在促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展方面，健康保險大有可為，其支付方角色決定了它是健康產(chǎn)業(yè)鏈條的重要整合者，勢必會成為社會基本保障的重要組成與有力補充。未來15年，是推進健康中國、健康上海建設(shè)的重要戰(zhàn)略機遇期，上海保險交易所作為目前全國唯一的國家級保險要素市場，將以健康保險為重點，促進健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

發(fā)展空間尚待開發(fā)

近年來，我國健康險業(yè)務(wù)規(guī)模快速增長，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷擴大，人群覆蓋面大幅提升，在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了重要作用，但依然存在進一步的發(fā)展空間。

從保費收入來看，2012年至2017年健康險保費收入5年復(fù)合增長率達38%，高于人身保險增長率?？梢姡袊】惦U發(fā)展空間還很大，樂觀預(yù)計到2020年健康險保費收入將達到1.3萬億元。

從保險成熟度來看，我國健康險的深度和密度還不夠。在保險行業(yè)，大家喜歡用深度和密度來解釋各個國家保險的成熟度，健康險密度等于健康險的保費收入除上年末總?cè)丝?，深度等于保費收入除上年度總GDP。2017年，我國健康險的密度為316元/人，深度為0.53%，還遠低于成熟市場水平：美國2013年的健康險密度為16800元/人，德國2013年的健康險密度為3071元/人。

從賠付支出來看，從2013年以來賠付支出增長率保持在30%以上，2017年我國健康險賠付支出達到1294億元，保障能力提升顯著；健康險賠付支出占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用比例也從2013年的1.3%上升到2017年的2.5%。相比之下，德國、加拿大、法國等發(fā)達國家的占比在10%以上，美國高達37%。這說明，我國健康險在減輕政府和個人醫(yī)療負擔方面，相比發(fā)達國家的差距還很明顯，發(fā)揮的作用還需要進一步增強。

從經(jīng)營現(xiàn)狀來看，截至2017年年底，經(jīng)營健康險的公司共有149家，其中包括6家專業(yè)健康險公司、75家人身險及養(yǎng)老險公司、68家財產(chǎn)險公司。雖然市場參與主體不少，但由于短期經(jīng)營行為的存在，市場容易落入無序競爭及價格戰(zhàn)的陷阱中，進而導(dǎo)致虧損。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，經(jīng)營醫(yī)療險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，遠遠超過業(yè)界公認的70%的盈虧平衡點。

從產(chǎn)品供給來看，截至2017年年底，健康險產(chǎn)品在售產(chǎn)品共4283款，其中疾病險和醫(yī)療險占比近九成，失能險、護理險等其他險種占比僅1成。目前健康險產(chǎn)品數(shù)量不少，但結(jié)構(gòu)并不合理，產(chǎn)品的同質(zhì)化程度高，未能充分滿足市場的需求。比如，老年人群需要的長期護理保障仍是缺失的；約3億的慢性病人群保障需求強烈，卻得不到適合的保險保障。

跨界合作與深度融合

與其他類型保險相比，健康險的服務(wù)鏈條更長、關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)復(fù)雜度更高、盈虧平衡周期更久，且涉及與醫(yī)療、健康管理、社會保障等多產(chǎn)業(yè)的銜接，這種跨行業(yè)的特性使得健康險的風險控制難度更高。同時，也正是因為健康險的運營服務(wù)及風險控制與醫(yī)療過程緊密相關(guān)，如果保險公司得不到醫(yī)療機構(gòu)分享的必要的診療數(shù)據(jù)，就容易出現(xiàn)健康險產(chǎn)品設(shè)計欠科學、承保定價缺乏依據(jù)、理賠服務(wù)體驗差、缺乏風險識別評估控制能力等問題。因此，保險行業(yè)和醫(yī)療健康行業(yè)的跨界合作與深度融合，是健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的客觀和必然要求。

