張海洋，王英麗，趙 琳，徐 梅

（北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京100730）

國務(wù)院辦公廳2017年7月25日印發(fā)的 《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中明確要求應(yīng)健全信息管理制度，包括強化醫(yī)院信息系統(tǒng)標準化和規(guī)范化建設(shè)、完善醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量安全等[1]。有效的術(shù)前訪視能夠緩解圍手術(shù)期患者緊張情緒、穩(wěn)定生命體征、促使其積極配合手術(shù)。由于我國手術(shù)室人力普遍不足，同時存在術(shù)前訪視內(nèi)容不完善、訪視形式單一、缺乏標準化訪視流程等諸多原因，造成患者訪視效果和質(zhì)量并不理想[2]。針對上述問題，目前各醫(yī)院在積極探索改進方式，但并未尋找到有效解決措施。2016年6月我科在傳統(tǒng)訪視制度基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，率先借助信息系統(tǒng)建立手術(shù)患者訪視系統(tǒng)，2016年8月完成測試并正式投入使用，在確保訪視質(zhì)量、提高訪視效率等方面取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)的設(shè)計

1.1 設(shè)計原則 本系統(tǒng)作為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的一部分，旨在確保手術(shù)患者訪視真實、準確、高效。因此，與其他系統(tǒng)功能的相互協(xié)調(diào)、整合，確保信息的準確和及時，簡單、便捷、經(jīng)濟的可操作性是設(shè)計過程中的基本原則。

1.2 設(shè)計依據(jù) 本系統(tǒng)以我院手術(shù)患者訪視流程為設(shè)計基礎(chǔ)，針對薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵節(jié)點，同時結(jié)合各醫(yī)院目前人工訪視過程中存在的普遍問題，包括：（1）人工訪視效率低，需要占用大量護理人員時間和精力；（2）存在因人為原因?qū)е掠涗涃Y料不準確、核查錯誤的可能；（3）存在漏訪、漏報手術(shù)患者的可能，尤其是高風險手術(shù)患者；（4）訪視記錄單不便于交接，且容易丟失；（5）訪視手段單一，內(nèi)容固定不易調(diào)整；（6）訪視信息以紙質(zhì)形式存在，不易進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢等。

1.3 運行環(huán)境 該軟件系統(tǒng)前臺程序在Windows操作系統(tǒng)下使用Html+Java開發(fā)，后臺使用SQL Server數(shù)據(jù)庫開發(fā)。常規(guī)硬件配置的計算機均可滿足該系統(tǒng)的使用要求，支持在WindowsXP/7/10等各版本操作系統(tǒng)下運行。通過移動護士工作站和移動掌上電腦上安裝的該軟件系統(tǒng)，使用者進行相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入、查詢，通過無線網(wǎng)絡(luò)，與服務(wù)器完成數(shù)據(jù)的傳輸、存儲。

1.4 模塊設(shè)置 該系統(tǒng)包括術(shù)前訪視模塊、術(shù)后訪視模塊、數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊、功能設(shè)置模塊。（1）術(shù)前訪視模塊：用于進行術(shù)前患者訪視。每日獲取第二日手術(shù)申請信息，結(jié)合電子病歷，自動生成術(shù)前訪視單，根據(jù)各病區(qū)分布情況，智能規(guī)劃訪視路線，記錄訪視結(jié)果，支持文字、圖片等多種錄入格式，設(shè)置對漏填、失訪等情況的提醒功能，保存后上傳至服務(wù)器。（2）術(shù)后訪視模塊：用于進行術(shù)后患者訪視。每日獲取前一日實施手術(shù)信息，自動生成術(shù)后訪視單，根據(jù)各病區(qū)分布情況，智能規(guī)劃訪視路線，記錄訪視結(jié)果，支持文字、圖片等多種錄入格式，設(shè)置對漏填、失訪等情況的提醒功能，保存后上傳至服務(wù)器。（3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊：用于訪視相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。可根據(jù)日期、手術(shù)科室等條件對訪視結(jié)果進行查詢、檢索，同時可根據(jù)設(shè)定好的條件，自動生成相關(guān)訪視數(shù)據(jù)報表。（4）功能設(shè)置模塊：用于對本系統(tǒng)功能進行個性化設(shè)置?？筛鶕?jù)實際工作需要重新定義各病區(qū)名稱、樓層位置等，可對是否開啟智能規(guī)劃訪視路線等功能進行設(shè)定。

2 手術(shù)患者訪視系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選擇2016年8月1—26日于我院外科樓手術(shù)室實行手術(shù)的患者，8月15日該系統(tǒng)正式上線投入使用，其中8月1—14日該系統(tǒng)實施前，采用傳統(tǒng)人工訪視流程，共納入1 179例患者，8月15—26日該系統(tǒng)實施后，采用信息化訪視流程，共納入 1 097 例患者。 納入標準：（1）住院患者；（2）實施擇期常規(guī)手術(shù)。

