季樂樂　趙亞, 2　黃啟超　翟玉龍, 3　邢金良　周峰, 4*　何顯力

(1空軍軍醫(yī)大學教學實驗中心，陜西 西安 710032; 2西安電子科技大學生命科學技術學院，陜西 西安 710126; 3空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710038; 4徐州醫(yī)科大學附屬淮海醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷與及時處理的腹部疾病。其特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤或治療方案不當，就可能給病人帶來嚴重危害甚至生命危險。臨床上引起急腹癥的疾病很多，這時快速準確的診斷及對手術指征的正確把握就顯得尤為重要，而這種臨床思維的養(yǎng)成需從本科階段就開始培養(yǎng)，為此急腹癥相關章節(jié)的教學一直都是普通外科臨床教學的重點及難點內容。

傳統(tǒng)教學方法多以理論授課為主，同時結合門診或病房的典型病例進行示教，但隨著病人自我保護意識的增強以及醫(yī)患矛盾的日益緊張，越來越多的病人不愿被當作活教材，給臨床教學工作的開展帶來諸多困難。此外由于多數三級醫(yī)院普通外科對診治病種多有側重，難以全面收治各種類型病人，或由于對急腹癥病人問診及查體造成病人的不適而導致病人的順應性較差，都加劇了急腹癥臨床教學資源的匱乏。

標準化病人(standardized patient, SP)是由Barrows和Abrahamson于1964年提出的，現已廣泛應用于醫(yī)學教育的各個領域。SP又稱模擬病人，是指經過特別培訓后能夠充分了解臨床病人的心理狀態(tài)和病史，并通過逼真模仿其癥狀進而在臨床教學中扮演病人的志愿者。利用標準化病人進行臨床教學起源和發(fā)展于美國及加拿大，1991年Stillman PL 把這項技術引入我國，經過兩年時間國內培養(yǎng)出第一批SP進行教改試點，取得了良好的效果，為現代醫(yī)學教學及考核評估開辟了新的途徑[1-4]。本研究旨在探討將SP引入普通外科急腹癥見習教學的可行性。

一、研究對象與方法

1.研究對象：選取2014年在唐都醫(yī)院普通外科見習的我校2011級五年制本科生60人，隨機分為實驗教學組及常規(guī)教學組，每組各30人。

2.研究方法

SP劇本設計：選取急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎這3種常見的外科急腹癥病種，設計如下劇本用于SP培訓(表1～3)，所有SP均以“腹痛1天”為主訴。

表1SP劇本設計-急性闌尾炎

Tab 1The script of acute appendicitis

病史臍周隱痛,后逐漸轉移并局限于右下腹臍周隱痛,后逐漸轉移并局限于右下腹 癥狀①右下腹陣發(fā)性針扎樣疼痛 ②發(fā)熱,無寒戰(zhàn),伴腹脹和惡心,無嘔吐 體征①腹平軟,無胃腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及 ②右下腹麥氏點壓痛、反跳痛陽性,無肌緊張,Murphy征陰性,移動性濁音陰性 輔助檢查①血常規(guī):WBC為13.0×109/L,N為82% ②尿常規(guī)正常,血淀粉酶正常 ③腹部平片示:盲腸擴張 ④彩超示:可見腫大的闌尾

表2SP劇本設計-急性胰腺炎

Tab 2The script of acute pancreatitis

病史飲大量白酒后出現上腹部疼痛 癥狀①上腹部持續(xù)性脹痛,突然發(fā)作,疼痛劇烈 ②發(fā)熱,惡心、嘔吐,嘔吐劇烈而頻繁 體征①腹平軟,無胃腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及 ②上腹部壓痛陽性,無反跳痛及肌緊張,Murphy征陰性,移動性濁音陰性 輔助檢查①血常規(guī):WBC為14.9×109/L,N為80.5% ②血淀粉酶:740 U/dl,尿淀粉酶:940 U/dl,血脂肪酶430 U/L ③彩超示:胰腺腫大,胰周少量滲液,膽道無結石 ④增強CT示:胰腺體積增大,輪廓不清,胰周有滲出

表3SP劇本設計-急性膽囊炎

Tab 3The script of acute cholecystitis

病史進食大量豬蹄后出現上腹部疼痛不適 癥狀①上腹部疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,向右肩背部放射 ②發(fā)熱,無寒戰(zhàn),伴惡心、嘔吐,無腹瀉 體征①腹平軟,無胃腸型及蠕動波 ②右上腹壓痛陽性,無反跳痛及肌緊張,Murphy征陽性 輔助檢查①血常規(guī):WBC為13.3×109/L,N為74.5% ②總膽紅素25 μmol/L,血尿淀粉酶正常 ③彩超示:膽囊腫大,囊壁增厚,膽囊結石,膽總管不增寬

SP的培訓：從唐都醫(yī)院普通外科既往培訓的SP中挑選3位志愿者，先由普通外科專家為他們講授外科急腹癥特別是以上3種疾病的基本知識，包括其病因、發(fā)病機制、臨床表現及治療原則等。然后由SP按照已設計的劇本牢記相應疾病的病史、癥狀、體征，并需用通俗的語言進行描述，為更好的表現疾病應有的體征，科室特別安排SP到病房實地參觀真實病人的表情、動作及情緒，最后經過反復多次演練，使SP能夠盡可能真實的反映疾病的特點。當然對于發(fā)熱及部分腹部體征SP是難以模仿的，為此我們在劇本設計時刪除了“可觸及腫大膽囊”等體征，并由SP口述發(fā)熱情況，相關輔助檢查結果利用幻燈片展示。

