李巖　張久祥　李慧　白曉光

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的損害，逐漸形成的異常膨出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率為2%～7%，好發(fā)年齡為40～60歲，且其發(fā)病率存在地域和種族差異[1-2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，病死率極高，首次破裂出血病死率達(dá)35%，再次破裂出血病死率高達(dá)60%～80%[3]。因此，早期手術(shù)治療有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。與開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相比，動(dòng)脈瘤介入術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、并發(fā)癥少，能提高治療效果，改善患者預(yù)后，是目前已被廣泛接受的較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方法。在動(dòng)脈瘤介入術(shù)中，既要防止動(dòng)脈瘤突然破裂出血危及生命，又要防止顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重?fù)p害腦功能，因此，維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，是麻醉醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。本研究將靶控輸注依托咪酯應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的全麻誘導(dǎo)和術(shù)中維持，以探討依托咪酯在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考價(jià)值。

對象與方法

一、一般資料

選擇2017年3月至2017年11月在我院神經(jīng)外科手術(shù)室擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體重指數(shù)(body mass index, BMI)18～30 kg/m2，性別不限，手術(shù)時(shí)間3 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常者；嚴(yán)重心肺疾病患者；術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂者；手術(shù)時(shí)間超過3 h者；24 h時(shí)內(nèi)急診入院手術(shù)治療者。

二、實(shí)驗(yàn)分組

將研究對象隨機(jī)分成兩組，靶控輸注依托咪酯-瑞芬太尼組(E組，n=28)，靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼組(P組，n=27)。

三、麻醉方法

患者入室后開通靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀和 Narcotrend監(jiān)測儀，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測Narcotrend、血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、及呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2)。麻醉前給藥：東莨菪堿0.2 mg，地塞米松10 mg，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測壓。麻醉誘導(dǎo)均采用：咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼0.3～0.4 g/kg ，E組靶控輸注(target controlled infusion, TCI)依托咪酯0.4～0.5 μg/mL，P組靶控輸注丙泊酚2.5～3 μg/mL，患者入睡后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：E組TCI依托咪酯，P組TCI丙泊酚，兩組均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min。根據(jù)Narcotrend監(jiān)測狀態(tài)，維持Narcotrend(NT)分級D0～D2，Narcotrend指數(shù)(narcotrend index, NI)在40～60，調(diào)整依托咪酯靶控濃度、丙泊酚靶控濃度和瑞芬太尼泵注速度，維持PETCO2在30～35 mmHg，術(shù)中間斷追加肌松藥，嚴(yán)密觀察麻醉深度，避免患者嗆咳、體動(dòng)。手術(shù)結(jié)束前給予鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg，術(shù)畢停用所有泵注藥物。術(shù)中當(dāng)血壓低于麻醉前基礎(chǔ)值的30%時(shí)靜脈注射麻黃堿，對于單次給藥無效者，術(shù)中持續(xù)泵注去甲腎上腺素；當(dāng)血壓高于麻醉前基礎(chǔ)值的30%時(shí)，給予尼卡地平或?yàn)趵貭枺划?dāng)HR<50次/min時(shí)靜脈注射阿托品。

四、觀察指標(biāo)

患者入室后連續(xù)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、脈搏氧飽和度，分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管插管前(T1)，氣管插管后5 min(T2)，手術(shù)開始時(shí)(T3)，停藥時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)收縮壓(systolic pressure, SBP)、舒張壓(diastolic pressure, DBP)和心率的變化，記錄術(shù)中是否使用阿托品、麻黃堿、去甲腎上腺素、烏拉地爾和尼卡地平，記錄停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間，觀察蘇醒期有無躁動(dòng)。術(shù)后隨訪有無術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting, PONV)及其他并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

一、一般情況比較

兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時(shí)間差異均無顯著意義(P>0.05)，見表1。

