徐 悅，徐妍妍，沈小芳

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210008）

磁性醫(yī)院（magnet hospital）的概念[1]指在護士嚴重短缺的狀況下，仍然能像磁鐵一樣吸引專業(yè)護士的加入，降低護士離職率，擁有高素質(zhì)的護理人員隊伍，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的醫(yī)院。近些年，我國越來越多的醫(yī)院及管理者借鑒了美國磁性管理理念，開展磁性醫(yī)院的建設(shè)及磁性管理。我科自2015年起將磁性管理理念應(yīng)用到病區(qū)護理質(zhì)量管理中，通過合理排班、科學的績效考核、能級搭配、人員分層次使用等措施，構(gòu)建健康的護理環(huán)境，使護士積極參與到病區(qū)管理，充分發(fā)揮護士的自我效能，提高護理質(zhì)量，收到良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本院神經(jīng)內(nèi)科A區(qū)共有床位53張，其中監(jiān)護室12張，普通病房41張，主要收治的病種有腦卒中、周圍神經(jīng)病、癲疒間等，其中腦卒中患者占80%以上。將2015年2月—2016年12月病區(qū)護理管理采用基于磁性管理理念構(gòu)建的護理質(zhì)量管理方案設(shè)為觀察組，將2013年3月—2015年1月病區(qū)護理質(zhì)量管理采用目標管理方案設(shè)為對照組。對照組總床日數(shù)35 885 d，護士37名，其中主任護師1名，主管護師5名，護師15名，護士16名，年齡（29.20±6.18）歲；工作年限≥10年 5名，5～10年的 12名，小于5年的20名。觀察組總床日數(shù)33 519 d，護士37名，其中主任護師1名，主管護師6名，護師14名，護士 16名，年齡（30.60±5.33）歲；工作年限≥10年6名，5～10年的 11名，＜5年的 20名。排除標準：（1）中途辭職護士；（2）規(guī)培護士在本科輪轉(zhuǎn)時間＜3個月。本研究中無護士中途辭職，規(guī)培護士均在我科輪轉(zhuǎn)3個月以上，且患者及護士前后一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 方法

2.1 對照組 （1）管理模式：病區(qū)護理管理采用常規(guī)目標管理，通過確定護理管理目標來制定護理工作內(nèi)容；（2）管理路徑：實行自上而下的管理路徑，由病區(qū)領(lǐng)導者根據(jù)醫(yī)院及衛(wèi)生局等制定的規(guī)章制度進行病區(qū)管理；（3）人員分配：根據(jù)年資及工作能力進行病區(qū)護理工作分工，重點工作主要由年資較長的護士擔任，年資較輕的護士要在年資較長的護士指導下工作；（4）排班:實行周排班，排班根據(jù)護士年資進行崗位分配；（5）帶教：設(shè)置1名護士為科室?guī)Ы汤蠋?，主要負責實習護士、輪轉(zhuǎn)護士、新入職護士及進修護士的帶教工作；（6）考核標準：根據(jù)每位護士工作完成情況進行考核。

2.2 觀察組 根據(jù)磁性管理理念，顛覆傳統(tǒng)的由上而下的管理模式，實行自下而上的管理路徑，具體措施如下。

2.2.1 護理人員實施能級搭配，分層使用

2.2.1.1 排班遵循能級搭配，分層使用：（1）將病區(qū)床位分為 A1（12 張）、A2（6 張）、A3（14 張）、A4（9 張）4個組，不同層級的護士均為獨立管床；（2）責任護士分層使用：A1、A3組責任護士為高年資N2級及以上護士，A2、A4為低年資護士或N1級護士 （大部分在規(guī)培期內(nèi)）；（3）能級輻射：A3組護士為白班值班組長且能級輻射A4組護士，負責指導及督查A4組護士工作，A1組護士為連班（中午）值班組長且能級輻射A2組護士，負責指導及督查A2組護士工作。

2.2.1.2 病區(qū)管理根據(jù)能級分工，分層使用：成立病區(qū)護理質(zhì)控小組，質(zhì)控小組的成員因要分擔病區(qū)護理質(zhì)量管理工作，對責任心、臨床經(jīng)驗、?？评碚摷凹寄芤筝^高，因此質(zhì)控納入小組的成員均為在本病區(qū)工作5年以上的N2級護士，每位質(zhì)控成員賦予?？乒ぷ髦攸c和病區(qū)質(zhì)控重點。