見習教學實施：兩組學生急腹癥單元見習教學時間均為4學時，實驗教學組采用SP教學，先進行1學時急腹癥基礎知識的講授，然后利用2學時由學生依次對3名SP進行病史采集和查體，結合輔助檢查結果做出診斷并給出初步治療意見，然后由教師點評并結合SP具體情況帶領學生進行病例討論(圖1)，最后1學時在普通外科門診見習。常規(guī)教學組則是按照教學大綱的要求先進行3學時急腹癥基礎知識的講授，最后1學時在普外科門診見習。兩組學生均由同一高年資教師授課。

測試及效果評價：在教學最后當堂進行測試，從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷年真題中選取20個急腹癥相關的單項選擇題，重在考查學生的診斷思路及對基礎知識的掌握情況。在考卷最后以問卷調查形式由學生對整體授課效果進行評價，分為“優(yōu)、中、差”三個等級。

香味成分是決定酒樣的香氣、口感和風格的關鍵因素[6]。黑米酒中香氣成分GC-MS分析的總離子色譜圖見圖1，分析結果見表1。

數據處理：所有數據應用SPSS 16.0軟件進行處理，測試成績進行t檢驗，授課效果評價進行χ2檢驗，設定α=0.05。

圖1教師帶領學生進行病例討論

Fig 1Teacher-led discussion on clinical cases

二、結果

1.學生對知識掌握情況：從當堂測試結果來看實驗教學組學生成績顯著高于常規(guī)教學組，差距有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體結果見表4。

2.學生對授課效果的評價：SP教學模式能夠使學生積極參與到病人診斷的全過程，課堂氣氛活躍，結果顯示實驗教學組對整體授課效果的評價明顯優(yōu)于常規(guī)教學組，差距有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體結果見表5。

組別n測試成績P 實驗教學組3088.8±7.90.008 常規(guī)教學組3082.5±8.7

表5兩組學生問卷調查結果

Tab 5Questionnaire survey results of students in the two groups

組別n優(yōu)中差P 實驗教學組3028200.002 常規(guī)教學組3018120

三、討論

1964年Barrows和Abrahamson最早提出將標準化病人的概念應用于醫(yī)學教學，國外自20世紀70年代開始陸續(xù)將SP用于教學和考核臨床技能。1993年國內培養(yǎng)出第一批SP，并在華西醫(yī)科大學等幾家醫(yī)學高校進行教改試點，但因受到經濟、師資、思想觀念等多種因素的制約，一直未能全面推廣應用，總體來說SP在我國醫(yī)學教育中仍處于探索和起步階段。近年來唐都醫(yī)院普通外科積極將SP引入臨床教學中，取得了一些成果[5-7]。

本研究將SP引入急腹癥見習教學中，發(fā)現其可顯著提高教學效果，與常規(guī)教學方法相比其優(yōu)點突出體現在：①較好解決了臨床教學中真實典型病例較少的問題，有效緩解了臨床教學資源的不足；②學生面對的是同樣的病人和問題，提高了評估教學效果的可靠性；③有利于醫(yī)學生基本技能的訓練和醫(yī)患的溝通，培養(yǎng)學生接觸病人的技巧，增強學生與醫(yī)患溝通的能力；④有效規(guī)避了道德倫理方面的問題，減少醫(yī)療法律糾紛，避免因臨床教學造成醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

現代醫(yī)學模式越來越重視醫(yī)生人際交往能力的培養(yǎng)，醫(yī)學生溝通能力的提高已成為醫(yī)學教育的一個重要目標。而溝通能力包括交流中的姿勢、神態(tài)、眼神等都會在SP訓練中得到提高[8]，通過SP訓練還可以提高醫(yī)學生在面對病人時的自信心[9-10]。陸續(xù)有研究將SP引入普通外科見習教學特別是急腹癥教學[11-12]，本研究也借鑒并學習了其中的部分內容。在此基礎上本研究還為SP有意設置了“醫(yī)生我現在肚子疼的很，你快點！”、“我這個樣子能做檢查嗎？”、“簽什么字快給我做手術！”等一系列臺詞，力爭模擬病人焦慮、敵視、不合作等情緒，訓練學生應付各種特殊情況的技巧，指導學生如何觀察病人、安慰病人、消除病人的顧慮，以建立良好的醫(yī)患關系。

同時本研究也發(fā)現了SP應用的一些問題：①SP隊伍穩(wěn)定性較差：唐都醫(yī)院普通外科招募的SP大多為社會退休人員，院內就診患者和醫(yī)學生等，這些人員的流動性強，SP隊伍很難穩(wěn)定，經常需要反復招募、反復培養(yǎng)，在一定程度上也造成了資源的浪費，并影響SP的培訓效果；②缺乏專業(yè)培訓人員：國內缺乏專業(yè)的培訓機構及統(tǒng)一詳細的培訓教材，本研究所用SP的培訓就投入了大量的人力、物力，邊摸索邊總結，即使這樣最后培訓SP可模仿的體征仍然非常有限，但國外研究報道SP的發(fā)起者Barrows經過30多年的教學研究，可培訓SP模仿氣胸、過敏性休克等60多種陽性體征[13-14]；③SP發(fā)揮作用有限：本研究中的SP主要發(fā)揮“病人”的角色，尚未承擔起教學的評估者和指導者的角色，還做不到準確記錄并有效反饋信息。

綜上所述，SP在提高學生的學習興趣、增加臨床經驗、培養(yǎng)溝通技巧方面具有獨到優(yōu)勢，是一項非常有潛力的教學方法，但仍需要進一步摸索和完善。