施海斌

由于胰腺癌的早期篩查手段較為局限，中晚期胰腺癌占到了疾病總數(shù)的30%以上[1]。以吉西他濱為基礎(chǔ)的靜脈化療可以有效提高中晚期胰腺癌患者5年生存率，并延長(zhǎng)患者的中位生存時(shí)間。但長(zhǎng)期的靜脈化療可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的化療反應(yīng)，影響了患者的生存質(zhì)量，降低了化療治療的依從性[2-3]。中醫(yī)藥在治療惡性腫瘤的過程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，膈下逐瘀湯可以通過健脾利腎、化瘀散濁、消癩活絡(luò)等作用，改善患者化療后的生活質(zhì)量，并提高胰腺癌患者的臨床治療效果[4-6]。本研究回顧性分析72例晚期胰腺癌患者的臨床資料，探討膈下逐瘀湯加減聯(lián)合化療治療胰腺癌的臨床效果。

一、資料與方法

1．一般資料：選取2014年1月至2015年12月浙江省湖州市德清縣人民醫(yī)院收治的晚期胰腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)證實(shí)為胰腺癌；(2)患者年齡<80歲；(3)Kamofsky評(píng)分≥70分；(4)具有1個(gè)以上的可測(cè)量病灶；(5)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管、肝、腎、血液疾病或影響其生存的疾病；(2)對(duì)化療嚴(yán)重不耐受者；(3)合并其他部位惡性腫瘤。共納入72例患者，其中40例采用膈下逐瘀湯聯(lián)合化療(聯(lián)合組)，32例采取常規(guī)化療(對(duì)照組)。聯(lián)合組40例中男性23例、女性17例，年齡52～79歲，平均(66±9)歲，依據(jù)AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，Ⅲ期22例、Ⅳ期18例。對(duì)照組32例中男性20例、女性12例，年齡50～79歲，平均(66±11)歲，Ⅲ期18例、Ⅳ期14例。兩組患者的年齡、性別、AJCC分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05)。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2．化療方法：第1、8、15天靜脈滴注健擇1 000 mg/m2(南京凱基生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20037484，加于250 ml生理鹽水于3 h內(nèi)滴完)；第1、2、3天靜脈滴注順鉑25 mg/m2，28 d為1周期，連續(xù)化療4～6個(gè)周期，每個(gè)周期間隔7 d?；煹倪^程中注意水化利尿、保肝、止吐等對(duì)癥治療，并檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。

3．中藥干預(yù)方法：膈下逐瘀湯加減：桃仁25 g，紅花15 g，牡丹皮20 g，香附30 g，枳殼25 g，莪術(shù)15 g，夏枯草25 g，半枝蓮15，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，延胡索12 g，五靈脂12 g。腰腹痛加白芍25 g；口苦加柴胡20 g，徐長(zhǎng)卿20 g；惡心、嘔吐加竹茹15 g；便秘加大黃20 g；胸腹水加夏枯草15 g，白術(shù)15 g；吐血加仙鶴草30 g，地榆炭15 g。200 ml溫水煎服，每日1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

4．血 CA19-9、CA242檢測(cè)：清晨采集空腹靜脈血，分離血清，置-20℃保存，1周內(nèi)應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(美國(guó)雅培i2000)檢測(cè)CA19-9、CA242水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自福建新大陸生物技術(shù)有限公司。嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

5．療效評(píng)估：瘤體大小評(píng)估參照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)。完全緩解(CR)：所有靶病灶消失； 部分緩解(PR)：靶病灶縮小30%或者以上； 穩(wěn)定(SD)：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間； 進(jìn)展(PD)：病灶較治療前擴(kuò)大20%或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。總有效率(RR)=CR+PR+SD。生活質(zhì)量評(píng)分參照歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表第3版(EORTC QLQ．C30)[8]。中醫(yī)癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年5月《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

二、結(jié)果

1．兩組患者效果比較：兩組患者均無CR病例。聯(lián)合組40例患者中PR 17例，SD 17例，PD 6例，RR為85.0%；對(duì)照組PR 10例，SD 12例，PD 10例，RR為68.7%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.716，P=0.099)。