2.2 方法

2.2.1 應(yīng)用方法 （1）實施前的訪視方法。術(shù)前一日，護士根據(jù)手術(shù)申請單信息，確定需要進行訪視的患者，手工填寫《手術(shù)患者訪視記錄單》中患者基本信息，根據(jù)病區(qū)分布情況，規(guī)劃訪視路線，到達病房后查閱病歷，手工記錄病史、檢驗結(jié)果等各項信息，在床旁對患者進行訪視，手工記錄評估結(jié)果、宣教手術(shù)知識、解答相關(guān)疑問等，結(jié)束后將《手術(shù)患者訪視記錄單》放回至手術(shù)室內(nèi)指定存放區(qū)。危重、特殊手術(shù)患者，需在手術(shù)當日早交班時由訪視護士進行匯報說明。術(shù)后1 d，護士將回收的《手術(shù)患者訪視記錄單》按照病區(qū)進行整理、分類，根據(jù)各病區(qū)分布情況，規(guī)劃訪視路線，在床旁對患者進行術(shù)后回訪，手工記錄評估結(jié)果、收集反饋意見等。如遇到患者調(diào)換病區(qū)、病床等情況，需重新查找到患者再進行訪視。訪視結(jié)束后將《手術(shù)患者訪視記錄單》放回至手術(shù)室內(nèi)指定存放區(qū)，后由專人每日進行回收、保管。手術(shù)室每月對訪視數(shù)據(jù)進行人工統(tǒng)計、分析，為改進服務(wù)提供參考依據(jù)。（2）實施后的訪視方法。術(shù)前1 d，護士使用移動掌上電腦登錄手術(shù)患者訪視系統(tǒng)，查閱患者電子病歷信息，根據(jù)系統(tǒng)自動規(guī)劃好的訪視路線，到病房床旁對患者進行訪視，通過掃描患者腕帶，與手術(shù)申請信息核對無誤后進入訪視界面，記錄評估結(jié)果、宣教手術(shù)知識、解答相關(guān)疑問等，完成后將移動掌上電腦放回至手術(shù)室內(nèi)指定存放區(qū)。系統(tǒng)自動生成危重、特殊手術(shù)患者訪視列表，供交接使用。術(shù)后1 d，護士使用移動掌上電腦登錄手術(shù)患者訪視系統(tǒng)，根據(jù)自動規(guī)劃好的回訪路線，在病房床旁對患者進行訪視，記錄評估結(jié)果、收集反饋意見等，完成后將移動掌上電腦放回至手術(shù)室內(nèi)指定存放區(qū)。手術(shù)患者訪視系統(tǒng)每月自動生成訪視數(shù)據(jù)分析結(jié)果，為改進服務(wù)提供參考依據(jù)。

2.2.2 觀察指標與評價標準 （1）抄寫病歷時間：指填寫完成訪視單所需的平均時間。由訪視護士進行記錄，從查詢病歷開始計時，到填寫完成訪視單各項內(nèi)容（診斷、檢查檢驗結(jié)果等）為止，以分鐘為單位。（2）術(shù)前訪視時間：指對每個患者進行術(shù)前訪視所需的平均時間。由訪視護士進行記錄，從出發(fā)開始計時，到對該患者完成術(shù)前訪視為止，以分鐘為單位。（3）術(shù)后回訪時間：指對每個患者進行術(shù)后訪視所需的平均時間。由訪視護士進行記錄，從出發(fā)開始計時，到對該患者完成術(shù)后回訪為止，以分鐘為單位。（4）無效訪視：指因為患者未入院、已出院、更換床號、病區(qū)等原因，造成護士未訪視到該患者。（5）患者未入院失訪比率：指訪視當日，因未入院造成失訪的患者占全部訪視患者的比例。計算方法：當日未入院患者數(shù)/全部訪視患者數(shù)。由各訪視護士匯總相關(guān)數(shù)據(jù)至專職統(tǒng)計人員，計算得出。（6）患者已出院失訪比率：指訪視當日，因已出院造成失訪的患者占全部訪視患者的比例。計算方法：當日已出院患者數(shù)/全部訪視患者數(shù)。由各訪視護士匯總相關(guān)數(shù)據(jù)至專職統(tǒng)計人員，計算得出。（7）實際床號不符比率：指同一病房內(nèi)，手術(shù)患者因各種原因更換病床導(dǎo)致與提交手術(shù)申請時的床號不符，其數(shù)量占全部訪視患者的比例。計算方法：實際床號與手術(shù)申請信息中床號不一致數(shù)/全部訪視患者數(shù)。由各訪視護士匯總相關(guān)數(shù)據(jù)至專職統(tǒng)計人員，計算得出。（8）實際病區(qū)不符比率：指手術(shù)患者因各種原因更換病區(qū)導(dǎo)致與提交手術(shù)申請時的病區(qū)不符，其數(shù)量占全部訪視患者的比例。計算方法：實際病區(qū)與手術(shù)申請信息中病區(qū)不一致數(shù)/全部訪視患者數(shù)。由各訪視護士匯總相關(guān)數(shù)據(jù)至專職統(tǒng)計人員，計算得出。

