劉剛 張寶露 張磊，3 關(guān)鈦元 周鑫 梁濤 汪國友 扶世杰

部分肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的主要原因之一［1］。其發(fā)病率在 13%～37%［2-3］,青年人發(fā)病率約為4%，＞60歲的人群發(fā)病率高達(dá)26%。有報(bào)道＞70歲的人群發(fā)病率高達(dá)80%［4］。Franceschi等［5］按撕裂累及不同的部位,將其分為關(guān)節(jié)面部分撕裂、滑囊側(cè)部分撕裂及肌腱內(nèi)撕裂三類。Ellman［6］依據(jù)肩袖部分撕裂厚度的差異依次將其分為3個(gè)等級: EllmanⅠ級，＜3 mm；EllmanⅡ級，3～6 mm; EllmanⅢ級，＞6 mm。部分肩袖損傷的本質(zhì)：缺乏血供和自愈的肌腱損傷，其愈合幾率很少，自身幾乎無愈合能力。目前，臨床上通常將Ellman Ⅲ級肩袖部分撕裂（厚度＞50%）作為肩袖修復(fù)的手術(shù)指征。其手術(shù)治療的方式包括關(guān)節(jié)鏡間清理行或不行肩峰成形［7］，轉(zhuǎn)化修復(fù)［8］。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)包括：原位修復(fù)（包括經(jīng)肌腱修復(fù)）［9］、全關(guān)節(jié)腔內(nèi)修復(fù)［10］、經(jīng)骨修復(fù)［11］等方法。但是，目前為止仍然沒有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。

因此，筆者通過大量國內(nèi)、外文獻(xiàn)研究及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者自身要求、綜合評估其風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素等，選擇效費(fèi)比較高的單排縫合錨釘經(jīng)肌腱原位修復(fù)術(shù)，具體報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2016 年5月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的27例經(jīng)保守治療6～9個(gè)月癥狀沒有改善的患者，其中男15例、女12例，年齡在29～79歲，平均（59.88±14.32）歲，左肩關(guān)節(jié)9例、右肩關(guān)節(jié)18例；運(yùn)動(dòng)傷6例，摔傷5例，車禍傷1例，其他15例。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史采集、實(shí)驗(yàn)室、X線、MRI檢查（圖1），符合關(guān)節(jié)面Ellman Ⅲ級撕裂的患者；②最終在關(guān)節(jié)鏡下診斷的關(guān)節(jié)面Ellman Ⅲ級部分肩袖撕裂；③均采用同一術(shù)式，術(shù)后隨訪1年以上患者；④患者及家屬依從性好，愿意積極配合術(shù)后治療，術(shù)前說明手術(shù)治療的優(yōu)、缺點(diǎn)及本研究計(jì)劃，患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中肩袖清理后，殘余肩袖部分過少，轉(zhuǎn)化為全層修復(fù)的患者；②術(shù)后失去隨訪或者隨訪小于1年無法做較好的評估的受試者；③既往有精神病史或癲癇病史、有藥物或毒品濫用者；④不愿接受或無法配合治療者。

三、手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取沙灘椅位，控制性降壓，平均動(dòng)脈壓維持在80 mmHg，水泵壓60 mmHg，術(shù)前標(biāo)記肩峰、喙突等解剖位置，建立肩關(guān)節(jié)后側(cè)及前側(cè)、外側(cè)入路。具體步驟如下:①經(jīng)后方入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面探查，重點(diǎn)觀察岡上肌足印區(qū)是否完整，充分暴露肩袖損傷部位。②取后方觀察入路，進(jìn)入肩峰下，對充血、水腫增生的滑膜病變組織進(jìn)行清理，充分暴露術(shù)野，檢查滑囊側(cè)面肩袖是否毛糙或損傷，鏡下評估肩峰形態(tài)以決定是否行肩峰成形，若存在肩峰下撞擊，磨鉆磨掉前外側(cè)緣肩峰5～10 mm厚度使肩峰間隙增大，減少撞擊。③于后方關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用刨刀清理損傷的肩袖組織，將足印區(qū)骨面新鮮化（圖2A、B），以利于腱骨愈合，并經(jīng)外側(cè)入路對肩袖關(guān)節(jié)面撕裂處進(jìn)行標(biāo)記，用帶有刻度的探針評估其損傷是否大于50%，根據(jù)撕裂寬度于撕裂部分后緣植入1～2枚5.0 mm金屬錨釘，植入錨釘時(shí)，注意盡量保持45°（圖2C），盡量靠近撕裂部分的后緣，使斷端充分貼于足印區(qū)，穿肌腱縫合行單排錨釘原位修補(bǔ)。④上述操作完成后，關(guān)節(jié)鏡置入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)評估肩袖足印區(qū)重建情況，此時(shí)重建后的肩袖緊貼足印區(qū)（圖2D），術(shù)后復(fù)查X線和MRI，顯示錨釘位置良好（圖3）。若有二頭肌腱損傷或疼痛明顯的老年患者，結(jié)合其意愿、年齡等因素綜合考慮，肩袖修復(fù)前先行肱二頭肌長頭腱切斷，過線穿肌腱進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)縫合。

