桂琦 張亞奎 張星火 曾紀(jì)洲 劉亮 朱旭 趙峰 成文浩 裴征 叢曉鵬

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%［1-3］，占肩關(guān)節(jié)區(qū)域損傷的近50%［3］。隨著中國人口的老齡化，老年骨質(zhì)疏松患者的特點(diǎn)使其發(fā)病率持續(xù)上升，臨床常見。65歲以上的老年患者的發(fā)病率逐年增加。對于肱骨近端粉碎性骨折而言，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定或髓內(nèi)釘治療后肩關(guān)節(jié)功能差、失敗率高，臨床療效欠佳［3-5］。

近年來，人工肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高和假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，使得半肩或全肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜的肱骨近端骨折，在解除患者疼痛，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等方面，取得了滿意的臨床療效［3,6］。2005年2月至2014年2月，本院完成64例人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端復(fù)雜骨折，其中22例患者術(shù)前診斷為“肱骨近端4部分骨折”。對該組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并隨訪，以期獲得人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端4部分骨折的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本組病例22例，男8例、女14例，平均年齡70.5歲（61～81歲）。其中交通傷9例、摔傷13例,均為新鮮骨折。按Neer分型：22例均為4部分骨折伴肱骨頭前脫位，3例同時(shí)合并腋神經(jīng)損傷，1例合并正中神經(jīng)。所有病例均在傷后5～9 d內(nèi)接受人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

二、治療方法

術(shù)前根據(jù)患側(cè)X線片（包括前后位、肩胛骨側(cè)位、腋位）和CT片綜合判斷骨折脫位情況。拍攝健側(cè)肱骨全長X線片，測量健側(cè)肱骨頭大小，對于選擇合適高度的肱骨頭假體十分重要。全身麻醉，沙灘椅位，采用胸肌—三角肌入路，切口起自鎖骨中外1/3處，向外下方延至肱骨近端，長8～10 cm。于三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，顯露并分離頭靜脈，牽向外側(cè)，顯露充分時(shí)可將肩胛下肌和胸大肌在肱骨止點(diǎn)部分切斷并標(biāo)記，手術(shù)后原位縫合固定。逐層顯露骨折斷端，并辨認(rèn)大小結(jié)節(jié)。合并大小結(jié)節(jié)撕脫骨折時(shí)應(yīng)將大小結(jié)節(jié)連同其上附著的肩袖組織用縫線標(biāo)記，對于脫位于關(guān)節(jié)盂前方的肱骨頭，在充分顯露清楚并仔細(xì)分離與周圍組織關(guān)系的情況下，順利取出。將取出的肱骨頭測量其直徑、高度并記錄，用于確定肱骨頭假體的型號。將肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨取出并修成顆粒狀以備植骨。有時(shí)需要切斷其與前關(guān)節(jié)囊的連接，一定不要暴力牽拉，避免傷及重要的血管和神經(jīng)。清理并探查肩盂，確認(rèn)肩盂無骨折，軟骨無明顯損傷后，試模銼擴(kuò)髓，確定合適大小的假體柄，安放遠(yuǎn)端髓腔塞，髓腔塞需放置于超過假體2 cm長肱骨髓腔處。安放假體時(shí)保持假體后傾20～30°，依據(jù)三角肌張力，肩峰下間隙約1 cm，牽拉上臂并觀察肱骨頭假體上下移動不超過1 cm，關(guān)節(jié)穩(wěn)定無脫位等來判斷和調(diào)節(jié)假體高度。以肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨骨粒充分植骨于大小結(jié)節(jié)與假體之間。仔細(xì)修復(fù)大小結(jié)節(jié)和肩袖。方法：在肱骨干近端2 mm克氏針轉(zhuǎn)孔，預(yù)置筋膜線，待假體被骨水泥固定可靠后，將復(fù)位的大小結(jié)節(jié)與假體柄以筋膜線橫向前后方向牢固縫扎固定，并以預(yù)置的肱骨干筋膜線縱向?qū)⒋笮〗Y(jié)節(jié)及肩袖組織環(huán)扎并確?？煽靠p合固定（圖1）。檢查關(guān)節(jié)活動度。人工半肩關(guān)節(jié)置換均采用美國Zimmer公司骨水泥型假體，本組肱二頭肌長頭腱均切斷并固定于聯(lián)合腱處，可有效減少術(shù)后疼痛的發(fā)生?？p合關(guān)節(jié)囊，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