2.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0進行分析，計量數(shù)據(jù)采用±S表示，計量數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施前后訪視占用時間的比較 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施后抄寫病歷、術(shù)前訪視、術(shù)后回訪所占用時間均較實施前縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施前后訪視占用時間的比較（±S，min）

表1 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施前后訪視占用時間的比較（±S，min）

時間 n 抄寫病歷時間 術(shù)前訪視時間 術(shù)后回訪時間實施前 1 1 7 9 5.2 3±2.4 7 9.4 3±2.9 7 6.6 8±2.3 6實施后 1 0 9 7 0 5.3 3±2.1 5 4.2 3±1.8 7 t 7.6 7 0 3 7.4 8 8 2 7.3 1 8 P 0.0 1 2 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

3.2 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施前后訪視患者的比較 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施前后患者未入院、已出院失訪比率，實際床號不符、實際病區(qū)不符比率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施前后訪視患者中無效訪視的比較（%）

4 討論

4.1 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施后有效提高了手術(shù)患者訪視效率 林鳴芳等[3]對國內(nèi)術(shù)前訪視的研究結(jié)果顯示，手術(shù)室護士由于特殊的專業(yè)角色以及熟悉手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)配合，成為實施術(shù)前訪視的合適人選。但在國內(nèi)護理人力資源普遍緊缺的前提下，日益增長的手術(shù)量、日趨強烈的患者知情意識，都給手術(shù)患者訪視工作提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。越來越多的手術(shù)室管理者意識到手術(shù)訪視的重要性，但由于護理人力資源限制，部分醫(yī)院只能訪視大型手術(shù)或者危重癥手術(shù)患者，因此無法全面了解所有手術(shù)患者的狀況和需求。據(jù)相關(guān)報道顯示，術(shù)前訪視落實率僅為69%，二級甲等醫(yī)院的訪視率甚至低至14.1%[4]。我院自90年代開展術(shù)前訪視工作，術(shù)前1 d由巡回護士對所有住院手術(shù)患者進行訪視，其工作在得到患者認可與好評的同時，也占用了科室有限的護理人力資源。傳統(tǒng)訪視模式需要人工查詢、抄寫手術(shù)患者相關(guān)資料，占用大量時間、精力。我科室應(yīng)用手術(shù)患者訪視系統(tǒng)后，護士可通過移動終端直接獲取既往疾病史、手術(shù)室、過敏史、檢查化驗等相關(guān)手術(shù)信息，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后訪視時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1），極大提高手術(shù)患者訪視效率。同時，該系統(tǒng)還具備智能規(guī)劃訪視路線功能，能自動將需要訪視的患者按照樓層、病區(qū)、床號進行重新排列，規(guī)劃出最優(yōu)訪視路線，避免訪視路線的頻繁折返，節(jié)省了護士體力支出。在訪視信息錄入方面，為方便護士進行填寫，盡可能采用勾選方式，有效提高錄入效率。

4.2 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施后杜絕了無效訪視情況的發(fā)生 隨著手術(shù)周轉(zhuǎn)效率的提高、平均住院日的縮短，因患者未入院、出院原因造成的無效訪視日趨普遍,如結(jié)果顯示,其比例分別達到了13.43%、17.76%（見表2）。同時，臨時更換床號、病區(qū)，也額外增加了訪視護士尋找患者的時間和體力支出。該系統(tǒng)與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)同步，患者相關(guān)信息實時更新，包括病區(qū)、床號、住院狀態(tài)等，有效杜絕了傳統(tǒng)訪視中因換床、換病區(qū)、出院等原因造成的失訪。

4.3 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)實施后能確保手術(shù)患者訪視信息真實、準確 傳統(tǒng)訪視需由護士手工完成大量手術(shù)資料抄寫工作，容易因筆跡不清、抄寫錯誤導(dǎo)致記錄資料不準確，為臨床工作帶來安全隱患。同時，護士通過詢問患者姓名確認訪視對象，遇到言語交流障礙、意識障礙的患者只能通過其他信息進行核實，存在人工核查錯誤的可能。在手術(shù)患者訪視系統(tǒng)中，所有原始數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，確保各項信息真實、準確。在傳統(tǒng)人工核對的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)設(shè)有身份核查功能：通過掃描患者腕帶條碼與訪視信息進行核對，正確后才可進入訪視登記界面，有效確保了訪視患者身份的真實、準確。此外，本系統(tǒng)的漏填提醒、交班助手等功能則有效杜絕了傳統(tǒng)訪視中的人為錄入錯誤。