四、術(shù)后處理

術(shù)后予以消腫、止痛、抗感染及患肢局部間斷冰敷；患肩予以肩關(guān)節(jié)支具外展45°保護(hù)。術(shù)后2周內(nèi)行簡單的握拳，主、被動(dòng)屈肘活動(dòng)，逐漸行患肩的被動(dòng)外展、前屈及背伸等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后3周逐漸行患肩無痛性主動(dòng)外展、前屈及背伸等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，6周后開始行患肩無痛全范圍活動(dòng)。

五、評價(jià)指標(biāo)

所有患者均采用：①肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分（constant-murley score，CMS），是肩關(guān)節(jié)的常用評分,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；②美國肩肘外科評分（American shoulder and elbow surgeons，ASES）滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；③加利福利亞大學(xué)洛杉磯分校評 分（University of California at Los Angeles score，UCLA），總分35分，分?jǐn)?shù)越高，效果越好；④視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）總分為10分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛越輕。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前、術(shù)后末次隨訪均采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

27例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～38.6個(gè)月，平均23.4個(gè)月。隨訪中，1例肩關(guān)節(jié)粘連，1例老年患者出現(xiàn)反復(fù)肩關(guān)節(jié)疼痛不適。

一、典型患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后復(fù)查

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查。圖 A為肩關(guān)節(jié)X線正位片；圖B為X線Y位片；圖C為MRI冠狀位;圖D為MRI斜矢狀位

圖2 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)關(guān)節(jié)面部分肩袖損傷方法。圖A 為鏡下診斷；圖B為新鮮化軟骨；圖C為錨釘植入；圖D為縫合后檢查效果

圖3 術(shù)后第1天肩關(guān)節(jié)X線片（A）和MRI（B）影像學(xué)

術(shù)前通過X線片及MRI相關(guān)評估，結(jié)合病史、查體，準(zhǔn)確診斷是制定手術(shù)方案的前提。但是，部分肩袖MRI診斷率不及關(guān)節(jié)鏡，可能存在一定誤差；術(shù)中徹底清創(chuàng)是進(jìn)一步精確診斷和評估手術(shù)與否的重要步驟，經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)師不敢徹底清創(chuàng)，從而無法評估損傷大??；術(shù)后的復(fù)查評估可以更好的判斷手術(shù)結(jié)果及指導(dǎo)具體個(gè)性化康復(fù)治療。

二、CMS、ASES、UCLA和VAS評分

從術(shù)前及術(shù)后末次隨訪來看，術(shù)后末次隨訪CMS平均分為91.78分（82～98分）、ASES平均分為90.71分（79～96分）、UCLA平均分為31.50分（23～34分）及VAS平均分為1.03分（0～4分），術(shù)后極少數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能未得到明顯改善，所有隨訪無一例患者出現(xiàn)錨釘拔出，術(shù)前、術(shù)后末次隨訪結(jié)果（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪CMS、ASES、UCLA和VAS評分比較（分，±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪CMS、ASES、UCLA和VAS評分比較（分，±s）

注：CMS為肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分；ASES為美國肩肘外科評分；UCLA為加利福利亞大學(xué)洛杉磯分校評分；VAS為視覺模擬評分

時(shí)間 CMS ASES UCLA VAS術(shù)前 57.15±1.77 50.09±1.76 15.15±0.41 7.12±0.22術(shù)后末次隨訪 91.78±0.80 90.71±0.75 31.50±0.55 1.03±0.14 t值 25.43 21.82 -17.99 18.37 P值 0.01 0.00 0.01 0.00

