楊利輝　劉英彩　張建剛　閆建敏　陳志強　宋紀寧

(邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北 邢臺 054000)

隨著我國老齡化日趨嚴重，腦出血已成為威脅老年人的主要疾病之一[1]。丘腦作為腦出血的主要部位之一，由于它位置深，功能重要，一旦出血后往往預后差，死亡率高。一直以來，丘腦出血的治療為神經(jīng)外科的難點之一[2]。本文分析了我院2014年至2016年神經(jīng)內(nèi)鏡與小骨窗開顱手術治療的96例老年性丘腦出血患者，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：我院2014年1月至2016年1月收治的96例老年性丘腦出血患者，入院后隨機分為內(nèi)鏡組和手術組。內(nèi)鏡組52例，男27例，女25例，年齡62～79歲，平均(68.14±4.31)歲。出血量25～55 mL。入院時GCS評分 3～8分21例，8～12分25例，12～15分6例。手術組44例，男24例，女20例。年齡60～81歲，平均(68.45±4.29)歲。出血量23～60 mL。入院時GCS評分3～8分19例，8～12分21例，12～15分4例。

2.臨床表現(xiàn)：兩組患者均存在不同程度的意識障礙、偏癱、失語、感覺障礙，部分患者伴有惡心、嘔吐。

3.影像學檢查：所有患者入院后均行頭顱CT檢查，出血量根據(jù)多田氏公式計算，均在20 mL以上。出血部位為丘腦伴或不伴破入腦室。

4.分組：患者入院后，按隨機原則分為內(nèi)鏡組和手術組。入組標準：年齡大于60歲，均有高血壓病史，CT提示丘腦出血大于20 mL。排出標準：出現(xiàn)腦疝、生命體征不穩(wěn)定，伴有腫瘤、血管畸形、動脈瘤，凝血機制障礙。經(jīng)獨立樣本t檢驗后兩組患者在性別、年齡、疾病程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

5.治療：所有患者入院后均完善相關術前化驗及檢查，術后均給予脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，出現(xiàn)肺炎者給予抗炎治療。

內(nèi)鏡組：根據(jù)術前CT選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影作為穿刺點(避開重要血管和腦功能區(qū)在腦表面的投影)，氣管插管全身麻醉后，設計以穿刺點為中心的馬蹄形皮瓣，常規(guī)開顱，鉆孔一枚，“十”字剪開硬膜。 緩慢置入腦穿刺針，探及血腫后拔出腦穿刺針，電凝止血穿刺道并擴大皮質切口，循穿刺通道緩慢旋轉置入自制的工作通道(直徑大約2 cm左右)并固定，使用0度內(nèi)鏡及吸引器通過操作通道清除暗紅色陳舊血腫直至顯露血腫與正常腦組織邊界；血腫腔內(nèi)緩慢移動內(nèi)鏡，反復沖洗、抽吸，通過不同的鏡面角度來清除各個死角的血腫，破入腦室內(nèi)的血腫可一并清除。有活動出血時，先用吸引器吸住出血點再用單極電吸引器止血。血腫清除并止血滿意后，創(chuàng)面貼敷止血紗布。經(jīng)相關治療后有3例再次出血，均通過引流管注入尿激酶繼續(xù)治療，1例術后因肺炎導致死亡，1例植物生存，16例恢復良好，34例遺留不同程度殘疾。

手術組：氣管插管全麻后，取血腫距頭皮最近處，行弧形或直線切口。分離皮下組織，銑開約3 cm×3 cm小骨窗，弧形或“+”剪卡硬膜。穿刺針穿入血腫，抽出少量陳舊性血腫后，顯微鏡下經(jīng)皮層分離至血腫腔，顯微鏡下徹底清除血腫并止血。經(jīng)相關治療后有9例再次出血，其中2例因出血量較多死亡，其余7例給予引流管中注入尿激酶排除殘余血。6例植物生存，6例恢復良好。

6.療效評價標準：對比兩組手術時間、血腫清除率、術中出血量、并發(fā)癥及臨床預后。臨床預后評定指標：隨訪6個月后，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale, GOS)來進行隨訪。GOS預后評分：5分為恢復良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾；2分為植物生存；1分為死亡。并發(fā)癥以手術常見的再出血、顱內(nèi)感染、術后肺炎進行統(tǒng)計。

二、結果

1.兩組患者手術時間比較：兩組比較，內(nèi)鏡手術時間明顯短于開顱手術(t=4.231,P<0.05)。結果見表1。

2.兩組術中出血量比較：兩組比較，內(nèi)鏡組出血量明顯少于開顱組(t=9.233，P<0.05)。結果見表1。

取上一年沒打過除草劑的豆科作物種植田的土壤50～150千克與育苗基質土50千克。土∶育苗基質=1.5∶1，加蔬菜復合肥硫酸鉀（N∶P2O5∶K2O=12∶18∶15）50～100 克。

3.兩組血腫清除率比較：常規(guī)24 h后復查頭CT，根據(jù)多田式公式計算血腫量。血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/總出血量×100%。兩組相比神經(jīng)內(nèi)鏡清除率高于開顱手術組，兩組結果有統(tǒng)計學意義(t=5.231，P<0.05)，結果見圖1及表1。

圖1丘腦出血經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術前后對比

A: 術前CT影像; B: 術后24 h CT影像

組別n手術時間 (h)術中出血量 (mL)血腫清除率 (%) 內(nèi)鏡組521.5±0.3a50.0±11.2a93.2±4.2a 手術組443.0±0.5260.0±70.378.6±10.8

aP<0.05,vs手術組.

