查曄軍

鎖骨骨折在臨床上較為常見，占所有骨折的2.6%～10%，占肩胛帶骨折的44%［1-2］。鎖骨中段骨折（AllmanⅠ型）最常見，占76%～81%。鎖骨中段骨折發(fā)生率高的主要原因包括：位置淺表、獨特的結(jié)構(gòu)和肌肉分布。鎖骨僅位于皮膚和頸闊肌下，缺乏肌肉、脂肪保護，中外1/3交界處皮質(zhì)最薄，中段輕微的彎曲降低了其力學強度，而肌肉、韌帶主要分布在內(nèi)、外側(cè)兩個關(guān)節(jié)周圍，這都使得鎖骨中段更容易骨折［3］。鎖骨中段發(fā)生骨折后，近段因胸鎖乳突肌牽拉向后上移位，遠段因上肢重力作用和胸肌牽拉向前下移位［4］。鎖骨中段骨折有多種不同的治療方法，大體上可以分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。治療的目的是在獲得骨折愈合的同時，盡可能降低病死率，減少功能損失和殘存畸形。對于無移位的鎖骨中段骨折，大多建議保守治療［5］。但對于移位的新鮮鎖骨中段骨折的治療則存在很大的爭論，目前公認的絕對手術(shù)指征包括：合并神經(jīng)血管損傷需要手術(shù)探查、開放性或潛在開放性骨折［4-6］。骨科醫(yī)師需要結(jié)合患者是否有合并損傷、身體健康條件、美觀要求、職業(yè)、經(jīng)濟情況以及醫(yī)師自我經(jīng)驗、技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)備條件等因素綜合考慮，選擇最佳治療方案。鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療主要包括吊帶制動和手法復位后8字繃帶制動。手法復位的主要方法是：患者端坐于凳子上，雙肩后伸，骨科醫(yī)師在患者背后抓住雙肩外側(cè)向上、向后用力，復位骨折［5］。復位后，使用8字繃帶制動4周，然后開始肩關(guān)節(jié)主動活動，6周后可以進行一些簡單的工作，3個月后可以開始參與非接觸式運動［3］。研究表明吊帶制動和8字繃帶制動兩種方法在遠期功能、美觀效果上無明顯差異［7-9］。Ersen等［7］進行了一項針對 60例患者的前瞻性隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)8字繃帶組患者制動后第1天的視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）顯著高于吊帶組。因此，他們認為應(yīng)用吊帶制動不但操作上更加簡便，而且可以減輕短期疼痛，推薦使用吊帶進行鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療。Andersen等［8］對79例患者行前瞻性隨機對照研究，也發(fā)現(xiàn)使用8字繃帶患者會發(fā)生更多的皮膚并發(fā)癥，而且依從性更差。因此，雖然兩種非手術(shù)治療方法在遠期療效方面沒有明顯差異，但從短期舒適度、患者依從性角度出發(fā)，吊帶制動似乎更有優(yōu)勢。手術(shù)方式主要有3種：鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)針內(nèi)固定和外固定術(shù)。每種術(shù)式均有相應(yīng)的適應(yīng)證、優(yōu)勢和不足，術(shù)式的選擇取決于患者的骨折類型、身體狀態(tài)和醫(yī)師的偏好、技術(shù)水平。切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)是移位鎖骨中段骨折的標準手術(shù)方法。鋼板可以控制骨折端旋轉(zhuǎn)、提供堅強固定、實現(xiàn)骨折端加壓、允許早期活動，但有損傷周圍神經(jīng)血管的風險，需要剝離更多軟組織，影響骨折端血運［3］。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口小、軟組織破壞少、再骨折率低、損傷鎖骨上神經(jīng)風險小、愈合快，但是缺乏可靠的鎖定方法，控制長度及旋轉(zhuǎn)差，不宜用于嚴重的粉碎性骨折［3,10］。外固定術(shù)不破壞骨膜及周圍軟組織，血運保護好，但固定針穿出皮膚，增加了感染的風險，需要精心的針道護理，適于身體健康情況差、局部軟組織條件差、開放性骨折、骨折感染的患者［3,11］。北京積水潭醫(yī)院2016年對比研究了89例鎖骨中段骨折患者的療效，發(fā)現(xiàn)外固定組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間優(yōu)于鋼板固定組，但術(shù)中對位相對較差［12］。

隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的進步，鎖骨中段骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥日漸降低，越來越多的學者認為手術(shù)治療在不愈合率、美觀、功能、并發(fā)癥等方面優(yōu)于非手術(shù)治療。但事實上，臨床發(fā)現(xiàn)卻并非如此。以下從上述幾方面進行對比論證。

一、不愈合率

目前支持手術(shù)治療的醫(yī)師通常認為保守治療不愈合率明顯增高，有文獻報道［13］保守治療的不愈合率約為15%，不滿意率為31%。2012年Mckee等［14］也報道了15%的非手術(shù)治療不愈合率。2017年荷蘭進行的一個多中心隨機對照試驗［15］發(fā)現(xiàn)鎖骨中段骨折非手術(shù)治療的不愈合率遠高于手術(shù)治療（23.1%vs.2.4%）。但 Neer［16］在 1960 年報道了2 235例鎖骨中段骨折經(jīng)保守治療后不愈合率僅為0.13%。Rowe［17］在 1968年統(tǒng)計了 566例經(jīng)保守治療的鎖骨骨折患者，不愈合率僅為0.8%。這兩項研究使得保守治療成為了鎖骨中段骨折的推薦治療方法。為何前后報道的不愈合率差距這么大，值得深思。目前在北京積水潭醫(yī)院，對絕大多數(shù)的鎖骨中段骨折仍采取保守治療的方法，臨床隨訪并沒有文獻報道如此高的不愈合率。相反，手術(shù)治療會因為軟組織剝離多、固定不夠充分等原因增加不愈合率，北京積水潭醫(yī)院的鎖骨內(nèi)固定手術(shù)絕大多數(shù)為鎖骨術(shù)后不愈合、內(nèi)固定物斷裂的患者（圖1）。即使根據(jù)目前的文獻報道保守治療15%的不愈合率，單純?yōu)轭A防骨折不愈合對全部鎖骨中段骨折患者進行手術(shù)治療會導致過度醫(yī)療，6.0～7.5例患者會為預防1例骨折不愈合而全部進行手術(shù)［18-19］。

圖1 患者鎖骨中段骨折（圖A），在當?shù)蒯t(yī)院行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)（圖B），術(shù)后發(fā)生鋼板外側(cè)緣鎖骨骨折（圖C），再次更換鋼板內(nèi)固定（圖D），再次出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板斷裂（圖E）

二、畸形愈合、功能障礙、美觀

鎖骨中段骨折非手術(shù)治療難以解剖復位并維持，因此其畸形愈合率大于手術(shù)治療，這是不可爭辯的事實。很多研究［6,14］表明非手術(shù)治療會明顯增加畸形愈合率。一般情況下，畸形愈合給患者帶來的影響主要來自兩方面：