目前，已有保險公司正在嘗試與醫(yī)療機構(gòu)合作，實現(xiàn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的對接、共享。但是效果有限，原因在于這種做法存在覆蓋面小、談判過程復(fù)雜、系統(tǒng)建設(shè)維護成本高、用戶不足、業(yè)務(wù)模式可復(fù)制性低等缺陷，難以形成規(guī)模效應(yīng)。從實踐情況來看，完全依靠市場內(nèi)生的力量難以真正組織起跨行業(yè)的對接，只有通過一個具有公信力的平臺才能有效實現(xiàn)資源的雙向整合。

上海保險交易所的出現(xiàn)，正是站在行業(yè)的交叉點上，致力于有效解決當前的痛點問題。上海保險交易旨在建立平臺，更好地推動商業(yè)保險、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)等資源的對接整合，更好地支持商業(yè)健康險發(fā)展，更好地發(fā)揮其對居民健康管理的支撐作用。

應(yīng)行業(yè)需求，上海保險交易所已著手搭建聯(lián)通保險消費者、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的健康險平臺，打通醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)與健康保險、健康產(chǎn)業(yè)等相關(guān)行業(yè)的共享，實現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)“規(guī)范、公開、陽光”應(yīng)用，并已取得一定成效。

相關(guān)鏈接

走進美國健康保險交易所

美國健康保險交易所是健康保險保障產(chǎn)品的標準化交易平臺，是一種以保險交易所為平臺進行資源整合的業(yè)務(wù)模式，在交易標準化、信息披露等運行機制方面有很多值得我們借鑒。

美國健康保險交易所不同于一般意義的保險超市，特殊性主要體現(xiàn)在4個方面：

擴大了保險需求和供給。強制無健康保障的民眾進場投保，符合一定投保條件的給予經(jīng)濟補助，拒絕投保的民眾和企業(yè)予以經(jīng)濟處罰，同時嚴格篩選入場保險公司并要求其不得拒保。

提供了集中統(tǒng)一的基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)。大部分州立交易所均使用聯(lián)邦統(tǒng)一的IT運營系統(tǒng)，該系統(tǒng)可支持保險公司擬掛牌產(chǎn)品的信息上報、掛牌申請等操作，以及保險消費者的投保、繳費、理賠和補助等全流程操作，同時還打通了政府的人口統(tǒng)計信息、醫(yī)療健康數(shù)據(jù)（如投保人歷史醫(yī)療費用、藥方和診斷資料）等數(shù)據(jù)資源，幫助保險公司更精確地計算整體承保風險。

推動了保險產(chǎn)品標準化。場內(nèi)交易產(chǎn)品除特批的團險產(chǎn)品外，必須滿足“合格健康保險計劃標準”。產(chǎn)品至少涵蓋門診、急診、住院、預(yù)防性健康服務(wù)等10類醫(yī)療服務(wù)。為方便保險客戶理解和選擇保險產(chǎn)品，將保險產(chǎn)品劃分為4個標準化級別：青銅計劃（自付比例40%）、白銀計劃（自付比例30%）、黃金計劃（自付比例20%）和白金計劃（自付比例10%）。鼓勵保險公司在保費和服務(wù)質(zhì)量方面進行良性競爭。

注重信息披露與消費者服務(wù)。保險公司需按規(guī)定向交易所和公眾分層披露信息，并接受交易所發(fā)起的審計和檢查。交易所需向保險消費者提供信息查詢服務(wù)、保險交易服務(wù)以及保險產(chǎn)品評級等增值服務(wù)。

美國健康保險交易所通過上述措施，實現(xiàn)超過1600萬人入場參保，美國無醫(yī)療保險保障的人口占比由2010年的16%下降至2015年的9.1%?？梢姡ㄟ^保險交易所有助于更好地提高市場效率以及發(fā)展普惠保險。當然，美國健康保險交易所過于“一刀切”地要求保險公司強制承保、不得拒保也造成了逆選擇嚴重，導(dǎo)致有些保險公司因虧損嚴重而退出。