張弛 紀方

鎖骨骨折占成人骨折的2.6%～5.0%［1］，其中鎖骨中段骨折是最常見的類型（80%）［2］。鎖骨骨折常見于年輕成年男性，大部分骨折因高能量創(chuàng)傷導致并繼發(fā)骨折移位［3］。然而，流行病學研究也顯示老年骨質(zhì)疏松患者中也有一定程度的鎖骨骨折發(fā)生率，且往往由低能量損傷所致［1］。

鎖骨骨折的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術治療［4-5］。然而，越來越多的證據(jù)表明，保守治療的并發(fā)癥，如骨折不愈合、畸形愈合和肩功能障礙等發(fā)生率相對較高［6-8］。有回顧性研究表明，初始縮短＞20 mm鎖骨移位骨折的保守治療與較高的骨折不愈合和不良臨床療效風險相關［7］，而另外一項研究報道則提示保守治療移位的鎖骨中段骨折易引起肩關節(jié)力量和耐力丟失［8］。

目前，切開復位內(nèi)固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）已被廣泛用于鎖骨中段移位骨折的治療，與較保守治療相比具有更大的優(yōu)勢［9-12］。在2007年由加拿大學者進行的一項多中心前瞻性臨床試驗中，在132例移位性骨折患者中比較了保守治療和ORIF技術的療效，結果顯示后者功能恢復更佳，骨折不愈合率下降，愈合時間縮短等［11］。2014年由Kong等［12］對來自6項隨機對照試驗的507例患者進行的一項薈萃分析表明，與保守治療相比，手術治療鎖骨中段移位骨折的功能結果更好，骨折不愈合及畸形愈合率更低。

雖然采用手術治療鎖骨中段移位骨折的成年患者得到廣泛支持，但是否可以采用該技術治療老年鎖骨中段移位骨折尚不清楚。通過回顧文獻，發(fā)現(xiàn)目前發(fā)表的大多數(shù)鎖骨骨折的臨床研究均以年輕患者為主，60歲或65歲以上的患者一般會排除在外。雖然年輕患者中大多數(shù)鎖骨骨折是運動損傷或高能創(chuàng)傷所致，但典型老年患者鎖骨骨折一般是由低能量創(chuàng)傷，如摔倒、骨質(zhì)疏松等引起的，且發(fā)病率為19.0%～22.3%［1-2，13］。事實上，雖然不是所有老年患者都有骨質(zhì)疏松癥，但通?？梢约僭O，如果由于低能量創(chuàng)傷如跌倒而導致鎖骨骨折，一般是基于骨質(zhì)疏松癥?？梢灶A計，隨著人口老齡化過程加速，老年鎖骨骨折發(fā)病率可能會隨著時間的推移而進一步上升。因此，有必要確定一種治療老年鎖骨骨折患者的最佳方法。然而，到目前為止，還沒有關于手術治療老年鎖骨中段移位骨折患者療效的文獻公開發(fā)表。

因此，本研究的目的是比較保守治療與手術治療老年鎖骨中段移位骨折的療效?；仡櫺苑治?011年1月至2016年1月在本院治療鎖骨中段骨折患者的病歷資料，將接受保守治療的患者作為對照組，通過比較近期和遠期治療結果，探討采用標準的ORIF技術和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療老年鎖骨中段移位骨折的療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2016年1月本院采取保守治療、ORIF技術和MIPPO技術治療的鎖骨中段移位骨折患者85例，其中男57例、女28例。保守治療組30例，ORIF組33例，MIPPO組22例。3組患者平均年齡分別為74.1歲（65～84歲）、73.2歲（67～80歲）和70.6歲（65～76歲），P=0.637。手術治療指征：①患者健康狀況良好，能耐受手術治療；②鎖骨中段完全移位骨折；③有多發(fā)傷，需要同時接受其他部位骨折內(nèi)固定治療；④不能忍受疼痛，要求早期功能康復并主動要求手術治療?；贓dinburgh 分類系統(tǒng)，骨折類型包括2A2型35例、2B1型30例和2B2型20例。3組間所有比較參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明具有可比性。3組的人口學資料和臨床特征見表1。這項研究獲得本院醫(yī)院倫理委員會的批準，因為是回顧性分析，因此免除對患者知情同意的要求。

二、納入及排除標準

納入標準：①完全鎖骨中段移位骨折（骨折端完全不連接）；②年齡＞65歲；③骨折端各需至少3枚雙皮質(zhì)螺釘進行鎖定鋼板內(nèi)固定。

排除標準：①近端或遠端1/3鎖骨骨折；②病理性骨折；③GustiloⅢ型開放性骨折；④在治療前骨折已發(fā)生28 d以上；⑤既往患側肩外傷或疾病引起的關節(jié)功能障礙; ⑥有嚴重心肺疾病，不能耐受手術的患者; ⑦重度糖尿病患者，圍手術期血糖控制差; ⑧隨訪資料不完整。

