fā)性出血的必要性仍然不容忽視。苗毅等[39]主張對(duì)于PD術(shù)后出血量較大或反復(fù)出血的患者，應(yīng)果斷施行再次手術(shù)徹底止血，同時(shí)盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上對(duì)于胰液及感染性腐蝕液導(dǎo)致胰腺斷面、胰頭鉤突部血管、腸系膜上動(dòng)脈分支、無側(cè)支循環(huán)或解剖變異的肝總動(dòng)脈出血時(shí)，血管介入治療不僅無效，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)立即行剖腹探查手術(shù)，直視下尋找出血點(diǎn)，并進(jìn)行縫扎止血，才能最大程度地挽救患者性命[11]。但是，PD術(shù)后遲發(fā)性大出血多數(shù)發(fā)生在手術(shù)1周以后[22]，此時(shí)血管周圍組織脆弱，腹腔組織粘連嚴(yán)重，再次剖腹探查尋找出血點(diǎn)是非常困難的；而且二次開腹手術(shù)易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，進(jìn)一步增加患者并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率[40]。所以，在PD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生時(shí)，對(duì)治療方式的選擇要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。

總之，PD術(shù)后胰瘺并發(fā)遲發(fā)性出血是較為少見但病情危急、病死率高的并發(fā)癥。術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療胰瘺及腹腔感染是預(yù)防遲發(fā)性出血的關(guān)鍵。在遲發(fā)性出血的治療中要重視間斷性的前哨出血，當(dāng)出血發(fā)生后應(yīng)該根據(jù)患者出血原因、出血部位，視患者的生命體征是否平穩(wěn)，是否有感染和積液，并結(jié)合臨床實(shí)際及技術(shù)專長采取個(gè)體化的治療措施。

[1] 紀(jì)偉平,邵卓,宋彬，等. 雙層連續(xù)縫合法行胰腺空腸吻合在胰十二指腸切除中的應(yīng)用[J]. 中華胰腺病雜志,2016,16(3):145-147. DOI: 3760/cma.jssn.1674-1935.2016.03.001.

[2] Hu BY, Leng JJ, Wan T, et al. Application of single-layer mucosa-to-mucosa pancreaticojejunal anastomosis in pancreaticoduodenectomy [J]. World J Gastrointest Surg, 2015, 7(11):335-344. DOI: 10.4240/wjgs.v7.i11.335.

[3] Leichtle SW, Kaoutzanis C, Mouawad NJ, et al. Classic whipple versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy in the ACS NSQIP[J]. J Surg Res, 2013, 183(1):170-176. DOI: 10. 1016/j.jss.2013.01.016.

[4] Asari S, Matsumoto I, Toyama H, et al. Preoperative independent prognostic factors in patients with borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma following curative resection: the neutrophil-lymphocyte and platelet-lymphocyte ratios[J]. Surg Today, 2016,46(5):583-592. DOI: 10.1007/s00595-0 15-1206-3.

[5] 付強(qiáng),沈世強(qiáng).胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺危險(xiǎn)因素的Meta分析[J]. 肝膽外科雜志,2011,19(1):41-48.

[6] 姜脈濤,宋增福,姜洪池. 胰腺術(shù)后出血預(yù)防及診治研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,35(3):316-321. DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.03.22.

[7] 王剛成,韓廣森,劉英俊,等. 分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腸黏膜吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床研究[J]. 中華胰腺病雜志, 2016, 16(1):19-22. DOI: 10.3760/cma. j.issn.1674-1935.2016.01.005.

[8] Aranha GV, Aaron JM, Shoup M, et al. Current management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J]. Surgery, 2006, 140(4):561-568. DOI: 101016/j.surg.2006.07.009.

[9] 王存濤,張順,鄒浩. 胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血及其相關(guān)因素分析[J].中華胰腺病雜志,2014,14(1):47-49. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.01.01.

[10] Adam G, Tas S, Cinar C, et al. Endovascular treatment of delayed hemorrhage developing after the pancreaticoduodenectomy procedure[J]. Wien Klin Wochenschr, 2014, 126(13-14): 416-421. DOI: 10.1007/s00508-014-0557-x.

[11] 鄒宇,孫備. 重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J]. 國際外科學(xué)雜志, 2016, 43(4):282-285. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673.4203.2016.04.020.

[12] Fuks D, Piessen G, Huet E, et al. Life-threatening postoperative pancreatic fistula (grade C) after pancreaticoduodenectomy: incidence, prognosis, and risk factors[J]. Am J Surg, 2009, 197(6):702-709. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2008.03.004.

[13] 胡志剛,周振宇,黃拼. 胰十二指腸切除術(shù)后出血危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)師雜志,2015,17(12):1781-1789. DOI: 10.3760/ema.j.issm.1008:1372.2015.12.005.

[14] 馬晉平. 胰十二指腸切除術(shù)的幾個(gè)要點(diǎn)與細(xì)節(jié)[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(7):609-612. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.07.003.

[15] Ansari D, Tingstedt B, Lindell G, et al. Hemorrhage after major pancreatic resection: incidence, risk factors, management,and outcome[J]. Scand J Surg, 2016, 106(1):47-53. DOI: 10.1177/1457496916631854.

[16] Ricci C, Casadei R, Buscemi S, et al. Late postpancreatectomy hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: is it possible to recognize risk factors?[J]. JOP, 2013, 13(2):193-198.