2.2.2 激活病區(qū)質(zhì)控小組 采用磁性管理模式激活護理質(zhì)量控制小組,鼓勵護士參與病區(qū)護理質(zhì)量管理。

2.2.2.1 重點工作檢查表的設(shè)計與應(yīng)用 本病區(qū)根據(jù)重點工作的不同設(shè)計質(zhì)控檢查表，質(zhì)控成員每月至少進行2次檢查，將檢查的結(jié)果（檢查出的問題、責任護士及整改措施）記錄于表格，打印并貼在護士站整改專欄；每位護士上班要求檢查整改專欄，并將與自己有關(guān)的問題按要求進行整改，整改后簽名，質(zhì)控成員檢查確認護士整改正確后在檢查單“落實人”處簽名，將這次檢查出現(xiàn)的問題列入下次檢查重點,檢查整改措施是否有效。

2.2.2.2 每日重點工作反饋，周一、周五及月末質(zhì)量控制討論 （1）每日晨間反饋質(zhì)控成員、組長及護士長檢查發(fā)現(xiàn)的問題及當日重點工作，分析發(fā)生問題原因，及時整改；（2）每周一進行小質(zhì)量控制討論，由質(zhì)控成員、值班組長重點反饋周五晚、周六、周日發(fā)現(xiàn)的問題及出現(xiàn)的特殊情況，及處理后的效果。床邊查房重點為危重患者及周五晚、周六、周日新入院患者護理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時討論并整改；（3）每周五進行小范圍質(zhì)量控制討論，小結(jié)本周病房情況，反饋質(zhì)控成員、組長、護士長及院或護理部督查發(fā)現(xiàn)的問題，并檢查整改措施落實情況，若問題仍未解決，再次進行質(zhì)控成員討論，提出整改措施，PDCA循環(huán)；這樣每日24 h無縫隙的持續(xù)的質(zhì)量管理，護士長雖每日在班8 h，也能對每日尤其是晚夜班、節(jié)假日的病區(qū)情況及時掌控。（4）每月末進行大范圍質(zhì)量控制討論，全體質(zhì)控成員均參加，護士長主持，討論1個月出現(xiàn)的問題，以及整改措施落實情況，反饋問題有無有效解決，若問題解決不佳，再次進行質(zhì)量控制討論，分析原因，提出整改措施，不斷持續(xù)改進，確保高水平的護理質(zhì)量；（5）建立科室微信群：將每次發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及整改措施發(fā)送至群內(nèi)，務(wù)必保證每位護理人員知曉，并在臨床認真落實整改措施。

2.2.3 績效考核 改良績效考核[2]方案，將護理患者人數(shù)及患者危重度、難度、風險度、晚夜班數(shù)、節(jié)假日、值班天數(shù)、護士專業(yè)技能（值班組長、崗位能級）、重點工作擔任、患者滿意度、帶教科研能力等納入考核指標，根據(jù)考核結(jié)果進行績效分配。

2.3 觀察指標與評價方法 統(tǒng)計2015年2月—2016年12月實施基于磁性理念質(zhì)量管理模式科室不良事件發(fā)生率，護士的工作滿意度，護士自我效能水平，患者的滿意度，并與實施前的2013年3月—2015年1月的臨床資料比較。

2.3.1 不良事件 包括跌倒、非計劃拔管、差錯、壓瘡、失禁相關(guān)性皮炎、導管相關(guān)性尿路感染，科室不良事件發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生不良事件次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者床日數(shù)×1000‰[3]。

2.3.2 護士的工作滿意度量表 采用卡勞斯克/米勒滿意度量表 （The McClosekey/Mueller Satisfaction Scale,MMSS），該量表最初由美國護理專家McClosekey于1974年創(chuàng)建,并于1987年由McClosekey和Mueller進行重新修訂，是用于測評護士工作滿意度的專業(yè)量表，量表包括31項，采用Likert 5級評分法評分，非常滿意（5分）到非常不滿意（1分），滿分最高分155分，最低分31分，量表的整體Cronbach α系數(shù)為 0.89,各維度 Cronbach α 系數(shù)從 0.60～0.84[4]。

2.3.3 護士自我效能水平 采用一般自我效能感量表，該量表由Schwarzer等編制，目前已被翻譯成至少25種語言，在國際上廣泛使用[5]。王才康等[6]將其翻譯并修訂，并做信度和效度研究，中文版的一般自我效能感量表具有良好的信度，其內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，并具有很好的結(jié)構(gòu)效度。一般自我效能感量表共有10個條目，采用Likert 4級評分，完全不正確～完全正確計1～4分?？偡址秶?0～40分，得分越高，自我效能水平越高。

2.3.4 患者的滿意度 患者的滿意度采用我院護理部自行制定的“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”[7]在患者出院時調(diào)查其對護理工作的滿意度。該調(diào)查表共有10個條目，采用Likert 5級評分，非常滿意（5分）到非常不滿意（1分），滿分最高分50分，最低分10分，最終換算成百分制進行計算。該量表經(jīng)多位護理專家進行審核，具有良好的信效度，目前已在我院應(yīng)用多年。