表2兩組臨床預后比較 [n(%)]

組別n恢復良好中度殘疾重度殘疾死亡 內(nèi)鏡組5216(30.8)a27(51.9)a7(13.4)a1(1.9)b 手術組446(13.6)11(25.0)19(43.2)2(4.5)

aP<0.05,vs手術組；bP>0.05,vs手術組.

表1兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

組別n再出血顱內(nèi)感染肺炎 內(nèi)鏡組523(5.8)a1(1.9)a7(13.4)a 手術組449(20.5)8(18.2)19(43.2)

aP<0.05,vs手術組.

4.兩組臨床預后比較：所有患者術后均隨訪6個月，神經(jīng)內(nèi)鏡組恢復良好的為16例，開顱組為6例，兩組比較χ2=3.960，P<0.05；內(nèi)鏡組輕度殘疾27例，開顱組11例，兩組比較χ2=7.365，P<0.05；內(nèi)鏡組重度殘疾7例，手術組為19例，兩組比較χ2=10.660，P<0.05；內(nèi)鏡組死亡1例，開顱組死亡2例，兩組比較χ2=0.541，P>0.05。結果見表2。

5.兩組并發(fā)癥比較：內(nèi)鏡組再出血3例，開顱手術組9例，兩組比較χ2=4.699，P<0.05；內(nèi)鏡組顱內(nèi)感染1例，開顱手術組8例，χ2=7.415，P<0.05；內(nèi)鏡組肺部感染7例，開顱手術組19例，兩組比較χ2=10.660，P<0.05，結果見表3。

三、討論

丘腦出血是腦出血中常見的部位之一，它常常是由于丘腦穿動脈或丘腦膝狀動脈破裂出血所致，出血后可直接影響周邊的內(nèi)囊、中腦及下丘腦，并出現(xiàn)相應癥狀，嚴重時可危及生命[3-4]。它具有死亡率高、致殘率高、花費高的三高特點[5]。由于老年人基礎體質差，手術耐受性差，一旦老年人出現(xiàn)丘腦出血，往往選擇保守治療，但死亡率極高[6]。近年來隨著科學技術的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術應用越來越廣泛，目前已成為神經(jīng)外科主要的微創(chuàng)技術之一[7]。

研究表明，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術清除腦內(nèi)血腫可以明顯改善高血壓腦出血患者的預后[8]。本文發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡的手術時間、術中出血量小于小骨窗開顱手術，血腫清除率高于小骨窗手術開顱組，開顱手術手術時間長，術中對腦組織牽拉重，術后腦水腫及腦缺血發(fā)生率較高，尤其是老年人，本身基礎體質較差，往往術后恢復慢并發(fā)癥較多。手術時間的長短是術后顱內(nèi)感染與否的重要參考指標之一，神經(jīng)內(nèi)鏡手術時間短，故其術后感染也明顯低于開顱手術組。神經(jīng)內(nèi)鏡對腦組織損傷小，且其光源充足，對血腫腔內(nèi)各個方向均能觀察到，減少死角，降低血腫殘留率。而常規(guī)開顱手術由于顯微鏡光源的限制，只能從外部垂直照入血腫腔，對血腫腔側方暴露不佳，容易造成血腫殘留。無論神經(jīng)內(nèi)鏡還是開顱手術治療，術后患者臨床預后均有所改善，但由于內(nèi)鏡損傷小，手術時間短，血腫殘留率低。神經(jīng)內(nèi)鏡組與開顱手術組相比，恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾人數(shù)與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著醫(yī)療技術的進步，無論開顱手術還是神經(jīng)內(nèi)鏡手術，其死亡率均較以往都有所降低。兩組死亡率相比較，雖然神經(jīng)內(nèi)鏡組死亡人數(shù)少于開顱手術組，但總體死亡率均較低，二者在統(tǒng)計上無明顯差別P>0.05。就并發(fā)癥比較而言，神經(jīng)內(nèi)鏡組的再出血率、顱內(nèi)感染率及肺部感染率均低于開顱手術組，進一步說明了神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血優(yōu)于小骨窗開顱手術。

然而大量研究發(fā)現(xiàn)20～30 mL之間的丘腦出血經(jīng)保守治療往往出現(xiàn)嚴重偏癱及意識障礙，甚至有一部分出現(xiàn)遲發(fā)型腦積水而喪命。本研究中亦發(fā)現(xiàn)20 mL左右的丘腦出血應用神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療后患者意識及偏癱情況均有明顯好轉。出血后早期手術治療能及時有效的清除血腫，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，促進周圍正常神經(jīng)細胞的恢復，這樣有助于患者后期功能及意識恢復，無論是中等量還是大量丘腦出血，神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療均是較理想的手術方法之一，值得臨床推廣。