二、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果

與T0比較，P組SBP變化在T1、T2、T3、T4時(shí)間段均顯著降低，方差分析F=22.546，P<0.05，P組的DBP變化在T1、T2、T3、T4時(shí)間段均顯著降低，方差分析F=10.311，P<0.05，P組的HR在T3時(shí)間段降低F=6.058，P<0.05；與T0比較，E組內(nèi)SBP變化在T1、T2、T3時(shí)間段均略降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)=2.401，P>0.05與T0比較，E組內(nèi)DBP變化在T1、T2、T3、T4時(shí)間段均略降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)=2.171，P>0.05，E組HR變化顯示T3較T0有所下降，F(xiàn)=5.739，P<0.05；組間比較：T1、T2、T3、T4插管前、插管后5 min、停藥時(shí)P組的SBP變化較E組降低(t=3.864,5.441,4.683,4.680，P<0.05)，T1、T2、T3、T4時(shí)P組的DBP變化較E組降低(t=2.607, 3.454, 4.570, 4.568,P<0.05)，同一時(shí)間點(diǎn)的HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

GroupnAverage age (years)BMI(kg/m2)ASAOperation time (min) P2752.6±8.323.2±2.41～2115.5±38.6 E2849.8±10.723.4±2.41～2125.5±32.9

IndicatorsGroupT0T1T2T3T4 SBP (mmHg)P139.4±17.3115.3±13.9ab112.6±11.7ab114.8 ±12.3ab114.7±12.4ab E136.5±14.3128.7±10.9130.0±11.9129.5±10.9128.6±10.8 DBP (mmHg)P81.3±10.769.6 ±9.8ab68.0±9.5ab64.4±9.6ab64.2±9.8ab E81.1±9.476.0±8.476.3±8.376.1±9.475.9 ±9.5 HR (bpm)P76.2±10.073.4±10.373.1±10.061.5±12.0a61.7±11.9 E75.3±11.772.8±10.873.0±8.362.4±11.4a61.9±11.6

aP<0.05,vsT0;bP<0.05,vsGroup E.

三、停藥至拔管時(shí)間

E組停藥至拔管時(shí)間為(10.3±3.7)min，P組為(11.8±3.2)min，兩組比較t=-1.604，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

四、麻醉維持時(shí)

依托咪酯TCI為(0.25±0.08)μg/mL，丙泊酚TCI為(1.83±0.34)μg/mL。

五、圍術(shù)期其他情況比較

麻黃堿/去甲腎上腺素使用情況：P組8例使用(8/27)，E組2例使用(2/28)，兩組比較χ2=4.672，P<0.05；尼卡地平/烏拉地爾使用情況：P組5例使用(5/27)，E組2例使用(2/28)，兩組比較χ2=1.601，P>0.05。術(shù)后隨訪兩組均無發(fā)生惡心嘔吐(PONV)和其他麻醉并發(fā)癥。

討　　論

由于動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種具有極高死亡率(25%)和顯著發(fā)病率(50%)的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此，術(shù)中要將血壓控制在一定范圍內(nèi)，防止血壓劇烈波動(dòng)造成動(dòng)脈瘤破裂出血。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者具有一定的特殊性，大多數(shù)患者因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，術(shù)前易存在容量不足、低鉀血癥，且患者常合并高血壓、心臟病等疾病，此類患者對麻醉和手術(shù)耐受性較差。因此，麻醉誘導(dǎo)和維持期間應(yīng)防止麻醉藥物對心血管功能的抑制作用導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，引起腦血管痙攣致腦功能嚴(yán)重受損。由于血壓的管理對于維持腦灌注和減少術(shù)后再發(fā)出血是至關(guān)重要的[4]，因此麻醉醫(yī)師選擇合理的麻醉藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持顯得至關(guān)重要。

依托咪酯為非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有中樞鎮(zhèn)靜催眠和遺忘作用，能提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，現(xiàn)已廣泛用于麻醉誘導(dǎo)及維持。國內(nèi)一項(xiàng)多中心的研究[5]顯示，與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組的麻醉效果相比，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼組的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小且不良反應(yīng)發(fā)生率低。另外，無論兒童還是老年患者，心臟手術(shù)還是非心臟手術(shù)，循環(huán)穩(wěn)定患者還是不穩(wěn)定患者，依托咪酯保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性的特點(diǎn)均已得到證實(shí)[6]。依托咪酯可以減少腦血流，降低腦氧代謝率使顱內(nèi)壓下降，但平均動(dòng)脈壓不受影響從而利于維持腦灌注壓，具有腦保護(hù)作用。早期研究認(rèn)為，依托咪酯具有腦保護(hù)作用。近期，GU等[7]研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯用于重型顱腦損傷患者，可以降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)起到腦保護(hù)作用。另外，早期一些研究認(rèn)為，依托咪酯是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的神經(jīng)保護(hù)劑。近期，Kim等[8]研究認(rèn)為，在動(dòng)脈瘤手術(shù)中使用依托咪酯可以確保動(dòng)脈瘤破裂的抑制率，從而達(dá)到腦保護(hù)作用。此外，由于依托咪酯的時(shí)量相關(guān)半衰期短，個(gè)體差異小，易于調(diào)控，適合于TCI，因此在本研究中麻醉誘導(dǎo)期和維持期進(jìn)行TCI依托咪酯。