討 論

對于關(guān)節(jié)面部分肩袖撕裂，根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)資料盡可能準(zhǔn)確診斷，并且特別注意關(guān)注MRI壓脂像。在其診斷上，Kang等［12］研究表明關(guān)節(jié)造影敏感性為85.9%、特異性為96%；超聲敏感性為63.6%、特異性為91.7%；MRI敏感性為66.7%、特異性為93.5%。另一方面，Spencer等［13］研究表明，就部分肩袖損傷術(shù)前影像學(xué)評估時(shí)，組內(nèi)評估人員在其診斷上也會(huì)存在分歧，其診斷的一致率很低。雖然診斷方式可能多種多樣，但關(guān)節(jié)鏡才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。并不是所有的關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂都需要手術(shù)治療，Beach等［14］認(rèn)為，Ellman I、II級且撕裂深度不到一半的患者,可行保守治療。Morrison等［15］研究表明，使用抗炎藥物、對癥止痛、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等可以獲得較好的臨床效果。閔楠等［16］表明，注射糖皮質(zhì)激素、冷熱敷、封閉、脈沖等物理療法為常規(guī)的非手術(shù)治療方法，通常能緩解或者改善。

但是，部分肩袖損傷缺乏自愈能力，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限，甚至進(jìn)一步發(fā)展為全層肩袖損傷。Finnan等［17］研究表明,部分肩袖損傷缺乏完整性和血供，可能發(fā)展為全層損傷。Lenza等［18］研究表明，老年人高達(dá)54%，其年齡越大，撕裂和損傷越嚴(yán)重，預(yù)后效果越差,這也從側(cè)面表明肩袖損傷的自愈力極差。Yamanaka等［19］通過關(guān)節(jié)造影的方法，追蹤40例關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂患者，結(jié)果表明，53%的患者有肩袖撕裂擴(kuò)大，28%的患者進(jìn)展成為全層肩袖撕裂。因此，在術(shù)前診斷的基礎(chǔ)上，需要把握好保守與手術(shù)治療的指征。針對診斷明確的部分肩袖損傷，應(yīng)首先采取保守治療，當(dāng)保守治療3～6個(gè)月無效或失敗，可以行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。目前全關(guān)節(jié)鏡下治療關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂的手術(shù)方法主要有：關(guān)節(jié)鏡間清理，肩峰成形，轉(zhuǎn)換為肩袖全層損傷后修補(bǔ)術(shù)及穿肌腱修補(bǔ)術(shù)等［7-9］。Chahal等［20］通過Level I薈萃分析表明，同樣未行成形的組別行二次手術(shù)的概率略高，該研究表明雖然肩峰成形術(shù)治療I級和II級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能有利于Type III。相比轉(zhuǎn)化為全層肩袖，Waibl 等［21］提出了穿肌腱技術(shù)修補(bǔ)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂的方法，它盡可能保留了肩袖的足印區(qū)，更加利于肩袖腱骨愈合而轉(zhuǎn)化修復(fù)腱骨結(jié)合部僅形成瘢痕愈合。Sun等［22］通過大數(shù)據(jù)的Meta分析研究表明經(jīng)肌腱原位修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂治療效果優(yōu)于轉(zhuǎn)化為全層縫合的方法，提高了肩袖的愈合率。

筆者通過至少1年的術(shù)后跟蹤隨訪，該種術(shù)式取得比較滿意的效果。從隨訪結(jié)果CMS、ASES評分來看，患者術(shù)后均獲得較高的評分，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意。按照UCLA優(yōu)良率達(dá)到92.59%，對于術(shù)后出現(xiàn)的1例患者術(shù)后粘連，考慮患者因?yàn)樘弁矗鲃?dòng)活動(dòng)鍛煉時(shí)，沒有嚴(yán)格按照康復(fù)醫(yī)師的要求，同時(shí)，在術(shù)后可以考慮常規(guī)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，增強(qiáng)其潤滑，減少肩關(guān)節(jié)粘連情況。VAS評分術(shù)后末次隨訪只有1例患者出現(xiàn)反復(fù)肩關(guān)節(jié)疼痛。綜上所述，通過臨床觀察分析，采取效費(fèi)比較高的單排縫合錨釘經(jīng)肌腱原位修復(fù)，取得了較好的臨床效果。本研究尚存在以下不足：①本研究屬于回顧性分析，非預(yù)先設(shè)計(jì)好方案行隨機(jī)分組。②隨訪時(shí)間相對較短，后期的臨床效果無法評估，且缺乏1年以上隨訪患者行超聲復(fù)查或者M(jìn)RI復(fù)查，進(jìn)一步準(zhǔn)確評估其預(yù)后。③限于地域、患者本身及費(fèi)用等綜合因素，目前暫時(shí)不能選取對肩袖足印區(qū)恢復(fù)較好的縫線橋治療，且只是一種術(shù)式的觀察分析，后期可行多種術(shù)式進(jìn)行對照研究，選擇更好的適合患者的術(shù)式。