三、治療方法

手術組患者所有手術均由受過訓練的高級骨科醫(yī)師或者在其指導下完成，患者全身麻醉后，采用沙灘椅位接受手術。對于行傳統(tǒng)ORIF手術的患者，在骨折部位上緣做一個斜行切口（8～12 cm），分離鎖骨上神經(jīng)及暴露骨折部位后，清理骨折斷端并復位，采用解剖型鎖定鋼板固定（鋼板位置置于鎖骨上方或前下方），并保證至少3個雙皮質(zhì)鎖定螺釘在鋼板的近端和遠端。對于行MIPPO技術的患者，首先在骨折部位做3～4 cm的切口（圖1），進行復位和臨時固定，然后做皮下隧道，插入鋼板［14-15］。通過隧道插入鋼板后，經(jīng)皮置入鎖定螺釘（圖2）。所有患者一期均未采用自體骨或異體骨移植，常規(guī)留置引流管。所有病例的手術方式（包括選擇在鎖骨上方還是前下方放置鋼板，選擇傳統(tǒng)ORIF技術或MIPPO技術等）主要根據(jù)骨折類型和患者骨質(zhì)疏松程度以及醫(yī)師的偏好。術后不常規(guī)使用抗生素預防感染，24～48 h拔除手術患者皮下引流管。保守治療采用鎖骨8字繃帶或前臂吊帶固定，直到證實骨愈合。所有患者在醫(yī)師和理療師監(jiān)督下參與康復計劃，常規(guī)使用前臂吊帶3～6周以緩解疼痛并保護內(nèi)固定。術后3周時在醫(yī)師和理療師的監(jiān)督下可進行被動活動范圍訓練，術后6周可開始主動活動范圍訓練（這時大多數(shù)患者的X線片顯示有骨痂形成）。6周時可進行部分負重訓練（＜2.5 kg），強度逐漸增加。術后12周時大部分患者可恢復正常日常生活活動。

表1 三組患者特征和一般情況

圖1 MIPPO術中照片

圖2 MIPPO術后照片

四、療效評價

在術后6周及第3、6和12個月時對患者進行臨床和影像學隨訪檢查。評估時由一組獨立的醫(yī)師和放射科醫(yī)師對患者進行標準化臨床評估，并確定治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)鎖骨骨折Edinburgh分型［1］，將骨折類型分為3類，即橫向（2A2型）、斜向（2B1型）和楔形粉碎性骨折（2B2型）。在最后的隨訪中患者接受標準化臨床評估并完成Constant肩關節(jié)評分［16］，臂、肩、手功能障礙（disabilites of the arm，shoulder and hand，DASH）評分［17］和自定義調(diào)查問卷。自定義問卷評估疼痛和功能狀態(tài)，其中采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）來評估疼痛，0分等于無疼痛，10分等于可想象的最嚴重疼痛。骨愈合定義為被影像學證明的近端和遠端骨塊之間的完整皮質(zhì)接觸形成，并發(fā)癥定義為需要另外手術或進一步治療的任何事件，包括內(nèi)固定失敗、需要取出的內(nèi)固定激惹癥狀、發(fā)生淺表感染、骨延遲愈合和不愈合等。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析?；颊吣挲g和隨訪時間以均值（范圍）表示，并采用非參數(shù)方法（Mann-WhitneyU檢驗）比較。其他連續(xù)數(shù)據(jù)以均值±標準差（SD）表示，并采用Student獨立兩樣本t檢驗比較。所有分類數(shù)據(jù)均以數(shù)量（百分比）表示，并用卡方檢驗或Fisher精確檢驗（如果任何期望值＜5）進行分析。所有分析的統(tǒng)計顯著性水平均設為雙尾檢驗P＜0.05。

結 果

分別有60%和40%患者接受了ORIF和MIPPO手術，其中，18例（32.7%）患者在鎖骨前下方放置鋼板，37例（67.3%）患者在鎖骨上方放置鋼板。有23例（41.8%）患者使用的鎖定螺釘數(shù)量＜8枚，而其他32例（58.2%）患者使用的數(shù)量≥8枚。兩組患者平均失血量分別為（92.7±29.7）ml和（50.0±15.7）ml（P＜0.01），住院時間分別為（4.0±1.7）d和（3.5±1.2）d（P=0.336），緩解后VAS評分分別為（3.1±0.7）分和（3.0±0.6）分（P=0.658），見表2。