本研究結(jié)果證實(shí)，與TCI丙泊酚組相比，TCI依托咪酯組進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持時(shí)血壓雖略有下降，但整個(gè)麻醉期血流動(dòng)力學(xué)相對平穩(wěn)；且同一時(shí)間點(diǎn)的血壓變化，TCI丙泊酚組比TCI依托咪酯組明顯下降；另外，術(shù)中升壓藥的使用情況，P組使用率明顯高于E組(29.6%vs7.1%)。以上表明，在動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中，TCI依托咪酯在圍術(shù)期對循環(huán)影響較小。由于瑞芬太尼存在通過阻滯中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)或興奮迷走神經(jīng)導(dǎo)致心率減慢的副作用，且在E組所需瑞芬太尼的量較大，因此與術(shù)前相比，術(shù)中出現(xiàn)了心率減慢。

丙泊酚有一定的止吐作用，有學(xué)者[9]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期30 mg丙泊酚的使用與10 mg胃復(fù)安一樣有效，能顯著降低行下腹部手術(shù)的成年患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重性。鹽酸帕洛諾司瓊是一種高選擇性、競爭性5-HT3受體阻斷藥，可與5-HT3受體選擇性結(jié)合，通過競爭性抑制和變構(gòu)抑制5-HT3受體而產(chǎn)生協(xié)同作用，且與5-HT3受體的親和力至少是其他同類阻斷藥的30倍，能更好地預(yù)防麻醉手術(shù)引起的惡心嘔吐[10]。鹽酸帕洛諾司瓊是一種長效的5-HT3受體拮抗劑，半衰期長達(dá)40 h，治療中位有效期超120 h。Singh等[11]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸帕洛諾司瓊不僅在預(yù)防延遲的PONV方面安全有效，且對于早期的PONV，它也具有更好的療效。國內(nèi)學(xué)者[12]研究亦發(fā)現(xiàn)，鹽酸帕洛諾司瓊具有良好的止吐效果，特別是對遲發(fā)性嘔吐的止吐效果更好。此外，有研究[13]認(rèn)為，鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松在預(yù)防全麻患者的PONV方面更有效，且無明顯副作用。與丙泊酚相比，依托咪酯組在止吐方面雖不占優(yōu)勢，但本研究中，兩組患者麻醉前均給予地塞米松，手術(shù)結(jié)束前均使用鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合預(yù)防PONV，因此，術(shù)后隨訪兩組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐并發(fā)癥。

依托咪酯代謝迅速，其時(shí)量相關(guān)半衰期隨靜脈持續(xù)輸注時(shí)間并無顯著延長，患者通?？稍谕Ｋ幒?0～15 min蘇醒。本研究中，E組患者蘇醒時(shí)間在10 min左右，且和P組患者蘇醒時(shí)間無差異，提示使用依托咪酯在動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中作為麻醉維持的靜脈全麻藥，患者蘇醒較為迅速。

麻醉深度Narcotrend監(jiān)測儀的使用，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生調(diào)控麻醉深度，合理使用麻醉藥物，利于患者快速蘇醒，減少了術(shù)中知曉。本研究發(fā)現(xiàn)在維持Narcotrend值40～60時(shí)，依托咪酯組TCI量為(0.25±0.08)μg/mL，本研究結(jié)果為動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中血漿靶控輸注依托咪酯提供了劑量參考。

總之，在動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中，TCI依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持, 可有效減少循環(huán)波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)且患者蘇醒迅速。