1.患側(cè)上肢功能：目前，畸形愈合是否影響患側(cè)上肢功能存在較大爭議。Andermahr等［20］進行的一項定量解剖學研究表明鎖骨畸形愈合會影響肩關(guān)節(jié)外展和過頭運動。Lazarides等［21］報道了男性鎖骨短縮超過18 mm、女性超過14 mm會帶來較差的治療效果。但是也有大量的回顧性研究報道了短縮愈合的鎖骨骨折患者有不錯的上肢功能和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。Rasmussen等［22］回顧性分析了136例保守治療的鎖骨中段骨折患者短縮程度和臨床療效之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)鎖骨短縮超過20 mm并不會帶來更差的臨床結(jié)果。Nordqvist等［23］隨訪85例鎖骨骨折畸形愈合的患者5年后，發(fā)現(xiàn)患者健側(cè)和患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動、力量和Constant評分沒有顯著差異。Figueiredo等［24］也發(fā)現(xiàn)患者鎖骨的短縮程度與臂、肩、手功能障礙（disability of the arm，shoulder and hand，DASH）評分無關(guān)。事實上，先天性鎖骨缺如（如顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征）和手術(shù)切除鎖骨對患者的上肢功能也只有很小影響［25］。因此，非手術(shù)治療導致的畸形愈合不一定影響上肢功能，需要大樣本量的臨床研究進一步探討畸形愈合和上肢功能的關(guān)系。有大量臨床研究對比了手術(shù)與非手術(shù)治療患者的患側(cè)上肢功能恢復情況，但是并沒有強有力的證據(jù)支持手術(shù)治療［26］。很多臨床研究［6,12］認為手術(shù)治療后患者的上肢功能評分優(yōu)于非手術(shù)治療患者。但也有很多新的文獻不支持對移位的鎖骨中段骨折常規(guī)行手術(shù)治療。Woltz等［15］隨訪了160例移位的鎖骨骨折患者，以Constant評分和DASH評分為指標衡量患者上肢功能，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式對患者的上肢功能在傷后6周、3個月、1年時其差異無統(tǒng)計學意義。最新的Meta分析［27］發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后的上肢功能在統(tǒng)計學上略好于非手術(shù)治療，但在臨床上并沒有優(yōu)勢。George等［28］分析立即手術(shù)、延期手術(shù)和非手術(shù)治療三種治療方式的長期結(jié)果時，甚至得到非手術(shù)治療后上肢功能更好的結(jié)果，但該結(jié)果可能與研究設(shè)計的缺陷有關(guān)，該研究中預期治療效果差的患者進入了立即手術(shù)組，隨訪中療效不滿意的進入了延期手術(shù)組，這增加了該研究的偏倚。綜上所述，現(xiàn)在并沒有足夠證據(jù)證明手術(shù)治療在恢復上肢功能方面與非手術(shù)治療相比有明顯優(yōu)勢。

2.美觀：鎖骨骨折畸形愈合會導致患處皮膚隆起、雙肩不對稱，但隨著骨痂塑形，患側(cè)肩部的外形會有所改善。手術(shù)治療則不可避免會留下瘢痕，日常生活中，鎖骨部位瘢痕難以被衣物覆蓋，反而影響美觀。有研究認為手術(shù)治療后患者對外觀的滿意度更高［12,15,19］。但是很多更大樣本量的研究卻得出相反的結(jié)論，2012年李海［29］對254例成人移位鎖骨中段骨折的回顧性分析發(fā)現(xiàn)保守治療患者對外觀的滿意度遠高于手術(shù)治療。

臨床發(fā)現(xiàn)，即使保守治療后鎖骨發(fā)生明顯的畸形愈合，也不會造成明顯的外形異常和不美觀，從美觀角度考慮治療方式時某種程度上是對患者的誤導，應(yīng)充分與患者溝通，尊重患者意見（圖2、3）。

圖2 患者為年輕女性，鎖骨中段骨折（圖A）移位明顯，經(jīng)保守治療后明顯畸形愈合（圖B），從外觀上看可見輕度隆起（圖C），但不明顯，對于年輕女性，顯然優(yōu)于較長的手術(shù)瘢痕，最終的上肢功能也沒有任何影響（圖D）

圖3 患者女性，16歲，10年前鎖骨骨折，在當?shù)蒯t(yī)院行切開復位內(nèi)固定術(shù)，具體不詳，術(shù)后內(nèi)固定物失效，取出內(nèi)固定，未予固定，現(xiàn)鎖骨骨折不愈合，畸形明顯（圖A），但外觀上并沒有明顯隆起表現(xiàn)，僅有手術(shù)切口造成的不美觀（圖B），最終肩關(guān)節(jié)功能也沒有受到任何影響，患者肩關(guān)節(jié)功能像，上舉正位（圖C），上舉側(cè)位（圖D）。肩關(guān)節(jié)最大內(nèi)旋（圖E），肩關(guān)節(jié)最大外旋（圖F）