［1］Matava MJ, Purcell DB, Rudzki JR. Partial-thickness rotator cuff tears［J］. Am J Sports Med, 2005, 33（9）: 1405-1417.

［2］Uhthoff HK, Sano H. Pathology of failure of the rotator cuff tendon［J］. Orthop Clin North Am, 1997, 28（1）: 31-41.

［3］Carvalho CD, Cohen C, Belangero PS, et al. Partial rotator cuff injury in athletes:bursal or articular?［J］. Rev Bras Ortop,2015, 50（4）: 416-421.

［4］Lawson-Smith M, Al-Maiyah M, Goodchild L, et al. Do partial thickness,bursal side cuff tears affect outcome following arthroscopic subacromial decompression?A prospective comparative cohort study［J］. Shoulder Elbow, 2015, 7（1）:24-28.

［5］Franceschi F,Papalia R,Palumbo A, et al. Operative management of partial-and full-thickness rotator cuff tears［J］.Med Sport Sci,2012,57:100-113.

［6］Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears［J］. Clin Orthop Relat Res, 1990（254）: 64-74.

［7］Strauss EJ, Salata MJ, Kercher J, et al. The arthroscopic management of Partial-Thickness rotator cuff tears: a systematic review of the literature［J］. Arthroscopy, 2011, 27（4）:568-580.

［8］Kim KC, Shin HD, Cha SM, et al. Repair integrity and functional outcome after arthroscopic conversion to a Full-Thickness rotator cuff tear articular-versus Bursal-Side partial tears［J］. Am J Sports Med, 2014, 42（2）: 451-456.

［9］Seo YJ, Yoo YS, Kim DY, et al. Trans-tendon arthroscopic repair for partial-thickness articular side tears of the rotator cuff［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19（10）:1755-1759.

［10］Spencer EJ. Partial-thickness articular surface rotator cuff tears:an all-inside repairtechnique［J］. Clin Orthop Relat Res, 2010（6）: 1514-1520.

［11］Tauber M, Koller H, Resch H. Transosseous arthroscopic repair of partial articular-surface supraspinatus tendon tears［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2008, 16（6）: 608-613.

［12］Kang CH, Kim SS, Kim JH, et al. Supraspinatus tendon tears:comparison of 3D US and Mr arthrography with surgical correlation［J］. Skeletal Radiol, 2009, 38（11）: 1063-1069.

［13］Spencer EE, Dunn WR, Wright RW, et al. Interobserver agreement in the classification of rotator cuff tears using magnetic resonance imaging［J］. Am J Sports Med, 2008, 36（1）: 99-103.

［14］Beach WR, Caspari RB. Arthroscopic management of rotator cuff disease ［J］. Orthopedics, 1993 ,16（9）:1007-1015.

［15］Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome［J］. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79（5）: 732-737.

［16］閔楠，薛慶云．肩袖損傷治療進(jìn)展［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志, 2013, 1（1）：61-64．

［17］Finnan RP, Crosby LA. Partial-thickness rotator cuff tears［J］.J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19（4）: 609-616.

［18］Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, et al. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in People with shoulder pain for whom surgery is being considered［J］. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 24（9）: CD009020.

［19］Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography［J］. Clin Orthop Relat Res, 1994（34）: 68-73.

［20］Chahal J, Mall N, Macdonald PB, et al. The role of subacromial decompression in patients undergoing arthroscopic repair of Full-Thickness tears of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis［J］. Arthroscopy, 2012, 28（5）: 720-727.

［21］Waibl B, Buess E. Partial-thickness articular surface supraspinatus tears:a new transtendonsuture technique［J］.Arthroscopy, 2005, 21（3）: 376-381.

［22］Sun L, Zhang Q, Ge H, et al. Which is the best repair of articular-sided rotator cuff tears: a meta-analysis［J］. J Orthop Surg Res, 2015, 10:84.