[17] 孫備,白雪巍. 重癥急性胰腺炎手術(shù)并發(fā)癥的防治策略[J]. 國際外科學(xué), 2007, 34(9):638-641.

[18] Treckmann J, Paul A, Sotiropoulos GC, et al. Sentinel bleeding after pancreaticoduodenectomy: A disregarded sign[J]. J Gastrointest Surg, 2008, 12(2):313-318.DOI: 10.1007/s11605-007-0361-2.

[19] Rajarathinam G, Kannan DG, vimalraj V, et al. Post pancreaticoduodenectomy haemorrhage: Outcome prediction based on new ISGPS Clinical severity grading[J]. HPB(Oxford),2008,10(5):363-370. DOI: 10.1080/13651820802247086.

[20] Koukoutsis I, Bellagamba R, Morris-Stiff G, et al. Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk factors and the importance of sentinel bleed[J]. Dig Surg, 2006, 23(4):224-228. DOI: 10.1159/000094754.

[21] Chen JF, Xu SF, Zhao W, et al. Diagnostic and therapeutic strategies to managepost-pancreaticoduodenectomy hemorrhage[J]. World J Surg, 2015, 39(2):509-515. DOI:10.1007/s0 0268-014-2809-3.

[22] Tien YW, Wu YM, Liu KL, et al. Angiography is indicated for every sentinel bleed after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(7):1855-1861. DOI: 10.1245/s10434-008-9894-1.

[23] 馬桂平,杜娟. 老年消化性潰瘍并上消化道出血局部用藥療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(11):1-3.

[24] 魯子龍. 云南白藥治療上消化道出血的臨床效果觀察[J]. 臨床合理用藥,2016,9(3):46-47.DOI: 10.15887/j.cnki.13-1389/r.2016.08.029.

[25] Yang B, Xu ZQ, Zhang H, et al. The efficacy of Yunnan Baiyao on haemostasis and antiulcer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(3):461-482.

[26] 顧小妹,姜燕,沈林玲. 云南白藥在PICC局部止血的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(3):69.

[27] Wente MN, Veit JA, Bassi C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an international study group of pancreatic surgery (ISGPS) definition[J]. Surgery, 2007, 142(1):20-25. DOI: 10.10 16/j.surg.2007.02.001.

[28] Zealley IA, Tait IS, Polignano FM. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery?[J]. Ann Surg, 2006, 243(1):138-139.

[29] 唐震良,賈埃芹,李犖蕓,等. 介入放射學(xué)簡史[J]. 中華醫(yī)史雜志, 2014, 44(3):1 58-165. DOI: 10.3760/cnm.j.issn.0255-7053.2014.03.008.

[30] Miura F, Asano T, Amano H, et al. Management of postoperative arterial hemorrhage after pancreato-biliary surgery according to the site of bleeding: re-laparotomy or interventional radiology[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009, 16 (1):56-63. DOI: 10.1007/s00534-008-0012-3.

[31] Bhavraj S, Khalsa MD, David K, et al. Evolution in the treatment of delayed postpancreatectomy hemorrhage surgery to interventional radiology[J]. Pancreas, 2015, 44(6): 953-958.

[32] Iswanto S, Nussbaum MI. Hepatic artery pseudoaneurysm after surgical treatment for pancreatic cancer :minimally invasive angiographic techniques as the preferred treatment[J]. N Am J Med Sci, 2014, 6(6):287-290.

[33] 孟翔飛,王敬,王志軍,等. 胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性出血的診療分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(16):1119-1121. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.16.011.

[34] Wei HK, Wang SE, Shyr YM, et al. Risk factors for postpancreaticoduodenectomy bleeding and finding an innovative approach to treatment[J]. Dig Surg, 2009, 26(4):297-305. DOI: 10.1159/000228245.

[35] Hur S, Yoon CJ, Kang SG, et al. Transcatheter arterial embolization of gastroduodenal artery stump pseudoaneurysms after pancreaticoduodenectomy: safety and efficacy of two embolization techniques[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011,22(3):294- 301. DOI: 10.1016/j.jvir.2010.11.020.

[36] Shuichi F, Fumitake S, Naotake F, et al. Stent graft placement and balloon dilation for pseudoaneurysm complicated by distal arterial stenosis of the hepatic artery after pancreaticoduodenectomy[J]. Surg Case Rep, 2015, 1(1):1-5. DOI: 10.1186/s40792-015-0060-2.

[37] Wang MQ, Liu FY, Duan F, et al. Stent-grafts placement for treatment of massive hemorrhage from ruptured hepatic artery after pancreaticoduodenectomy[J]. World J Gastroenterol[J]. 2010, 16(29):3716-3722.

[38] Asai K, Watanabe M, Kusachi S, et al. Successful treatment of a common hepatic artery pseudoaneurysm using a coronary covered stent following pancreatoduodenectomy: report of a case[J]. Surg Today, 2014, 44(1):160-165. DOI: 10.1 007/s00595-012-0314-6.

[39] 苗毅,陳建敏. 胰十二指腸切除術(shù)的陷阱與對(duì)策[J].中華消化外科雜志，2012,11(1):15-18．DOI:10.3760/CMA.J.ISSN.1673-9752.2012.01.006.

[40] Standop J, Glowka T, Schmitz V, et al. Operative re-intervention following pancreatic head resection: indications and outcome[J]. J Gastrointest Surg, 2009, 13(8):1503-1509. DOI: 10.1007/s11605-009-0905-8.