三、并發(fā)癥

鎖骨中段骨折的手術(shù)治療除上述手術(shù)瘢痕、不愈合、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥外，還常伴有內(nèi)固定物刺激、鎖骨上神經(jīng)損傷、感染、再骨折等。Asadollahi等［30］報道的手術(shù)治療總體并發(fā)癥發(fā)生率是14.5%，不愈合率為6%，感染率為3.6%，因刺激癥狀導致的內(nèi)固定物取出率為23%。Li等［31］報道總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達86%：內(nèi)固定物突出或刺激59%，胸前壁麻木16%，切開裂開或感染5%，鋼板周圍骨折3%，內(nèi)固定物取出后骨折3%。由于不同地區(qū)的經(jīng)濟條件、技術(shù)水平有差異，文獻中關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率差別很大，但是較為一致的是：鎖骨中段骨折手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥是內(nèi)固定物相關(guān)癥狀，大部分伴有內(nèi)固定相關(guān)癥狀的患者會進行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

鎖骨中段骨折非手術(shù)治療則不會出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激、感染等并發(fā)癥，但也會有部分患者因不愈合等原因進行二次手術(shù)。Robinson等［19］報道的非手術(shù)治療患者的二次手術(shù)率是17.1%，而手術(shù)治療為27.4%。Woltz等［27］進行的Meta分析指出非手術(shù)治療和手術(shù)治療的二次手術(shù)率分別為16.6%和17.6%。由于鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療很少出現(xiàn)感染、內(nèi)固定物刺激、胸前壁刺激、再骨折等并發(fā)癥，且二次手術(shù)率較低，筆者認為非手術(shù)治療在這些方面具有巨大優(yōu)勢。

四、經(jīng)濟因素

一般情況下，鎖骨中段骨折非手術(shù)治療費用相對較低。Robinson等［19］報道切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療費用遠高于非手術(shù)治療。Walton等［32］使用決策樹分析法發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的期望花費比手術(shù)治療少11 650.56美元，只有當非手術(shù)治療的延遲手術(shù)率達到95%且手術(shù)治療患者的再手術(shù)率小于15%時，非手術(shù)治療才會失去經(jīng)濟學優(yōu)勢。Pearson等［33］進行的多中心隨機對照研究認為手術(shù)治療的成本效率主要取決于手術(shù)治療相對于非手術(shù)治療功能優(yōu)勢的持續(xù)時間，如果持續(xù)時間大于9.3年，手術(shù)治療的成本效率就是可以接受的，但實際上，由于缺乏長期隨訪，手術(shù)治療的功能優(yōu)勢很難定量分析。但是，學術(shù)界對于鎖骨中段骨折兩種治療方式花費的觀點也不是完全一致的。Althausen等［34］經(jīng)過對204例患者治療費用的分析、計算后，認為手術(shù)治療后的患者回歸工作更快，需要的止痛藥和物理治療更少，可以抵消掉其花費的手術(shù)費、麻醉費和住院費，進而平均可以節(jié)約5 091.33美元。我國也有關(guān)于兩種治療方式費用比較的研究。2012年李海［29］的臨床研究顯示鎖骨中段骨折手術(shù)治療的平均費用是10 669.07元，而非手術(shù)治療的費用遠低于手術(shù)治療，平均為647.32元。當然，差異因不同國家、不同地區(qū)的醫(yī)療體系、醫(yī)保政策不同而不同，但總的來說非手術(shù)治療的費用明顯低于手術(shù)治療。

總的來說，根據(jù)文獻和北京積水潭醫(yī)院的診療經(jīng)驗，建議對絕大多數(shù)鎖骨中段骨折行保守治療，避免過度醫(yī)療。手術(shù)治療可以獲得更好的上肢功能、較低的不愈合率和更好的外觀，這個觀點與臨床所見并不完全符合，目前尚沒有足夠證據(jù)支持在恢復上肢功能方面手術(shù)治療比非手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢；非手術(shù)治療不愈合率并不一定高于手術(shù)治療，且會導致過度醫(yī)療；畸形愈合是否影響上肢功能存在爭議；手術(shù)治療更影響美觀；非手術(shù)治療費用遠低于手術(shù)治療；非手術(shù)治療二次手術(shù)率低，較少發(fā)生感染、再骨折、胸前壁麻木等并發(fā)癥。

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