圖1 右側(cè)人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中照片。圖A為可見去除肱骨頭后，將肱骨大小結(jié)節(jié)以筋膜線縫合標(biāo)記待用；圖B為可見放置肩關(guān)節(jié)假體后，以預(yù)置在大小結(jié)節(jié)處的筋膜線重建大小結(jié)節(jié)的解剖位置關(guān)系，恢復(fù)肩袖位置，同時(shí)將肱二頭肌長頭肌腱切斷后固定于結(jié)節(jié)間溝處

三、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后肱骨干支具保護(hù)6周。避免患肢內(nèi)旋以減少肩袖組織張力以利于大小結(jié)節(jié)的愈合。術(shù)后次日開始行患肘、腕、手的主動功能鍛煉，以減輕術(shù)后患肢腫脹。術(shù)后3 d開始被動前屈上舉、外展上舉，不超過90°。2周內(nèi)避免主動活動。通常術(shù)后3～4周拍片顯示大小結(jié)節(jié)出現(xiàn)骨性愈合時(shí)開始主動關(guān)節(jié)活動練習(xí)?？祻?fù)師每2周復(fù)查并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。通常康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)達(dá)12個(gè)月。分別于術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片（包括前后位、肩胛骨側(cè)位、腋位）。動態(tài)觀察骨折愈合情況，以后每年至少復(fù)查1次。

結(jié) 果

22例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12年，平均6年。手術(shù)時(shí)間平均92.5 min（80～150 min），失血量平均350 ml（200～600 ml）。所有患者治療后無感染、神經(jīng)副損傷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體周圍骨折、假體松動等，但有1例脫位合并臂叢神經(jīng)損傷患者手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)。4例臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行了主動回訪，其余患者均無主動回訪要求。臂叢損傷主要表現(xiàn)為肱骨頭壓迫、牽拉、個(gè)別粘連，無神經(jīng)斷裂病例。其正中、尺、肌皮神經(jīng)在4～6個(gè)月基本恢復(fù)，橈神經(jīng)、腋神經(jīng)恢復(fù)較慢。療效評價(jià)以肩關(guān)節(jié)Constant百分制為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)、良（80分以上）合計(jì)18例，中、差（80分以下）合計(jì)4例，優(yōu)良率達(dá)到81.8%。