2．兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較：聯(lián)合組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分分別為(74.0±6.3)、(69.5±6.2)分，對(duì)照組患者分別為(75.1±6.4)、(64.1±7.0)分。兩組患者治療前生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.731，P=0.521)，治療后的評(píng)分均顯著低于治療前(t=3.033，P=0.031；t=6.880，P<0.001)，且治療后聯(lián)合組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.420，P=0.006)。

3．兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較：兩組患者治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均顯著高于治療前，且治療后聯(lián)合組的各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分(分，

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

4．兩組患者治療前后血清CA19-9、CA242水平變化：聯(lián)合組患者治療前后CA19-9水平分別為(71.30±7.86)、(46.29±6.63)U/ml，對(duì)照組分別為(69.03±8.15)、(47.88±7.26)U/ml；CA242水平分別為(43.06±7.85)、(31.66±5.98)U/ml，對(duì)照組分別為(44.63±7.41)、(33.00±6.52)U/ml。治療前后兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組治療后的水平均顯著低于其治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

討論胰腺癌是惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，5年生存率不足35%，中位生存時(shí)間不足24個(gè)月[9]。由于缺乏早期的臨床篩查手段，胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬中晚期而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。以鉑類或者多西他賽等為基礎(chǔ)的靜脈化療藥物，可通過抑制胰腺導(dǎo)管細(xì)胞的DNA復(fù)制、阻斷其紡錘體的形成[10]，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而抑制病情的進(jìn)展。但一項(xiàng)匯集了115例胰腺癌靜脈化療的臨床隨訪研究表明，15%左右的胰腺癌患者的化療總體有效率不足35%，且患者的生活質(zhì)量受到了明顯的影響，便秘、乏力、惡心、嘔吐等化療不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯上升[3]。

中醫(yī)藥理論認(rèn)為胰腺癌屬于“伏梁”范疇，膽汁排泄受阻導(dǎo)致陽氣升騰異常、缺血逆流，脾血難以外宣、氣血瘀滯、血?dú)庀嗖?，郁結(jié)成病。濕濁阻塞于脾陽經(jīng)，胰腺的分泌功能旺盛，其升清降濁功能失調(diào)則會(huì)進(jìn)一步加重疾病的進(jìn)展。膈下逐瘀湯中含有的桃仁、紅花、牡丹皮、香附、枳殼等中藥活性成分，具有散瘀、清濁、活絡(luò)的功效，標(biāo)本兼治，可以促進(jìn)膽道濁氣的外宣、調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而發(fā)揮通胰利膽、扶正祛邪的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，在靜脈化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合膈下逐瘀湯治療，可以提高胰腺癌患者的臨床治療有效率，聯(lián)合組的治療有效率達(dá)80%以上，明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膈下逐瘀湯中的紅花、牡丹皮能夠活血化瘀、散瘀通腑，可以減輕化療藥物對(duì)于胃腸功能的損傷，并促進(jìn)組織損傷的修復(fù)。李應(yīng)宏等[12]前瞻性分析了53例晚期胰腺癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在以鉑類為基礎(chǔ)的化療藥物靜脈化療的同時(shí)聯(lián)合中藥治療可以提高15%左右的臨床治療有效率，治療后聯(lián)合組患者生活質(zhì)量評(píng)分更高，納呆、腹脹、食少等癥狀明顯改善，其改善程度優(yōu)于對(duì)照組。膈下逐瘀湯還具有改善免疫力、抑制胰腺癌細(xì)胞增殖的作用，同時(shí)所含的半枝蓮、當(dāng)歸等可以調(diào)節(jié)腸道菌群、減輕化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，從而改善患者腹脹等消化道癥狀。CA19-9、CA242是胰腺癌重要的血清學(xué)標(biāo)記物。本研究顯示治療后兩組患者的CA19-9、CA242均明顯下降，但與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張寶南[13]的結(jié)論不一致，考慮可能與樣本量不足、臨床資料的收集偏倚及血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)方式的差別等有關(guān)。

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