賈博　劉偉　郭慶東

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

隨著科技文化水平的進(jìn)步和發(fā)展、大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來以及人類健康事業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)提出的新要求[1]，臨床教學(xué)方式和模式也在逐步發(fā)生著變革。立足于教學(xué)第一線的老師、教授等結(jié)合他們?cè)诮虒W(xué)中的遇到的各種問題、弊端，不斷地嘗試和努力克服實(shí)踐中的種種不足，相繼提出了基于案例形式的教學(xué)模式(case-based learning, CBL)、研究式學(xué)習(xí)的教學(xué)(research-based learning, RBL)、探究型教學(xué)(enquiry-based learning, EBL)、病例分析教學(xué)、以及結(jié)合新興網(wǎng)絡(luò)技術(shù)教學(xué)等一系列新的教學(xué)模式和方法?；趩栴}學(xué)習(xí)的教學(xué)模式(problem-based learning, PBL)因具備一系列新穎理念、獨(dú)特的教學(xué)方式和調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者個(gè)人綜合實(shí)力的培養(yǎng)等優(yōu)勢(shì)，受到全世界醫(yī)學(xué)教育者的青睞，已成為近年來我國醫(yī)學(xué)教學(xué)方式探索及革新的熱點(diǎn)[2]。本臨床教學(xué)組通過實(shí)施PBL教學(xué)，初步探討和總結(jié)了PBL教學(xué)模式在臨床實(shí)踐中的作用。

PBL教學(xué)模式最早由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows于1969年提出并引入醫(yī)學(xué)教學(xué)中[3]。它是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式，改變了傳統(tǒng)上以教師為核心的模式，代之以學(xué)習(xí)者為中心；在導(dǎo)師的引導(dǎo)下，圍繞某一實(shí)際問題進(jìn)行小組討論的研究式學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式的具體形式是：教授者提出問題-小組成員針對(duì)問題查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)并進(jìn)行討論-導(dǎo)師進(jìn)行引導(dǎo)、總結(jié)并解決問題。這種新型的教學(xué)方式推廣迅速，目前世界上大部分的高校、科研院所都采用了這種新型的教學(xué)模式；除了醫(yī)學(xué)教育，該模式在其他學(xué)科教育中也得到了廣泛應(yīng)用。PBL教學(xué)模式已被認(rèn)為是能夠促進(jìn)深層次和高效學(xué)習(xí)的最具潛力的教學(xué)方法之一[4]。

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 雄性SPF級(jí)Sprague-Dawley(SD)大鼠25只，體質(zhì)量200～250 g，購自復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院動(dòng)物房。動(dòng)物由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心于SPF級(jí)條件下飼養(yǎng)，自由攝水、飲食。

一、PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)及作用

傳統(tǒng)講座式教學(xué)模式(lecture-based learning，LBL)是以教師為中心的教學(xué)方式(臨床上以教學(xué)查房形式常見)，是最常用的教學(xué)方法[5]，目前在學(xué)生啟蒙教育及義務(wù)教育階段應(yīng)用最為廣泛。它強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性、整體性和完整性，其主要目的是傳授基礎(chǔ)知識(shí)。雖然LBL教學(xué)模式對(duì)人才的培養(yǎng)發(fā)揮了不可替代的重要作用，但是該教學(xué)模式忽視了對(duì)學(xué)生主觀能動(dòng)性的培養(yǎng)，學(xué)生總是處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，不利于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，在醫(yī)學(xué)教育中，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式并不太適用。由于現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生課程體系存在很多問題，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)與學(xué)生醫(yī)療實(shí)踐能力不相稱，且各個(gè)學(xué)科只注重其自身知識(shí)體系，忽視了對(duì)問題全方位、多學(xué)科的整合，缺乏相互聯(lián)系[6]。而PBL教學(xué)模式是一種小組內(nèi)互動(dòng)式學(xué)習(xí)模式[2]；它能賦予學(xué)習(xí)者在合作中共同處理問題的機(jī)會(huì)和能力，并通過共享知識(shí)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作的途徑支持學(xué)生各項(xiàng)能力的發(fā)展和提升[7]，不僅突破學(xué)科之間的限制，將各個(gè)學(xué)科有機(jī)聯(lián)系起來，又打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式禁錮學(xué)習(xí)者被動(dòng)接受、缺乏自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的牢籠。