討 論

肩關(guān)節(jié)是全身活動度最大的關(guān)節(jié)，同時(shí)也是不穩(wěn)定最容易脫位的關(guān)節(jié)［2-3,7］。肩關(guān)節(jié)為球形關(guān)節(jié)，肱骨頭大但關(guān)節(jié)盂淺而小，肱骨頭大小是關(guān)節(jié)盂的3～4倍。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性除骨性結(jié)構(gòu)外主要由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織完成，在這些結(jié)構(gòu)中最重要的是附著在大小結(jié)節(jié)上的肩袖組織，其次三角肌和肱二頭肌長頭腱對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也起著重要的作用。因此，治療肩關(guān)節(jié)疾病的任何方法始終需要在穩(wěn)定與活動之間尋找平衡，即在保證穩(wěn)定性的同時(shí)保留最大程度的肩關(guān)節(jié)活動度。在肱骨近端粉碎性骨折的治療方法中，較為普遍的手術(shù)方式分為三大類，即切開復(fù)位內(nèi)固定、人工半肩關(guān)節(jié)置換以及人工全肩關(guān)節(jié)置換［1-3,7］。對于Neer 4部分骨折的患者而言，肱骨頭血運(yùn)狀況不佳，切開復(fù)位內(nèi)固定雖然能夠保留最大程度的骨量，但后期發(fā)生肱骨頭缺血性壞死的概率卻不低［8］。Greiner等［4］對 48例平均年齡66歲的肱骨近端骨折患者實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，進(jìn)行了平均45個(gè)月的隨訪，其終末期發(fā)生肱骨頭缺血性壞死的概率達(dá)到18.75%，且發(fā)生率隨時(shí)間延長而呈增長態(tài)勢。人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（包括正式與反式）的長期隨訪效果顯示,與半肩關(guān)節(jié)置換相比，其能顯著減少肩關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)保留更大的肩關(guān)節(jié)活動度。但對于多數(shù)肱骨近端4部分骨折的患者而言，肩盂側(cè)的軟骨狀態(tài)仍較佳，反而其全身骨質(zhì)疏松程度較差，肩盂側(cè)假體出現(xiàn)松動以及后續(xù)的骨質(zhì)缺損問題始終沒有完美的解決方案，限制了臨床當(dāng)中這種手術(shù)應(yīng)用于肱骨近端骨折治療的范圍［9-11］。因此，作者認(rèn)為，對于肱骨近端4部分骨折而言，較為穩(wěn)妥且手術(shù)難度易于推廣的方法，仍以人工半肩關(guān)節(jié)置換為主。本研究中，22例人工肱骨頭置換手術(shù)中，除4例術(shù)前伴有臂叢神經(jīng)損傷患者的肩關(guān)節(jié)Constant評分和優(yōu)良率較差以外，其余18例均獲得滿意治療效果，亦說明了此經(jīng)典方法在肱骨近端粉碎性骨折中的治療作用。

然而，多名學(xué)者指出，對于年輕的肱骨近端3或4部分骨折患者而言，若肩盂側(cè)骨質(zhì)條件極好，進(jìn)行人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征仍存在巨大爭議［9,12］。因此，作者對年齡在60歲以上、4部分骨折伴有肱骨頭粉碎或脫位、關(guān)節(jié)面破壞大于40%、有明顯的骨質(zhì)疏松、手術(shù)前通過X線片和CT掃描判斷肱骨頭無修復(fù)可能或肱骨頭缺血壞死幾率較大，均一期行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。肱骨近端骨折后，骨質(zhì)及軟組織愈合速度極快，一些文獻(xiàn)報(bào)道，傷后2周再行手術(shù)，其關(guān)節(jié)周圍粘連明顯，不僅增加手術(shù)難度甚至損傷腋動脈,且手術(shù)后關(guān)節(jié)活動差［13-14］。作者認(rèn)為只要處理好全身基礎(chǔ)情況，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，一般不超過10 d。

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是追求更大肩關(guān)節(jié)活動度的基礎(chǔ)。這其中，肩袖的作用巨大，其完整性及空間位置的恢復(fù)，對于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性重建極為重要［12,15］。本研究中，22例患者大結(jié)節(jié)多為后上方向，肩袖組織雖有不同程度損傷，但與大小結(jié)節(jié)的連續(xù)性關(guān)系在17例患者中尚能保留，另5例肩袖組織出現(xiàn)不同程度撕裂，大小結(jié)節(jié)骨質(zhì)已粉碎難以修復(fù)。如結(jié)節(jié)能夠重建應(yīng)盡量用鋼絲將其固定于肱骨上；如粉碎后不能重建，則應(yīng)用10號縫合線將肩袖牢固固定于假體孔上，并于外科頸處植骨。通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)大小結(jié)節(jié)特別是大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位不僅是修復(fù)肩袖的重要基礎(chǔ)，結(jié)節(jié)復(fù)位還可以清晰辨認(rèn)結(jié)節(jié)間溝，通過結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝可以較準(zhǔn)確確定該患者肱骨頭的正常后傾角［16］。然而，即使已將損傷的肩袖固定在假體上，2例肩袖撕裂的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)上舉功能仍有受限（圖2），這也說明大小結(jié)節(jié)位置恢復(fù)對肩關(guān)節(jié)功能的重要性［17-18］。另外，肱二頭肌長頭肌腱對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性亦存在較為重要的作用。Garrigues等［18］在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌長頭肌腱重建組的Constant評分為（74.4±6.5）分，高于非重建組（69.8±6.6）分,且肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率（15.8%）低于非重建組（33.3%）。肱二頭肌長頭肌腱亦可能是影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素之一。本組患者中，肱二頭肌長頭肌腱損傷8例，均進(jìn)行了肌腱固定術(shù)，另外14例雖無損傷，亦在重建大小結(jié)節(jié)后進(jìn)行了切斷并原位固定的操作。通過以上技術(shù)，本組22例患者在術(shù)后隨訪過程中21例患者無肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥發(fā)生，保證了肩關(guān)節(jié)基本的穩(wěn)定程度。1例患者術(shù)后早期仍存在肩關(guān)節(jié)半脫位，此患者合并腋神經(jīng)損傷，三角肌肌肉力量不足，隨著術(shù)后腋神經(jīng)功能的恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)半脫位的表現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)消失。因此，三角肌可能仍是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素之一。