3組患者的隨訪時間分別為23.6個月（14～28個月）、22.6個月（16～24個月）以及24.4個月（18～26個月），P=0.341。保守治療組和ORIF組以及MIPPO組的治療成功率分別為80%、84.8%和90.9%（P=0.139）（表2），保守治療組發(fā)生骨不連4例、延遲愈合2例，ORIF組內(nèi)固定失敗4例和骨不連1例，MIPPO組發(fā)生內(nèi)固定失敗2例和骨延遲愈合1例。關于治療結果，與保守治療組相比，ORIF組以及MIPPO組的骨愈合時間明顯縮短，分別為（16.7±2.9）周、（14.5±2.0）周和（13.4±1.8）周（P＜0.01）；Constant評分分別為（86.3±2.6）分、（90.8±3.2）分和（92.4±2.8）分（P＜0.01）；DASH評分分別為（11.9±2.7）分、（8.9±1.4）分和（8.5±1.5）分 ,（P＜0.01）,但 ORIF組 以 及MIPPO組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。保守治療組、ORIF組以及MIPPO組并發(fā)癥二次手術率分別為10%、27.3%和9.1%（P=0.101），差異無統(tǒng)計學意義，但MIPPO組和保守治療組二次手術率較ORIF組明顯降低。對于患者滿意度的評估ORIF組以及MIPPO組患者對疼痛緩解滿意，滿意率明顯高于保守治療組，分別為90.9%、90.9%和 40%，P＜0.01。 同 樣，ORIF組 與 MIPPO組患者對功能恢復的滿意率也明顯高于保守治療組，分別為100%、93.9% 和90%（P＜0.01）。然而，ORIF組對術后外觀的滿意率顯著低于保守治療組（100% vs. 77%，P=0.04）， 而 MIPPO組 與 保守治療組之間差異無統(tǒng)計學意義（100% vs. 91%，P=0.87）。

典型病例：患者，女性，73歲，跌倒致左鎖骨中段移位骨折（圖3A），因疼痛嚴重主動要求手術治療，入院后完善相關檢查，在全身麻醉下行ORIF術，術后X線片顯示復位充分，固定滿意（圖3B）,術后3周功能鍛煉后自覺肩部畸形，X線片顯示鋼板拔出（圖3C），遂行更換內(nèi)固定翻修手術（圖3D），術后適當制動延長康復訓練時間，最終骨折順利愈合，末次隨訪患者左肩DASH評分10分，Constant評分84分。

圖3 患者女，73歲，因摔倒導致鎖骨中段移位骨折的X線片。圖A為患者因摔倒導致鎖骨中段移位骨折；圖B為ORIF術后X線片；圖C為術后3周鋼板拔出；圖D為采用加長鎖定鋼板和更多鎖定螺釘進行翻修手術

討 論

在本研究中，比較了保守治療、ORIF技術和MIPPO技術治療老年鎖骨中段移位骨折的療效，結果顯示，與保守治療相比，手術治療后骨折愈合更快，肩關節(jié)功能恢復更好，疼痛緩解更滿意。與ORIF技術相比，MIPPO技術術中出血量更少，術后并發(fā)癥及再手術率更低，且術后外觀滿意率更高（與保守治療結果類似）。

對于骨質(zhì)疏松性鎖骨骨折，甚至是移位骨折，以往通常采用非手術治療。既往采用保守治療的一個原因是，在骨質(zhì)疏松骨中植入鋼板和螺釘有較高的內(nèi)固定失敗風險。然而，在過去十年中，隨著新型鎖定鋼板的改進，其整體結構更加穩(wěn)定，使得上肢骨質(zhì)疏松性骨折（如橈骨遠端骨折、肱骨近端骨折等）的治療技術發(fā)生了實質(zhì)性進步［18-19］。此外，鎖骨骨折的生物力學研究顯示，相比傳統(tǒng)鋼板，鎖定鋼板固定的生物力學強度明顯提高［20-21］。基于以上原因，認為手術治療可以為老年鎖骨中段移位骨折治療帶來益處。

表2 三組患者手術結果和隨訪

在本研究中，手術治療組疼痛緩解速度比保守治療組更快，這對老年患者，尤其是多發(fā)傷患者具有顯著的臨床意義，有助于改善疼痛導致的不良反應，幫助進行主動呼吸和咳嗽，預防肺炎和肺不張的發(fā)生。此外，手術治療組患者對疼痛緩解更滿意，這有利于早期功能訓練，肩關節(jié)功能恢復更好。考慮到老年患者往往合并肩關節(jié)退行性病變，保守治療后肩關節(jié)康復較年輕患者更為困難，因此作者認為對于相對年輕（＜75歲），平時身體健康且對于體育活動具有較高要求的患者，手術治療更具有價值。而采用MIPPO技術相對于ORIF技術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，術后隨訪結果證實其并發(fā)癥發(fā)生率低，術后患者外觀滿意度高，是老年鎖骨中段移位骨折的最佳治療方案，但其對手術病例的選擇和術者的手術技術都有較高的要求。