PBL教學(xué)的具體過程是一個(gè)集挖掘問題關(guān)鍵點(diǎn)、討論、提出異議、辯論等為一體的模式。這種教學(xué)模式讓學(xué)習(xí)者以小組的形式參與，可以讓每個(gè)人充分發(fā)揮其個(gè)人能力，強(qiáng)化所學(xué)知識(shí)，自主學(xué)習(xí)和探討，積極探索和求知，努力去創(chuàng)新、創(chuàng)造，不斷培養(yǎng)和強(qiáng)化學(xué)習(xí)者的思維能力，同時(shí)加強(qiáng)個(gè)人闡述觀點(diǎn)、解決問題和知識(shí)點(diǎn)記憶的能力等。這種模式可以改善學(xué)生知識(shí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建能力差、理論與實(shí)踐聯(lián)系薄弱以及獲取知識(shí)存在盲區(qū)的桎梏。有研究顯示，基于臨床病人應(yīng)用PBL教學(xué)可以提高診斷準(zhǔn)確性，學(xué)生能夠使用更多的模型概念，并且他們出現(xiàn)錯(cuò)誤概念的機(jī)率減少[8]；Tue Günter等研究者通過調(diào)研PBL教學(xué)模式下學(xué)生對(duì)開放問題的得分情況，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)成績與PBL教學(xué)模式之間存在著顯著的正相關(guān)性，且學(xué)生能夠更好地理解問題的主題及結(jié)構(gòu)[9]；同時(shí)該模式也具有促進(jìn)可轉(zhuǎn)移技能(包括解決問題、批判性思維和團(tuán)隊(duì)合作技能)的潛力[10]。該模式的實(shí)施對(duì)于學(xué)生自身信念的增強(qiáng)和教授者本人的成就和自我調(diào)節(jié)也發(fā)揮著重要的作用[7,11]。PBL教學(xué)模式有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，探究問題能力，對(duì)信息的獲取、加工和運(yùn)用等綜合實(shí)力[12]，受到廣大一線教學(xué)人員的認(rèn)可和接納。

二、PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)應(yīng)用中暴露的問題及優(yōu)化

欲思其利，必慮其害；欲思其成，必慮其敗。通過對(duì)PBL教學(xué)模式的實(shí)踐應(yīng)用，該模式的短板也不斷顯現(xiàn)出來，我們教研組在不斷地規(guī)避其中不足的同時(shí)，力求讓學(xué)習(xí)者能從中獲得最大化的收益。

1.以“問題”為基礎(chǔ)，PBL教學(xué)模式對(duì)實(shí)際問題的要求：創(chuàng)造始于問題，有了問題才會(huì)思考，有了思考，才有解決問題的方法，才有找到獨(dú)立思路的可能。PBL模式中，P即problem，它有別于question，不是簡單的表面問題，對(duì)于臨床學(xué)生來講，即不是頭疼怎么診治，車禍后形成的硬膜下血腫怎么診治等問題，而是追求深度、廣度，能給學(xué)習(xí)者一種獨(dú)立思維、一個(gè)廣闊的求知和暢想空間，能夠激發(fā)學(xué)習(xí)者興趣的問題。問題是PBL教學(xué)模式中的先決條件，該教學(xué)模式需從一個(gè)良好的問題出發(fā)。在臨床教學(xué)中，為學(xué)生提供高質(zhì)量的、以病人的疾病為主的臨床疑難病歷，可有效提高PBL的教學(xué)效果。PBL模式中，有靈魂的問題設(shè)計(jì)是實(shí)施PBL教學(xué)的關(guān)鍵要素之一[5]。而缺乏“靈魂”的問題往往會(huì)導(dǎo)致該教學(xué)模式單調(diào)、乏味，其效果也差強(qiáng)人意。

2.以學(xué)生為中心，PBL教學(xué)模式對(duì)主體的要求：所有教學(xué)的主體都是學(xué)生，自PBL提出和實(shí)施以來，這種教學(xué)模式主要以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性為目標(biāo)，以學(xué)習(xí)者為中心。經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)施，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于高年級(jí)的研究生和進(jìn)修醫(yī)師來說，這種教學(xué)模式的效果明顯優(yōu)于本科學(xué)習(xí)者。雖然基于臨床問題，PBL可以調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，提高理解和記憶能力，但是學(xué)習(xí)者的知識(shí)體系和認(rèn)知范圍在很大程度上會(huì)影響他們對(duì)問題的討論深度和廣度[13]。對(duì)于低年級(jí)的學(xué)生來說，由于知識(shí)構(gòu)架不夠系統(tǒng)和完善，他們?cè)谥R(shí)拓展方面受到的阻力比經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師大的多，因此他們不得不去花費(fèi)更多的時(shí)間和精力去加強(qiáng)課外學(xué)習(xí)。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校實(shí)行以學(xué)科為主的課程教學(xué)體系[6]，很大程度上拖慢和限制了PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科階段的應(yīng)用，加強(qiáng)各課程之間系統(tǒng)性、整合性學(xué)習(xí)是未來醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)展和改進(jìn)的方向，也是PBL發(fā)展不可或缺的關(guān)鍵因素。