圖2 患者女，75歲，摔傷致左肱骨近端4部分骨折。圖A為術(shù)前X線提示Neer 4部分骨折，行左側(cè)人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中見肩袖撕裂，術(shù)后肩關(guān)節(jié)早期活動因肩袖損傷較差；圖B為術(shù)后4年隨訪X線片，人工股骨頭呈半脫位狀態(tài)；圖C為隨訪時(shí)見肩關(guān)節(jié)外展及前屈上舉較差

人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)操作并未引起外科醫(yī)師的足夠重視。肩關(guān)節(jié)的活動度雖然多數(shù)取決于人工半肩關(guān)節(jié)的手術(shù)操作，但合理、早期的康復(fù)干預(yù)，仍然對于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要［19］。Boileaue等［14］將被動肩關(guān)節(jié)康復(fù)活動提前至術(shù)后即刻，而肩關(guān)節(jié)主動活動在術(shù)后45 d開始進(jìn)行。Soliman等［20］將術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃制定在術(shù)后4周，之前均應(yīng)用肱骨干支具將肩關(guān)節(jié)固定在中立位，以確保骨質(zhì)與軟組織愈合。無論何種康復(fù)方式，太過激進(jìn)將影響術(shù)后組織愈合，而太過保守將帶來肩關(guān)節(jié)活動障礙［14,21］。綜合以上形式的肩關(guān)節(jié)康復(fù)流程，術(shù)后即刻應(yīng)用支具將肩關(guān)節(jié)固定在中立位。術(shù)后3 d開始肩關(guān)節(jié)在90°范圍內(nèi)被動活動，且在術(shù)后3周內(nèi)不進(jìn)行任何主動活動鍛煉。術(shù)后3～4周，常規(guī)復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片，評估人工肱骨頭位置是否發(fā)生變化，若人工肱骨頭無特殊移位，讓患者在康復(fù)技師保護(hù)下進(jìn)行主動肩關(guān)節(jié)活動鍛煉，并在非功能鍛煉時(shí)段繼續(xù)佩戴支具固定至術(shù)后6周。結(jié)果表明這22例患者肩關(guān)節(jié)Constant評分和優(yōu)良率均較高，在除外手術(shù)因素的前提下，16例患者的肩關(guān)節(jié)各向活動范圍均接近于對側(cè)肢體（圖3）。

圖3 患者女，64歲，車禍傷致左肱骨近端骨折。圖A為術(shù)前X線片提示Neer 4部分骨折，行左側(cè)人工半肩關(guān)節(jié)置換;圖B 術(shù)后4年隨訪，見假體位置良好，大小結(jié)節(jié)處骨質(zhì)愈合良好，患者前屈上舉及內(nèi)外旋恢復(fù)良好

綜上所述，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在肱骨近端4部分骨折的治療選擇中仍是較為簡便可行的治療方法之一。術(shù)中徹底重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后及時(shí)合理調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，為達(dá)到人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)目的提供更加確實(shí)的保障與效果。

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