4.4 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)確保訪視覆蓋全面、關(guān)注高風險手術(shù)患者 賴英桃等[5]研究顯示，低年資護士因工作經(jīng)驗不足，在訪視中存在無法判別、漏報高風險手術(shù)患者的情況，進而為后續(xù)手術(shù)治療埋下安全隱患。但在實際情況中，因臨床人力短缺無法保證全部由高年資護士進行手術(shù)患者訪視。因此，通過對既往高風險手術(shù)患者相關(guān)資料的統(tǒng)計、分析，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，確定好篩選條件（如年齡≥80歲、BMI≥35、RH陰性血型等），本訪視系統(tǒng)可自動根據(jù)以上條件獲取高風險手術(shù)患者，形成交班報表，避免此類人群的漏報、錯報。同時，針對外出檢查等原因造成失訪的患者，本系統(tǒng)會進行持續(xù)提醒，在人力配備允許情況下進行補訪，從而盡可能實現(xiàn)手術(shù)患者訪視的全面覆蓋。

4.5 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)能豐富訪視、宣教手段，拓展性強 與傳統(tǒng)訪視模式中單一的口頭宣教相比較，應(yīng)用手術(shù)患者訪視系統(tǒng)后，手術(shù)室護士可以通過配備的移動終端進行音視頻等形式的講解，用更加形象、生動的方式為患者宣講相關(guān)知識，如手術(shù)室環(huán)境、麻醉體位配合、肢體功能鍛煉等。樂霄等[6]研究證實，通過多媒體等方式提高患者對手術(shù)、麻醉、術(shù)后疼痛管理等相關(guān)知識的理解與接受程度，對于增強患者參與醫(yī)療、護理決策具有重要意義。同時，各手術(shù)?？瓶梢愿鶕?jù)需要附加各種電子評估表格，實現(xiàn)在線填寫、實時評價等功能，為制定更加準確、合理的護理服務(wù)措施提供科學(xué)依據(jù)。通過與技術(shù)人員的溝通，可實現(xiàn)對訪視系統(tǒng)界面、條目、內(nèi)容等各方面的修改，完成后即可同步上線使用，避免了傳統(tǒng)模式中因訪視單改版造成的大量紙張浪費。

4.6 信息化手術(shù)患者訪視系統(tǒng)數(shù)據(jù)查詢便捷、存儲安全，為改進服務(wù)提供科學(xué)依據(jù) 傳統(tǒng)訪視模式中，紙質(zhì)訪視單是護士間進行交接、查詢相關(guān)訪視結(jié)果的唯一媒介，在實際過程中存在字跡不清、抄寫錯誤甚至單據(jù)丟失等問題，為后續(xù)相關(guān)工作帶來諸多不便與安全隱患。借助于手術(shù)患者訪視系統(tǒng)，護士可隨時、隨地通過系統(tǒng)配套的移動終端查詢所有訪視結(jié)果，無需護士雙方的當面交接，極大提高了交接工作的便利性、安全性。所有訪視結(jié)果保存于醫(yī)院的服務(wù)器，通過配套的數(shù)據(jù)加密保護措施，有效確保信息安全、可靠，杜絕了發(fā)生訪視資料丟失的可能，支持隨時、隨地進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，根據(jù)回訪信息，采取及時、主動、有效的服務(wù)補救措施，高效解決手術(shù)室護理服務(wù)失誤[7]。

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見 [EB/OL].（2017-07-14）[2017-07-25].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/25/content_5213256.htm.

[2]張 穎,周 立.手術(shù)室護士實施術(shù)前訪視內(nèi)容標準的研究[J].中華護理雜志,2011,46（4）：361-363.

[3]林鳴芳.國內(nèi)術(shù)前訪視開展時間、形式、內(nèi)容和訪視者概覽[J].護理實踐與研究,2011,8（6）：101-103.

[4]錢玉秀,何金愛,侯利環(huán),等.手術(shù)室開展術(shù)前訪視現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中華護理雜志,2007,42（9）：854-855.

[5]賴英桃,何惠芬,彭玉紅,等.專職護士術(shù)前訪視新模式的實施[J].護理學(xué)報,2011,18（7A）：37-39.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2011.13.016.

[6]樂 霄,郭 月,趙體玉.國內(nèi)外術(shù)前訪視模式研究進展[J].護理學(xué)報,2015,22（13）：13-17.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.013.

[7]羅忠梅,曹陽慧,張湘云.術(shù)后訪視中實施手術(shù)室護理服務(wù)補救的效果評價[J].護理學(xué)報,2015,22（18）：14-17.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.014.