一項在加拿大進行的研究報道稱，在143例行ORIF技術治療鎖骨中段移位骨折的患者中，25例（17.5%）患者因植入物刺激要求再次手術。在本研究中，手術治療組中有5例接受植入物取出手術，與以往的研究相比，要求植入物取出的患者比例相似。然而，大多數(shù)患者要求取出植入物是出于文化/習俗因素而不是植入物引起的不適。本研究中的5例行植入物取出術的患者均無臨床癥狀，不應視為并發(fā)癥。另一方面，數(shù)據(jù)顯示，MIPPO組患者手術后要求取出植入物比率較低，這種差異提示內(nèi)固定取出也可能歸因于手術疤痕引起的心理不適感。與此相反，老年患者對保守治療后畸形愈合導致的外觀畸形并不敏感。

既往的研究提示高達14%的患者可能發(fā)生內(nèi)固定失敗，包括鋼板彎曲、斷裂或螺釘拔出等［22-24］。在本研究中，所有內(nèi)固定失敗都是螺釘拔出，一方面可能與本組手術病例樣本量偏小有關，但另一方面也體現(xiàn)出骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定失敗的特性。作者認為可以通過技術改良防止螺釘從骨質(zhì)疏松骨中拔出。對于骨質(zhì)量正常的患者，一般可以采用常規(guī)普通鋼板，在骨干骨折的內(nèi)端和外端分別使用3枚雙皮質(zhì)螺釘進行固定。然而，對于骨質(zhì)疏松患者，這種鎖定鋼板和螺釘配置可能不足以抵抗上肢的重量。在這種情況下，使用成角穩(wěn)定性設計的加長鎖定鋼板，并用更多螺釘固定，可以提高固定穩(wěn)定性。事實上，如果計劃采用上方放置鋼板時，更傾向于采用MIPPO技術并使用加長鎖定鋼板和更多的螺釘固定（≥8枚），這樣軟組織創(chuàng)傷可能更小，固定穩(wěn)定性更好，內(nèi)固定失敗率也更低。雖然許多生物力學研究表明，鎖骨上方放置鋼板比前下方放置具有更大的生物力學穩(wěn)定性［25-26］，但發(fā)現(xiàn)前下方放置可以更好地抵抗螺釘拔出。作者推測，這種差異是因為生物力學研究主要關注軸向壓力和扭轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)應力實驗，但這可能不會反映施于鎖骨的真正肌肉力量。此外，也很少在骨質(zhì)疏松骨上做抗拔出試驗。根據(jù)臨床觀察，對于骨質(zhì)疏松骨，前下方放置鋼板和螺釘長度增加可以更好地抵抗螺釘拔出，因為鎖定螺絲的方向與上肢重量方向成垂直方向。采用多軸鎖定設計的鎖定鋼板其成角穩(wěn)定性更高，可以更好地抗螺釘拔出。最近，Dezulovic等［27］介紹了一種多維鎖定鋼板內(nèi)固定，可用于治療鎖骨中段骨折，可能比傳統(tǒng)鎖定鋼板更適合于骨質(zhì)疏松性骨折的治療。

本研究還有許多局限性值得考慮。三組患者數(shù)量相對較少，而且由于這是一項回顧性研究，未對患者隨機化。同樣，采用ORIF還是MIPPO手術的決定主要是根據(jù)外科醫(yī)師的選擇。雖然大多數(shù)病例只是由低能量創(chuàng)傷引起的簡單骨折，這是髓內(nèi)固定的良好指征，但沒有應用這種技術，因為它可能不適合用于髓腔擴大的老年患者。因此手術治療組采用了ORIF和MIPPO技術。MIPPO手術的總體滿意度高于ORIF，而二者的功能療效類似［28］。最后，本研究未對成本效益進行評估。Pearson等［29］報道，成人鎖骨中段骨折手術的成本效益取決于ORIF功能優(yōu)勢的耐久性，當功能效益持續(xù)9年以上時，ORIF相比于其他治療方法更具有利價值。

綜上所述，MIPPO技術用于老年鎖骨中段移位骨折治療可以提供充分固定，有助于疼痛緩解和肩功能恢復，MIPPO技術相對于ORIF技術更具有優(yōu)勢。因此，MIPPO技術可作為老年鎖骨中段移位骨折的治療選擇。

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