2.3.5 收集資料方法 本研究資料均由同一名具有科研經(jīng)歷的護士收集。所有問卷資料均當場收回后由調(diào)查員逐條檢查、核對，有漏填者請相關(guān)人員重新填寫；有疑問的問題經(jīng)核實后重新評估，以確保資料的真實性。本研究干預(yù)前后共發(fā)放MMSS、一般自我效能量表各37份，回收37份，回收率100%，其中有效問卷37份，有效率100%；對照組發(fā)放患者對護理工作滿意度調(diào)查表3 000份，回收3 000份，回收率100%，其中有效問卷2 975份，有效率99.17%；觀察組發(fā)放患者對護理工作滿意度調(diào)查表3 000份，回收3 000份，回收率100%，其中有效問卷2 966份，有效率98.87%。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用發(fā)生率描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組不良事件發(fā)生率及患者滿意度比較 觀察組在院患者總床日數(shù)35 885 d，發(fā)生不良事件15例，不良事件發(fā)生率為0.418%，對照組在院患者總床日數(shù)33 519 d，發(fā)生不良事件6例，不良事件發(fā)生率為0.179%，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與基數(shù)較大有關(guān)；觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1、表 2。

表1 2組患者不良事件發(fā)生例次

表2 2組患者不良事件發(fā)生率、患者滿意度比較

3.2 2組護士工作滿意度及護士自我效能水平比較

觀察組護士工作滿意度及自我效能水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組護士工作滿意度及護士自我效能水平比較（±S，分）

表3 2組護士工作滿意度及護士自我效能水平比較（±S，分）

組別 n 護士工作滿意度總分 護士自我效能水平對照組 3 7 7 7.8 1±1 0.3 1 2 3.0 5±5.9 8觀察組 3 7 1 0 9.0 0±1 7.1 2 2 9.8 9±7.1 3 t 9.4 9 3 4.4 7 1 P＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

4 討論

4.1 實施磁性管理能夠充分發(fā)揮護士自我效能基于磁性理念實施的改良績效考核，是根據(jù)科室特點制定更加適合科室的績效考核法，使每位護士都能勞有所得，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，充分調(diào)動護士工作積極性，避免了傳統(tǒng)績效分配不均的現(xiàn)象，營造公平競爭的良好氛圍。充分發(fā)揮績效考核的導向、協(xié)調(diào)、激勵等功能，使高年資護士自覺自愿的發(fā)揮能級作用，主動輻射低年資護士工作及參與病區(qū)質(zhì)量管理。新護士及規(guī)培護士由于臨床經(jīng)驗缺乏、技能不熟練及環(huán)境人員不熟悉等原因，往往不知道該如何做好護理工作，工作壓力較大，高年資護士的能級輻射作用及階梯式管床[8]，在確保了危重患者的安全、降低不良事件發(fā)生率的同時也降低了低年資護士工作壓力，提高了臨床實踐能力，增強了其職業(yè)認同感，提高護士的自我效能，提高護理工作滿意度，穩(wěn)定護理隊伍。

4.2 實施磁性管理能夠提高病區(qū)護理質(zhì)量 基于磁性理念下的由下而上的管理模式顛覆了傳統(tǒng)的由上而下的管理模式。磁性理念下激活的質(zhì)控小組，結(jié)合護士長質(zhì)控及護士自我質(zhì)控構(gòu)建了科室三級質(zhì)控，保證每日24 h無縫隙的持續(xù)的質(zhì)量管理，護士長除每日在班的8 h質(zhì)控，通過質(zhì)控小組的反饋及檢查也能對每日尤其是晚夜班、節(jié)假日的病區(qū)情況都能掌控。避免了護士長不在崗而導致的病區(qū)管理不到位。護理工作具有一定時效性，通過質(zhì)控組的及時反饋及微信群的通知，能夠做到問題及時發(fā)現(xiàn)、及時解決、及時告知到每位護士，從而保證改進措施的有效執(zhí)行，避免同類問題的出現(xiàn)，實現(xiàn)病區(qū)護理質(zhì)量管理的持續(xù)改進。

4.3 實施磁性管理能夠創(chuàng)建健康的護理環(huán)境 基于磁性理念下的病區(qū)人文建設(shè)，在護士長及帶教老師的關(guān)心及指導下，規(guī)培及新入職護士能夠更快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境。通過濃厚的學習氛圍及提供的多途徑的學習方式，使規(guī)培及新入職護士快速掌握?？浦R與技能，增強其職業(yè)歸屬感認同感，從而調(diào)動了工作積極性，提高護理質(zhì)量。通過磁性管理模式建立質(zhì)量管理持續(xù)改進的長效機制，增加護士職業(yè)獲益感，提高護士工作滿意度，如此，每個護士都能用心工作，提高了護理質(zhì)量，確保了護理安全，患者滿意度提高。

[致謝]本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)審核為邱樹衛(wèi)，特此致謝！

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