式中WHn為虛擬任務(wù)tn的工時(shí)，WHn=max{WHj,,WHu}，WHj,,WHu的計(jì)算方法見定義7。

3.教授者作引導(dǎo)，PBL教學(xué)模式對(duì)教授者的要求：在PBL模式中，教授者以往的核心地位被改變，他們?cè)谠撃Ｊ街兄饕l(fā)揮導(dǎo)引作用。教授者首先需要選擇具有一定廣度和深度的問題，而后學(xué)習(xí)者針對(duì)問題進(jìn)行發(fā)散思維，對(duì)問題進(jìn)行剖析。此時(shí)教授者作為參與者，傾聽小組討論意見并對(duì)他們進(jìn)行引導(dǎo)。他們不再按照之前的課程體系進(jìn)行單純的講解，不正面回答所提問題，只在必要時(shí)采用間接的提問方式進(jìn)行指導(dǎo)，真正做到授人以漁。

但是PBL模式對(duì)教授者所需自身?xiàng)l件也相應(yīng)的提高了，該模式要求教授者需要具備非常豐富、系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)，而且需要精心準(zhǔn)備教學(xué)所需的題材和病歷，這對(duì)原本工作任務(wù)就很重的臨床醫(yī)師來說也具有極大的挑戰(zhàn)性。另外，醫(yī)學(xué)生所需要的主要是臨床思維的培養(yǎng)，PBL模式要求教授者在備課時(shí)要形成一套完整齊備的邏輯性思維，優(yōu)化自身的教學(xué)方案，并且在工作之余不斷學(xué)習(xí)充實(shí)自己，不斷進(jìn)取，加強(qiáng)自身基本素質(zhì)和綜合能力，并將其充分融入到授課中，調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主性和積極性，讓學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)探索精神和創(chuàng)新思維。

4.PBL教學(xué)模式的其他不足：由于國內(nèi)相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)院校都已經(jīng)實(shí)施PBL教學(xué)模式，對(duì)于該模式也提出了一些問題和思考。首先，PBL教學(xué)模式從西方引入，由于我國人才培養(yǎng)的規(guī)模與他們有很大差異，我們認(rèn)為這種模式比較適合較小范圍的病例討論和小組學(xué)習(xí)，而對(duì)于人數(shù)較多的臨床教學(xué)來說有些吃力；其次，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠缺的低年級(jí)學(xué)生來說，PBL模式?jīng)]有傳統(tǒng)教學(xué)大綱內(nèi)容所達(dá)到的深度，容易造成學(xué)生對(duì)核心點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)的忽略和把握不到位；再者，我們也察覺到PBL小組組成中，如果組內(nèi)交流能力和知識(shí)程度一般以及欠佳的學(xué)員，往往難以表達(dá)自己看法和達(dá)到平均認(rèn)知的深度。對(duì)于這類學(xué)習(xí)者個(gè)人的成長、思維的培養(yǎng)等有些急于求成；最后，我們認(rèn)為PBL的過程相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式來說，雖然能加深學(xué)生的理解和記憶，但是他所耗費(fèi)的時(shí)間也較長，如果沒有優(yōu)秀的教授者去引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)其中的樂趣和探求欲望，長時(shí)間的應(yīng)用可能會(huì)適得其反。

經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐我們對(duì)PBL教學(xué)進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整：①對(duì)于低年級(jí)的學(xué)生采用傳統(tǒng)課程學(xué)習(xí)的方案，并定期對(duì)該群體實(shí)施PBL模式；②評(píng)估學(xué)習(xí)者知識(shí)能力，對(duì)臨床學(xué)生進(jìn)行分組，同一時(shí)間段分別在不同的臨床科室進(jìn)行PBL教學(xué)，打破大班制對(duì)該模式的局限；③教授者在備課時(shí)，盡可能地選取新穎的、多學(xué)科交叉的病例，來努力提高學(xué)習(xí)者的積極性、探索性和創(chuàng)新性等。以上措施的反饋顯示模式優(yōu)化對(duì)教學(xué)效果有較明顯提升。

三、總結(jié)

臨床教學(xué)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵，好的教學(xué)模式能起到事半功倍的效果。PBL教學(xué)模式能夠讓學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)參與，不斷強(qiáng)化自學(xué)、創(chuàng)新、獨(dú)立思考、團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及綜合分析問題的能力[14]，它打破了傳統(tǒng)課堂的思維局限，提高學(xué)習(xí)者實(shí)踐能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)；通過問題對(duì)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性和積極性[12]。目前，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式(team-based learning)以及結(jié)合網(wǎng)絡(luò)的WeChat-PBL模式等都有其獨(dú)到之處，在探討學(xué)習(xí)和教學(xué)模式的選擇時(shí)，發(fā)現(xiàn)不同模式的結(jié)合能使他們更完善、更有效[15]。所以，我們要不斷發(fā)掘各種教學(xué)模式的裨益，嘗試多種教學(xué)模式相結(jié)合，取長補(bǔ)短，從而達(dá)到教學(xué)質(zhì)量和效果的最優(yōu)化。